第三节急性支气管炎

第三节急性支气管炎急性支气管炎(acutebronchitis)是小儿时期常见的呼吸道疾病。因气管常同时受累，故又称为急性气管支气管炎。本病常继发于上呼吸道感染之后，或为急性呼吸道传染病一种表现。【病因】病原体为各种病毒、细菌或病毒及细菌的混合感染。凡能引起上呼吸道感染的病原体皆可引起支气管炎。特异性体质、免疫功能失调、营养不良、佝偻病、慢性鼻窦炎等患儿常易反复发生支气管炎。气候变化、空气污染、化学因素的刺激也为本病的发病因素。【临床表现】起病可急可缓，大多先有上感的症状。主要表现为发热和咳嗽。发热高低不一，体温多在38．5℃左右，2～4天即退热，部分病儿可不发热。咳嗽起初为刺激性干咳，1～2天后支气管分泌物增多，咳有痰声。痰由粘液变为粘液脓性。咳重时可引起呕吐。经3～5天后痰量减少，咳嗽逐渐消失。部分患儿有疲乏无力、头疼、食欲减退、睡眠不安、全身不适、胸痛等症状。婴幼儿全身症状较明显，常有呕吐、腹泻等消化道症状。肺部听诊呼吸音粗糙，或有少许散在干、湿哕音。哕音的特点是易变，常在体位改变或咳嗽后减少甚至消失。一般无气促和发绀。婴幼儿可发生一种特殊类型的支气管炎，称为喘息性支气管炎(哮喘性支气管炎，asthma!：icbronchit，is)。患儿除上述一般支气管炎症状外，还伴有类似哮喘的症状。起病急，主要表现为呼气性呼吸困难，听诊两肺布满哮鸣音，呼气时间延长及少量的粗湿哕音，叩诊呈鼓音。哭闹、烦躁时呼吸困难加剧，可有鼻翼扇动及三凹征，严重者出现发绀。可有低热、白细胞增高等感染症状。常有湿疹或其他过敏史。本病有反复发作的倾向，一般随年龄的增长发作逐渐减少，转为痊愈，少数可发展为支气管哮喘。【辅助检查】1．胸部X线检查无异常改变或有肺纹理增粗。2．血常规检查白细胞正常或稍高，合并细菌感染时，可明显增高。【治疗要点】主要是对症治疗和控制感染。1．祛痰、止咳可口服止咳糖浆、祛痰剂，一般不用镇咳剂以免抑制其自然排痰。2．止喘有哮喘症状者可口服氨茶碱止喘，有烦躁不安时可与镇静剂合用。3．控制感染年幼体弱儿有发热、痰多而黄，考虑为细菌感染时，应使用抗生素，如青霉素类、大环内酯类等。【常见护理诊断／问题】1．舒适的改变频繁咳嗽、胸痛与支气管炎症有关2．体温过高与病毒或细菌感染有关。3．清理呼吸道无效与痰液粘稠不易咳出有关。【护理措施】1．一般护理(1)环境与休息：保持室内空气新鲜，温湿度适宜(温度20℃左右，湿度60％左右)。患儿应注意休息，避免剧烈的活动及游戏，以防咳嗽加重。卧床时须经常更换体位，使呼吸道分泌物易于排除。(2)保证充足的水分及营养：鼓励患儿多饮水，使痰液稀释易于咳出。给营养丰富、易消化的饮食，鼓励患儿进食，但应少量多餐．以免因咳嗽引起呕吐。(3)保持口腔清洁：由于忠儿发热、f孩f嗽、痰多且粘稠，咳嗽剧烈时常引起呕吐等，故要保持口腔卫生，以增加舒适感，增进食欲。婴幼儿可在进食后喂适量开水，以清洁[1腔。年长儿在晨起、餐后、睡前漱口。2．发热的护理低热不需特殊处理，体温在38．5℃以上时应采取物理降温或药物降温措施，防止发生惊厥。3．保持呼吸道通畅观察咳嗽、咳痰的性质，指导并鼓励患儿有效咳嗽；对咳嗽无力的患儿，经常更换体位，拍背．促使呼吸道分泌物的排出，促进炎症消散；若痰液粘稠可适当提高病室的湿度，使室州向湿度维持在60％左右，以湿化空气，湿润呼吸道，也可采用超声雾化吸人或蒸汽吸人；如果分泌物多，影响呼吸时，可用吸引器吸痰，以及时请除痰液，保持呼吸道通畅。、4．病情观察注意观察呼吸变化，若有呼吸困难、发纠，应给予吸氧，并协助医生积极处理。5．用药护理使用抗生素类药物时如青霉素、红霉素、复方新诺明等，注意观察药物的疗效及不良反应。f]服止咳糖浆后不要立即喝水，以使药物更好地发挥疗效。告知家I受咳必清不是常规止咳药，当咳嗽影响小儿的休息时方可给口服。6．健康教育加强营养，增强体质。积极开展户外活动，进行体格锻炼，增强机体列气温的变化适应能力。积极预防营养不良、佝偻病、贫血和各种传染病，按时预防接利，，增强机体免疫力。第四节肺炎肺炎(pnenmonia)是指各种不同病原体及其他因素(如吸入羊水、动、植物油及过敏反应等)所引起的肺部炎症。肺炎的病因不同，其病变部位、病理特点及临床表现不相同。临床：上以发热、咳f嗽、气促、呼吸困难和肺部固定湿哕音为各型肺炎的共同表现。肺炎是婴幼儿时期的常见病，一年四季均可发生．以冬春寒冷季节及气候骤变时多见，多由急性上呼吸道感染或支气管炎向下蔓延所至。本病不仅发病率高，病死率也高，占我国儿童死因的第一位．是我围儿童保健重点防治的“四病”之一。【分类】肺炎的分类尚无统一分法，目前常用者包括：1，病理分类可分为支气管删啖、大叶性肺炎和问质性肺炎等。小儿以支气管肺炎最常见。2．病因分类感染因素引起的肺炎如病毒性肺炎、细菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、原虫性肺炎、真菌性肺炎等。非感染因素引起的肺炎如吸人性肺炎、坠积性肺炎等。3．病程分类急性肺炎(病程在1个月以内)、迁延性肺炎(病程为1～3个月)、慢性帅炎(病程在3个月以上)。4．病情分类轻症肺炎(以呼吸系统症状为盅)、重症肺炎(除呼吸系统严霹受累外，其他系统电受累．全身中毒症状明显)。本节重点讨论支气管肺炎。一、支气管肺炎支气管肺炎(broncilopneumonia)为小儿时期最常见的肺炎。以3岁以下婴幼儿最多见。起病急，四季均可发病．我国北方以春、冬季较多，南方以夏季多见。低出生体重儿以及合并营养不良、维生索D缺乏性佝偻病、先天性心脏病的忠儿病情严重，常迁延不愈，病死率较高。[病因】1．内在因素婴幼儿中枢神经系统发育尚未完善，机体的免疫功能不健全，加上呼吸系统解剖生理特点。故婴幼儿易患肺炎。2．环境因素肺炎的发生与环境有密切的关系，如居室拥挤、通风不良、空气污浊、阳光不足、冷暖失调等均可使机体的抵抗力降低，对病原体的易感性增加，为肺炎的发生创造有利的条件。3．病原体常见的病原体为病毒和细菌。病毒以呼吸道合胞病毒最多见，其次是腺病毒、流感病毒、副流感病毒等；细菌以肺炎链球菌多见，其他有链球菌、葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌及厌氧菌等。近年来，肺炎支原体及金黄色葡萄球菌、真菌所致的肺炎日见增多。【病理生理】病原体侵入肺部后(常由呼吸道入侵，也可由皿行人肺)，引起支气管粘膜水肿，管腔狭窄，肺泡壁充血、水肿，肺泡腔内充满炎性渗出物，从而影响肺通气和肺换气，导致低氧血症及二氧化碳潴留。为代偿缺氧，患儿出现呼吸与心率增快；为增加呼吸深度，呼吸辅助肌也参与活动，出现鼻翼扇动和三凹征。熏症者可产生呼吸衰竭。缺氧、二氧化碳潴留及病原体毒素和炎症产物吸收产生的毒血症，可导致循环系统、消化系统、柑『经系统的一系列改变以及酸碱平衡失调和电解质紊乱。1．循环系统低氧血症和CO2潴留，可引起肺小动脉反劓性收缩，使肺循环的阻力增高，肺动脉高压，右心的负担加重。病原体和毒素作用于心肌可引起中毒性心n儿炎。肺动脉高压和中毒性心肌炎是诱发心力衰竭的主要原因。重症患儿可出现微循环障碍、休克、弥散性血管内凝m。2．神经系统缺氧和CO2潴留可使脑毛细血管扩张，血流减慢。血管壁的通透性增加而致脑水肿。严重缺氧使脑细胞无氧代谢增强，乳酸堆积，ATP牛成减少，NE-KATP酶的活性降低，引起脑细胞内钠、水潴留，形成脑细胞水肿。3．消化系统低氧血症和病原体毒素的作用，使胃肠道粘膜出现糜烂、出血、上皮细胞坏死脱落等，导致胃肠功能紊乱，严重者出现中毒性肠麻痹和消化道出血。4、水、电解质和酸碱平衡紊乱重症肺炎可出现混合性酸中毒，因为严重缺氧唰体内需氧代谢障碍、酸性代谢产物增加，常可引起代谢性酸中毒；而CO2潴留、H2CO2。增加又可导致呼吸性酸中毒。缺氧和CO2潴留还可导致肾小动脉痉挛神引起水钠潴留，重症者可造成稀释性低钠血症。【临床表现】(一)轻症轻症仅表现为呼吸系统的症状和相应的肺部体征。主要症状为发热、咳嗽、气促。1_发热热型不一，多数为不规则热，亦可为弛张热或稽留热，早产儿、重度营养不良儿可不发热。2、咳嗽较频初为刺激性干咳，极期咳嗽略减轻，恢复期咳嗽有痰，新生儿、早产儿仪表现为口吐白沫。3．气促多在发热、咳嗽之后出现。呼吸加速，每分钟司达40～80次，重者可有鼻奠痢动、点头呼吸、三凹征、唇周发绀。4。体征典型病例肺部可听到较固定的中、细湿哕音，以背部两肺下方脊拄旁较多。吸气末更为明显。新生儿、小婴儿常不易闻及湿哕音。除上述症状外，患儿常有精神不振食欲减退、烦躁不安、轻度腹泻或呕吐等全身症状。(二)重症重症除全身中毒症状及呼吸系统的症状加重外，尚出现循环、神经、消化等系统的功能障碍，出现相应的临床表现。1．循环系统常见心肌炎、心力衰竭。前者主要表现为面色苍白、心动过速、心音低钝、心律不齐及心电图ST段下移、T波平坦或倒置；后者主要表现为呼吸困难加重，呼吸加快(60次／分)，烦躁不安，面色苍白或发绀，心率增快(180／分)，心音低钝，奔马律，肝脏迅速增大等。重症革兰阴性杆菌肺炎还可发生微循环衰竭，出现面色灰白、四肢发凉、脉搏纠弱等。2．神经系统常表现为精神萎靡、烦躁不安或嗜睡；脑水肿时，出现意识障碍、惊厥、前囟膨隆，可有脑膜刺激征，呼吸不规则，瞳孔对光反射迟钝或消失。3．消化系统表现为胃纳差、吐泻、腹胀等，发生中毒性肠麻痹时，可表现为严重的腹胀，使膈肌抬高，加重呼吸困难。有消化道出m时，可吐咖啡淹样物，大便潜血试验阳性或柏油样便。若延误诊断或病原体致病力强者，可引起脓胸、脓气胸及肺大泡等并发症。【预后】小儿肺炎的预后受多种因素影响。年长儿肺炎并发症较少，预后好，婴幼儿则病死率较高。营养不良、佝偻病、先天性心脏病、结核病、麻疹、百日咳的基础上并发肺炎者，预后较差。病原体方面，肺炎双球菌预后良好；金葡菌肺炎并发症多，病程迁延，预后较差。腺病毒肺炎病情较重，病死率电较高。支原体肺炎病情轻重不一，自然病程虽较长，但多能自然痊愈。重症肺炎预后亦较差。【辅助检查】1．血常规病毒性肺炎自细胞大多正常或降低；细菌性肺炎白细胞总数及嗜中性粒细胞常增高，并有核左移，胞浆巾可见中毒颗粒。2病原学检查取鼻咽拭子或气管分泌物做病毒的分离鉴定；取气管分泌物、胸水及咀液等作细菌培养或免疫学方法进行细菌抗原检测可以明确致病菌；冷凝集试验、双份血清抗体测定及检测血清中特异性抗体；聚合酶链反应或特异性的基因探针检测病原体的DNA。3．胸部X线支气管肺炎早期可见肺纹理增粗，以后出现大小不等的斑片状阴影，可融合成片。以双肺下野、中内带多见。【治疗要点】主要是抗感染与划症治疗。1、控制感染明确为细菌感染或病毒感染继发细菌感染者，根据不同病原体选择抗生素。轻症者选用青霉索肌肉注射，或选用磺胺类药物口服；重症宜选用2种广谱抗生索联合应用，并做到早期、足量、足疗程、静脉给药。如疑为肺炎链球菌肺炎，首选青霉素；疑为金黄色葡萄球菌肺炎选用氨苄西林、苯唑青霉素、万古霉索等；支原体肺炎首选红霉索；真菌性肺炎选用克霉唑或二性霉素B，并停用抗生索及激索。抗生素一般用至体温正常后的5～7天，临床症状基本消失后3天。葡萄球菌性肺炎在体温正常后继续用药2周，总疗程6周。支原体肺炎至少用药2～3周。病毒感染者，应选用病毒唑、干扰素、聚肌胞、乳清液等抗病毒药物。2．对症治疗有缺氧症状时应及刚吸氧；发热、咳嗽、咳痰者．给予退热、祛痰、止咳；烦躁不安者可使用镇静剂(有呼吸衰竭者慎用)；腹胀严藏者，应禁食，胃肠减压，注射新斯的明等。3．其他纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，改善低氧血症。中毒症状明显或严重喘憋、脑水肿、感染性休克、呼吸衰竭者，可短期应用肾上腺皮质激素。防治心力衰竭、中毒性肠麻痹、中毒性脑病等，积极治疗脓胸、脓气胸等并发症。恢复期可用红外线照射、超短波治疗等物理疗法促进肺部炎症的吸收。【护理评估】L健康史洋细询问病史，了解有无反复呼吸道感染史，发病前是否有麻疹、百日咳等呼吸道传染病；询问出生时是否足月顺产，有无窒息史；生后是否按删接种疫苗，忠儿生长发育是否正常及家庭成员是否有呼吸道疾病病史。2．身体状况评估患儿有无发热、咳嗽、咳痰，体温增高的程度、热型。