第三节大环内酯类及其他类抗生素

第三节大环内酯类及其他类抗生素一、大环内酯类红霉素(erythromycin)麦迪霉素吉他霉素(kitasamycin)交沙霉素乙酰螺旋霉素(acetylspiramycin)阿奇霉素(azithromycin)罗红霉素(roxithromycin)克拉霉素(clarithromycin)乙酰麦迪霉素大环内酯类抗生素是以12～18元环骨架的大环内酯为母体，通过羟基，以苷键和1～3个分子的糖或二甲氨基糖相联结的一类结构相似的抗生物质。红霉素erythromycin【药动学】1.可口服，易被胃酸破坏，口服肠溶衣片或酯类化合物2.易扩散至细胞内液，组织中浓度高。3.痰、皮下、胆汁中药物浓度均大于血药浓度。4.除脑及脑脊液外，所有部位均可达抗菌浓度5.主要经肝代谢，胆汁排泄。【抗菌作用】1.抗菌谱较广（与青霉素比），属窄谱抗生素：2.G+菌、G-球菌≈青G；G-杆菌（流感、百日咳）；3.机制：与核蛋白体50S亚基结合，抑制蛋白质合成。（快速抑菌剂）4.耐药性：易产生，但停用2～3月易恢复。[临床应用]（首选药）弯曲杆菌败血症或肠炎白喉带菌者（预防用）支原体肺炎衣原体感染（妊娠期泌尿生殖道感染婴儿衣原体肺炎新生儿衣原体眼炎）嗜肺军团菌(替换药)青霉素过敏患者链球菌、破伤风感染治疗)拔牙或术后、细菌性心内膜炎的预防(克林霉素)[不良反应]1.局部刺激性:po胃肠道反应;ivgtt0.1%,缓慢滴注，否则引起血栓性静脉炎；2.肝损害：酯化红霉素更易引起；3.耳毒性：4g/d易发生，可逆性耳聋；4.心毒性：ivgtt过快时，尖端扭转性室速猝死；5.伪膜性肠炎；6.过敏反应新一代大环内酯类罗红霉素（roxithromycin)-严迪克拉霉素(clarithromycin)–诺邦阿奇霉素(azithromycin)–舒美特特点1.对流感杆菌、螺杆菌、淋球菌作用增强2.对支原体、衣原体等作用明显增强3.口服吸收好，耐酸、生物利用度高、血药浓高、t1/2延长4.临床用于敏感菌致呼吸道、软组织、泌尿生殖系统、消化道感染，可替代-内酰胺类和红霉素进行治疗。5.不良反应少二林可霉素类林可霉素lincomycin克林霉素clindymycin为林可霉素的衍生物，抗菌作用更强[药动学]口服吸收好分布广泛,包括骨组织骨髓中不宜透过血脑屏障[抗菌谱]抗菌谱与红霉素相似肺炎链球菌、化脓性链球菌、草绿色链球菌及大多数金葡菌（甲氧西林耐药株除外）、大多数厌氧菌。[作用机制]与50S亚基结合，抑制肽酰基转移酶而抑制蛋白质合成克林霉素红霉素氯霉素作用靶位完全相同，不宜同时使用，竞争同一部位呈拮抗作用。[临床应用]首选药用于厌氧菌（脆弱类杆菌、产气荚膜梭菌、放线菌等引起的腹腔、盆腔感染金黄色葡萄球菌骨髓炎。[不良反应]1.胃肠道反应，腹泻2.假膜性肠炎，严重者可致死。3.难辨梭状厌氧芽胞杆菌性肠炎、手术后肠炎、抗生素肠炎、抗生素诱发的难辨梭状厌氧芽胞杆菌性肠炎等。4.可用万古霉素或甲硝唑治疗抗生素第一节天然青霉素一、天然青霉素由青霉菌培养液提取获得，含有5种（X、F、G、K、双氢F），其中以青霉素G性质较稳定，作用最强，低毒价廉，是目前治疗敏感菌所致的各种感染的首选药青霉素G[理化性质]1.不耐热2.水溶液不稳定需现用现配。3.肌注吸收快而完全4.作用快，维持时间短5.普鲁卡因青霉素：一次注射40万U，可维持作用24小时6.苄星青霉素：一次注射120万U,可维持作用15天【体内过程】不耐酸，口服吸收少且不规则，肌注易吸收，有效血药浓度可维持4-6h，透过脑脊液和房水但浓度低，但在炎症时可达到有效浓度，几乎以原型从肾排泄。与丙磺舒合用，可与青霉素G竞争肾小管分泌。[抗菌作用]1.G+球菌：葡萄球菌、肺炎球菌、溶血性球菌2.G+性杆菌：白喉杆菌、破伤风杆菌、炭疽杆菌3.G-球菌：脑膜炎双球菌、淋球菌4.螺旋体：钩端螺旋体、梅毒螺旋体5.放线菌[抗菌特点]1.是杀菌剂2.对繁殖期的细胞作用强，对静止期的细菌作用弱，3.对革兰氏阴性杆菌作用弱、因细胞壁粘肽少、外层有大量脂蛋白和胞浆渗透压低4.不受脓液及坏死组织影响。5.对病毒、立克次体、支原体、真菌无效6.金葡菌易产生耐药性[临床应用]对青霉素敏感的病原体引起的感染均为首选。1.链球菌感染咽炎、扁桃体炎、猩红热、蜂窝组织炎、败血症等；对草绿色链球菌引起的细菌性心内膜炎，宜与SM或GM合用。2.脑膜炎双球菌和其他敏感菌引起的脑膜炎大剂量治疗有效，对脑膜炎双球菌引起的流脑常与SD合用。3.螺旋体引起的感染钩端螺旋体、梅毒、回归热。治疗梅毒除早期轻症者外应采用大剂量治疗。4.G+杆菌引起的感染破伤风、白喉、炭疽病，青霉素G只对细菌有效，对细菌外毒素无作用，应与相应的抗毒素合用。5.肺炎球菌感染：如大叶肺炎、中耳炎等[不良反应]局部刺激：肌注可产生局部疼痛、红肿硬结过敏反应：1.最常见是一般过敏反应，如寻麻疹、发热、关节痛等。多在用药后1-2周出现。2.过敏性休克，常在用药后数秒至20分钟内发生，而且发生愈早，死亡率愈高，其症状为喉头水肿和肺水肿、循环衰竭症状及中枢症状。致敏物质：青霉素降解产物青霉噻唑蛋白、青霉烯酸、青霉素或6-APA高分子聚合物。其降解产物作为半抗原，进入体内后与蛋白质或多肽分子结合成为全抗原，刺激机体产生抗体，抗原抗体结合引起各种类型的过敏反应过敏性休克的防治措施(1)掌握适应症避免滥用和局部用药(2)详细地询问过敏史(3)皮肤敏感试验凡初次注射或停用24h后再用者，或用药过程中批号更换时作皮试，反应阳性者禁用。(4)避免饥饿时注射，初次注射后观察30分钟（5）青霉素现配现用（6）做好急救准备。一旦出现过敏性休克立即停药并皮下或i.m0.1%AD0.5~1.0mg，严重者稀释后静注或心内注射，必要时可加用糖皮质激素和抗组织胺药。吸氧、人工呼吸、同时输液，给予升压药等。3.赫氏反应：治疗梅毒、钩端螺旋体、炭疽过程中出现发冷、发热、头痛、局部症状加剧等现象。4.局部刺激：i.m引起局部疼痛、红肿、硬结。5．水电解质紊乱钾、钠盐大量静脉注射易引起高血钾、高血钠症。第二节┃半合成青霉素青霉素G杀菌力强，毒性低，但窄谱，不耐酸，金葡菌易耐药及有过敏反应，故进行结构改造得到多种半合成青霉素。1.耐酸2.耐酸耐酶青霉素青霉素V（苯氧甲青霉素），抗菌弱，不宜用于严重感染。苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林（异恶唑类）对G+菌不及青霉素G，对G-肠道菌无明显作用。耐酶—主要用于耐青霉素G的金葡菌感染,双氯西林最强。耐酸—口服吸收好，食物影响其吸收，宜空腹服。3.广谱青霉素对G+、G-均有杀菌作用，耐酸不耐酶，可口服。氨苄西林：对G+不及青霉素G，但对G-如伤寒、大肠、变形杆菌感染有效。主要用于伤寒、副伤寒及尿路和呼吸道感染。与青霉素G有交叉过敏。阿莫西林（羟氨苄西林）：耐酸力强，口服吸收好，抗菌谱和活性与氨苄西林相似。血药浓度高，易进入支气管分泌液，故对慢支较氨苄西林优。4.抗铜绿甲单胞菌（绿脓杆菌）青霉素羧苄西林、磺苄西林、哌拉西林等。特点：除对G+、G-菌均有作用外，对铜绿甲单胞菌和变形杆菌作用强5.主要用于G-菌的青霉素类美西林、替莫西林主要用于G-性菌感染的治疗（如尿路感染），对某些肠球菌有较好作用。半合成青霉素的分类特点及用途分类及药名特点1、耐酸青霉素可口服，不耐酶，不宜用于严重感染青霉素V2、耐酸耐酶类①抗菌谱似P-G而抗菌作用较弱苯唑西林②耐酸，PO.易吸收，但有胃肠道反应氯唑西林③耐酶，对耐药金黄色葡萄球菌有效3、广谱类①对G+菌弱于P-G，对G-菌作用强，对厌氧菌有效，但对绿杆菌无效氨苄西林②耐酸不耐酶③有胃肠道反应阿莫西林4、抗绿脓杆菌广谱类①广谱，对绿脓杆菌作用强羧苄西林磺苄西林②不耐酶，不耐酸③偶见皮疹等不良反应