第三章推拿临床常用检查方法

第三章推拿临床常用检查方法推拿疗法在临床中可广泛应用于骨伤、内、外、妇、儿等各科疾病，然而正确的诊断是运用推拿手法进行治疗的前提。因此临床进行诊察时必须遵循中医诊疗整体概念结合现代医学基本知识，运用六诊(望、闻、问、切、动、量)方法，全面查体，分清主次，判断病情。必须强调的是，临床物理检查只是一种诊断方法，必须结合病史、X线(包括CT、MRI)检查、实验室辅助检查等所获得的各项资料，加以综合分析，才能全面了解患者的全身情况和局部症状、体征，得出正确的诊断，为推拿治疗打下基础。第一节头颈部检查一、头面部检查(一)望诊头面部望诊主要观察神色和头面部的形态变化。头为诸阳之会，精明之府，中藏脑髓，与脏腑气血关系密切。因此通过头面部望诊可了解机体内部的变化。1.望神色:神是人体生命活动的总称，亦是对人体精神意识、思维活动以及气血、脏腑功能外在表现的高度概括。《素问·移精变气论》指出:得神者昌，失神者亡。说明察神可判断正气的盛衰在疾病过程中的转化情况。面部的色泽，是脏腑气血的外荣。色与泽两方面的异常变化，是人体不同病理反映的表现。不同的色反映着机体精气盛衰，所以察颜面肤色的润泽与否，对辨别疾病的性质和推断病情的轻重有较重要的意义。一般而言，神志清楚，反应灵敏，双目灵活，明亮有神，鉴识精明，气色鲜明，面色清润者，说明正气未伤，病变轻浅，脏腑功能未衰，即使病情较重，预后亦多良好；反之精神萎靡，反应迟钝，目光晦暗，瞠仁呆滞，面包晦暗枯槁者，为正气已伤，说明病变深重，预后欠佳。若出现神志昏迷、神昏诲语、面色苍白、目黯睛迷、睡孔散大或缩小、四肢厥冷、汗出如油、形赢色败者，则为危候，提示预后不佳。如久病、重病、精气极度衰弱的患者，突然出现精神转佳等虚假现象，称为假神，通常比喻为回光返照，应予以特别注意。临床上如见面色恍白、虚浮，多属阳气虚，可见于大失血后及哮喘等症。面色谈白无华，形容消瘦，多属血虚。急性病中突然面色苍白，多属阳气暴脱，可见于各种原因引起的休克。面、目、身俱黄，称为黄症。色鲜明者为阳黄，多属湿热；色晦暗者为阴黄，多属寒湿。面赤多见于热证。面色青灰、口唇青紫，多为气滞血瘀。小儿蛔虫病，面上可出现灰白色圆形的虫斑。小儿惊风或癫痫发作时，面色多为青而晦暗。风寒头痛和受寒腹痛，疼痛剧烈时，面色苍白而带青。午后两额潮红，多属阴虚阳亢的虚热证。目眶周围见黑色，多见于肾虚水泛的水饮病，或寒湿下注的带下症。如为创伤患者，通过观察患者面部表情，可初步推知伤情之轻重:轻伤神志清楚，言语如常;重伤则面色苍白，表情淡漠或神志昏迷。2.望形态:机体外形的强弱，与五脏功能的盛衰是统一的。一般来说，内盛则外强，内衰则外弱。额骨及颜骨双侧凸出，顶部扁平，呈方形(图3-1)，多见于佝偻病患儿，头发稀疏不华。一侧不能闭眼，额部皱纹消失，做露齿动作时，口角斜向健侧J鼻唇沟消失，多为面神经麻痹；中枢性的面瘫主要表现为颜面下半部瘫痪，口角歪向病侧(图3-2)。头部不自主地震颤，可见于震颤麻痹患者或老年人。下颌关节强直，如发生于单侧，则颏部偏斜于患侧，面部不对称，患侧丰满，健侧扁平；如病发生于双侧，自幼得病者，则整个下颌骨发育不良，须部后缩，形成鸟面畸形(图3-3)；成年得病者，则畸形不显著，但张口困难。外伤患者应检查鼻骨有无歪斜或塌陷，鼻部血肿及瘀癍，呼吸道是否有堵塞现象(鼻骨骨折时，局部压痛明显，可触到下陷鼻骨)。两眼有无充血，眶周有无瘀斑及肿胀，视物是否清楚，瞳孔有无散大、缩小或变形，两侧是否对称，对光反射是否存在。若耳漏、鼻漏或咽喉血肿常提示有颅底骨骨折发生。下颌关节脱位的病人，口呈半开状(图3-4)，咬合困难。(二)触诊触诊属切诊的范畴，即检查者用手触摸病人体表的一定部位，分辨其寒、温、润、燥、肿、胀、疼痛，并观察病人对按压的反应。1.婴儿囱门检查:两手掌分别放在左右颞部，拇指按在额部，用中指和食指检查囱门。正常前囱门可触及与脉搏一致的跳动，囱门与颅骨平齐，稍有紧张感。如前囱隆起，除在小儿哭叫时，多见于高热、颅内出血等颅内压增高的疾病。前囱门应在出生后12～18个月闭合，如迟闭，见于佝偻病等。如前囱凹陷，多见于吐泻后大伤津液的患儿。2.张口度测定:张口时，上下颌牙齿之间的距离，相当于自己2～4指三指并拢时末节的宽度，如下颁关节强直，则宽度减小或牙关紧闭。3.外伤患者检查:对头部外伤患者，如外观无明显改变，要认真细致地触诊，重点要摸清颅骨有无塌陷，特别要注意有皮下血肿者深层是否有骨折存在，有无头皮开放创口，或头皮撕脱伤，有无头皮出血或皮下血肿，其颅骨有无凹陷畸形等。下颌关节脱位时，关节窝空虚，其前方可触到隆起的髁状突(图3-5)。二、颈部检查(一)望诊患者一般宜取坐位，对病情严重不能支撑头部的特殊患者，可卧位检查。由于颈椎疾病多数涉及上肢感觉和运动，所以检查时需要脱去上衣，露出颈部和两侧肩部及上肢，患者两肩放平，两臂下垂，双目前视。1.颈部皮肤、软组织皮肤有无瘢痕、窦道、寒性脓肿(寒性脓肿多为颈椎结核)。高位者应注意观察咽后壁有无脓肿，低位病变则服肿多在颈部出现。颈部两侧软组织有无局限性肿胀或隆起。2.颈椎的生理前凸是否正常，有无平直或局限性后凸、侧弯、扭转等畸形，如颈椎结核、骨折的患者常出现角状后凸畸形。颈部肌肉有无痉孪或短缩。3.颈部有无畸形，颜面是否对称，斜颈（小儿先天性肌斜颈）患者一侧倾斜，颜面多不对称，一侧胸锁乳突肌明显隆起（图3-6）；头轻度前倾位，姿势牵强，多为落枕、颈椎病；颈椎关节紊乱或脱位的患者，下颌偏向一侧，头部不能转动，感觉沉重，需用手扶持头部，加以保护；强直性脊柱炎颈椎强直的患者，垂头驼背，头部旋转不灵，视侧方之物困难，必全身随之转动；颈椎结核椎体破坏较重的患者，头部不能自由转动。(二)触诊1.触诊方法:进行颈部切诊时，嘱患者颈部略前屈约30°左右，检查者用左手扶住前额固定头部，自枕骨粗隆开始向下逐个棘突依次进行触摸，其中第二、六、七颈椎棘突较大，易触摸到。触摸棘突、棘突间隙及两侧肌肉。2.主要检查内容：注意检查棘突是否偏歪，压痛是在棘突的中央区还是在两侧，并由轻而重地测定压痛点是位于浅层还是深部，一般浅层压痛多系棘间韧带、棘上韧带或皮下筋膜之疾患。若压痛点在颈椎的横突部位，则表示关节突关节可能有炎症或损伤，如关节突关节紊乱。若在下颈椎棘突旁以及肩胛骨内上角处有压痛，多为颈椎病。在棘间韧带或项肌有压痛，可能为扭伤或“落枕”（图3-7）。若在锁骨上方，颈外侧三角区有压痛，则说明可能有颈肌筋膜炎。落枕、颈椎病患者，常可在颈项部触摸到肌肉强硬痉孪。对于颈椎后凸畸形的病例，触摸时不宜用力过重，如怀疑为颈椎结核时，应检查咽后壁，以观察有无咽后壁脓肿形成。颈椎棘突连线上若触摸到硬结或条索状物，可能为项韧带钙化。(三)动诊颈部运动检查时，嘱患者坐位，头正直，固定双肩，使躯干不参与颈椎的运动，然后再做各方向活动（图3-8）。1.屈伸运动:嘱患者头尽量前倾，正常时下颌可以触到胸部，大约为35°～45°；检查后伸时，嘱患者头尽量后仰，正常时恰好可以看到头顶上的天花板，约为35°～45°。2.旋转运动:嘱患者向一侧转动头部，正常时下颌几乎可以触及同侧肩部，大约60°～80°。然后再转向对侧，双侧对比。3.侧弯运动:嘱患者将耳朵向肩部靠近，正常时头部可倾斜45°。【注意事项】检查时重点观察运动是否自如，有无运动障碍，要排除代偿动作。对颈椎骨折脱位者，不要作运动检查，防止造成脊髓损伤。（四）特殊检查1.挤压试验:患者坐位，检查者双手交迭置于患者头顶，并控制颈推在不同的角度下(如使头部后伸并向患侧倾斜)进行按压。如出现颈部疼痛或上肢放射痛，即为阳性反应。挤压试验的机理在于使椎间孔缩小，加重对颈神经根的刺激，故出现疼痛或放射痛(图3-9)。2.分离试验:患者正坐位，检查者两手分别托住患者下颌和枕部，向上牵拉。如患者能感到颈部和上肢疼痛减轻，即为阳性。分离试验的机理是拉开并扩大狭窄的椎间孔，舒展小关节囊，减轻对神经根的挤压和剌激，使疼痛减轻。3.臂丛神经牵拉试验:患者坐位，头微屈，检查者立于患侧，一手置患侧头部，另一手握患腕做反向牵引，此时牵拉臂丛神经，若患股出现窜痛麻木，则为阳性，提示臂丛神经受压，临床多见于神经根型颈椎病(图3-10)。4.超外展试验:患者站立或坐位，将患肢被动地从侧方外展高举过肩过头，若桡动脉脉搏减弱或消失，即为阳性。用于检查锁骨下动脉是否被喙突及胸小肌压迫(图3-11)，如有压迫，即为超外展综合征。5.深呼吸试验:患者端坐，两手置于膝部，先比较两侧桡动脉搏动力量，然后让患者尽力后伸颈部做深吸气，并将头转向患侧，同时下压肩部，再比较两侧脉搏或血压，往往患侧脉搏减弱或消失、疼痛加重。相反，抬高肩部，头面转向前方，则脉搏恢复，疼痛缓解。主要用于检查有无颈肋和前斜角肌综合征。第二节胸腹部检查一、胸部检查(一)望诊1.皮肤及软组织:胸部望诊须广泛显露胸廓，注意胸部皮肤有无红肿、包块及皮下青筋暴露。如乳腺炎患者，其乳房红肿变硬，有明显压痛，且多伴有发热。2.胸廓形态:应注意胸廓的形态。桶状胸多见于肺气肿及支气管哮喘患者，整个胸廓表现为高度扩大，尤其是前后径扩大，外形象桶状(图3-12-(1))。鸡胸见于佝偻病，表现为胸骨(尤其是下部)显著前突，胸廓的前后径扩大，横径缩小(图3-12-(2))。胸廓形态变化尚可由脊柱畸形引起，如脊柱结核等疾患造成的脊柱后凸，可使胸部变短，肋骨互相接近或重叠，胸廓牵向脊柱(图3-12-(3))；如发育畸形、脊柱的某些疾患或脊柱旁一侧肌肉麻痹，使脊柱侧凸，脊柱突起的一侧胸廓膨隆，肋间隙加宽，而另一侧胸廓变平，肋骨互相接近或重叠，两肩不等高。在肋软骨部，如有局限性高凸，皮色不变，质硬无移动，多是肋软骨炎；如发生在胸壁浅层，质软有波动，则为胸壁结核或局限性脓肿。3.外伤患者检查:应注意观察胸式呼吸是否存在，胸部创伤的患者为减轻疼痛，多采用腹式呼吸。此外，多发性双侧肋骨骨折患者，胸部可明显塌陷，形成梿枷胸而出现反常呼吸。（二）触诊1.压痛点:一般而言，内脏病变按照该脏器的解剖位置，在相应的体表上有疼痛反应及压痛。检查时可令患者指出疼痛的大致部位，以便有的放矢。2.外伤患者检查:胸壁有皮下气肿时，用手按压可有握雪感或捻发音，多由于胸部外伤后，致肺或气管破裂，气体逸至皮下所致。检查肋骨骨折时，检查者用食指和中指分别置于胁骨两侧，顺着肋骨的走行方向，从后向前下方滑移并仔细触摸，骨折如有移位，能触及骨折断端和压痛，骨折移位不明显时，则可能仅有压痛。(三)特殊检查胸廓挤压试验(图3-13):用于诊断肋骨骨折和胸肋关节脱位。检查分两步:先进行前后挤压，检查者一手扶住后背部，另一手从前面推压胸骨部，使之产生前后挤压力，如有肋骨骨折时，则骨折处有明显疼痛感或出现骨擦音；再行侧方挤压，用两手分别放置胸廓两侧，向中间用力挤压，如有骨折或胸肋关节脱位，则在损伤处出现疼痛反应。二、腹部检查（一）望诊1.腹部疾病:站立时如见上腹部凹陷，而脐部及下腹部隆起，多为胃下垂患者。正常腹部不能看到蠕动波，仅极度消瘦者因腹壁较薄而可能看到。幽门梗阻或肠梗阻时，则出现明显的胃或肠蠕动波，且常伴有胃型或肠型。腹部青筋暴露(静脉曲张)，伴有腹水、脾肿大者，多为肝病所致的门脉高压症；小儿骨瘦如柴，腹大如鼓，并见青筋暴露，多为疳积。2.外伤患者检查:对有外伤史的患者，应重点观察腹部有无膨隆，有无局限性包块，腹式呼吸是否存在，局部有无痕血。此外还要区分损伤在上腹部还是下腹部，骨盆骨折时常出现下腹部血肿和瘀斑。(二)触诊1.压痛点:阑尾炎压痛点，即麦克伯尼(McBurney)氏点在右髂前上棘与脐连线的中、外1/3交界处，阑尾炎发作时，阑尾穴(足三里直下2寸)常有压痛或痠胀感，以右侧较明显。胆囊炎压痛点(胆囊点)，在右季肋缘与腹直肌右缘的交角处。检查时用四指或拇指压住胆囊点，嘱患者深吸气，当胆囊下移时，碰到手指感到刷痛而突然屏气，即为胆囊压痛试验阳性。胆道蛔虫患者压痛点，在剑突下二指，再向右开二指处有明显压痛，此即胆总管压痛点。胃溃疡压痛区在上腹部正中或偏左，范围较广；十二指肠溃疡