2016年ARDS患者机械通气指南(试行)

急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南（试行）概述《中华医学杂志》2016年第6期出版;GRADE方法，12个临床推荐意见；问题背景、证据概要和临床实施三个部分;40余位呼吸与危重症医学专家解读问题1：容量控制通气（VCV）模式与压力控制通气（PCV）模式如何选择？推荐意见：临床医务人员可以根据个人经验选择PCV或VCV模式（UG，中级证据质量）。临床实施：但目前越来越多的临床医师倾向于选择PCV，主要有以下几点原因：持续限制肺泡压低于设置的气道压力水平吸气流量是可变的递减波解读问题2：肌松药是否可以常规应用于机械通气的成人ARDS患者？推荐意见：我们建议对早期中重度ARDS患者（PaO2/FiO2150mmHg）进行机械通气时可短时间使用肌松药（弱推荐，中级证据质量）。临床实施：留适度的自主呼吸能显著改善轻中度ARDS患者的生理学指标ARDS病情较重（PaO2/FiO2150mmHg），避免患者自主吸气努力程度过大导致跨肺泡压的显著增加和肺组织的过度牵张，应考虑短时间（48h）应用肌松药恰当的肌松药应用能增加胸壁顺应性，促进人机同步，减少机体氧耗和呼吸功，甚至可能会降低VALI的发生解读问题3：成人ARDS患者机械通气时是否应该实施肺保护性通气策略（限制潮气量和平台压）？推荐意见：我们推荐ARDS患者机械通气时应采用肺保护性通气策略（限制VT≤7ml/kg和平台压≤30cmH2O）（强推荐，中级证据质量）。临床实施：若平台压＞30cmH2O，应逐渐以1ml/kg的梯度降低VT至最低水平4ml/kg。降低VT后应逐渐增加呼吸频率以维持患者分钟通气量，呼吸频率最大可调节至35次/min，同时应注意气体陷闭的发生对于非常严重的CO2潴留患者（经积极处理后pH仍低于7.2），有条件单位此时可考虑联合应用ECLA技术，如ECMO、体外CO2清除技术避免吸气末跨肺泡压＞20～25cmH2O和维持呼气末跨肺泡压＞0cmH2O解读问题4：高水平PEEP和低水平PEEP如何选择？推荐意见：我们建议对于中重度ARDS患者早期可采用较高PEEP（12cmH2O）治疗（弱推荐，中级证据质量）。临床实施：若ARDS患者出现了下列情况之一，即可认为肺可复张性高：①PaO2/FiO2在PEEP=5cmH2O时＜150mmHg②PEEP由5cmH2O增加至15cmH2O20min后，患者出现两种或以上的下述情况：PaO2增加、呼吸系统顺应性增加和死腔量降低临床实施：临床实施：解读问题5:FiO2如何设置？推荐意见：调节FiO2水平维持ARDS患者SpO288%～95%和PaO255～80mmHg（UG，极低级证据质量）。解读问题6：成人ARDS患者机械通气时是否应该常规实施RM？推荐意见：我们建议对中重度ARDS患者实施RM（弱推荐，低级证据质量）临床实施：临床中常见的RM方法如表7所示。到目前为止，未有研究证实何种RM优于其他方式，而且RM时最佳的气道压力、实施时间和频率仍不清楚。无论实施何种RM，应注意以下几点问题：①中重度ARDS患者（PaO2/FiO2200）②RM后设置高水平PEEP③预测RM实施可能有效的因素④对血流动力学不稳定和有气压伤高危风险应慎重临床实施：解读问题7：与仰卧位通气相比，俯卧位通气是否可以常规应用于重症成人ARDS患者？推荐意见：我们建议重度ARDS患者（PaO2/FiO2100）临床实施：俯卧位复张肺泡具有时间依赖性。最近1项Meta分析还证实俯卧位通气时间与病死率呈一定的负相关，因此，应尽量延长俯卧位通气时间解读问题8：与传统氧疗方式相比，NPPV治疗成人ARDS患者是否有效和安全？推荐意见：我们建议对于无禁忌证的轻度ARDS患者，可应用NPPV治疗（弱推荐，低级证据质量）。临床实施：由于ARDS的病因和疾病严重程度各异，NPPV失败率在50%左右，而一旦失败，患者病死率高达60%～70%。因此，早期识别NPPV治疗ARDS患者失败的高危因素可以显著提高NPPV治疗ARDS的安全性。临床实施：解读问题9：体外膜氧合（ECMO）是否可以应用于重症成人ARDS患者？推荐意见：我们建议给予重度ARDS患者机械通气联合ECMO治疗（弱推荐，中级证据质量）；建议给予新型甲型H1N1流感所致的重度ARDS患者机械通气联合ECMO治疗（弱推荐，极低级证据质量）。临床实施：当重症ARDS患者满足下述条件时可考虑实施ECMO采用肺保护性通气并且联合肺复张、俯卧位通气和HFOV等处理，在纯氧条件下，PaO2/FiO2100mmhg，或肺泡-动脉氧分压差600mmHg通气频率35次/min时，pH7.2且平台压30cmH2O年龄75岁，机械通气时间7-10天，无抗凝禁忌解读问题10：体外CO2清除技术是否可以应用于重症成人ARDS患者？推荐意见：重症ARDS患者目前不宜常规应用体外CO2清除技术（UG，中级证据质量）。解读问题11：HFOV是否可以应用于重症成人ARDS患者？推荐意见：我们建议ARDS患者机械通气时不应常规采用HFOV（弱推荐，中级证据质量）。临床实施：多数研究均显示HFOV能显著降低难治性低氧血症的发生，因此，对于有丰富经验的单位，HFOV仍可以作为ARDS患者出现难治性低氧血症的补救措施。在临床实施中，为改善HFOV治疗效果和降低其相关并发症的发生应注意以下几点：①患者选择②参数设置：HFOV应避免较高的平均气道压（尽量30cmH2O），同时尽量增加振荡频率（7Hz）③尝试联合应用其他通气策略（如俯卧位和RM等）④注意严密监测HFOV相关并发症的发生解读问题12：吸入NO治疗是否可以应用于重症成人ARDS患者？推荐意见：我们建议ARDS患者不应常规应用吸入NO治疗（弱推荐，中级证据质量）。临床实施：吸入NO治疗未能改善ARDS患者病死率，并且增加患者肾损伤发生风险，医疗费用较高，因此，吸入NO治疗不能常规用于ARDS患者。但在临床实践中，吸入NO能显著改善患者氧合，对于临床应用吸入NO经验丰富的单位可将其作为重症ARDS患者难治性低氧血症的补救措施。