第九章临床实验室质量管理

临床实验室质量管理1、分析前、后的质量管理2、分析过程的质量管理——室内质量控制定量检测质控定性检测质控3、室间质量评价4、分析仪器的校准与检验项目的比对5、质量和技术记录6、人员7、其他第一节分析前、后的质量管理一、分析前质量管理（一）分析前阶段准备和影响因素1.临床医生提出检验申请（1）病人信息全面、检验目的明确、唯一标识、采样时间（2）检验项目选择的原则①有效性②时效性③经济性2.患者准备和影响因素（1）患者状态（2）饮食影响（3）药物影响3.患者生理变异对检验结果的影响（1）年龄（2）性别（3）温度变化（4）运动及情绪（5）月经（6）妊娠（7）进餐的影响8、其他影响常见问题：对患者的药物影响、生理变异等情况不易掌握。（二）标本采集的影响1．血液标本采集影响的因素(1)采集时间(2)采血姿势(3)采血部位(4)止血带的使用时间(5)抗凝剂(6)防止溶血(7)使用真空采血管和条形码2．尿液标本采集3．信息系统对标本的监控（三）标本的验收和拒收1、制订标本采集规范2、标本的验收(1)查对(2)标本是否新鲜(3)标本的量和外观(4)标本采集及送达时间间隔3、标本的拒收4、标本的预处理（四）标本的运送和保存1、标本的运送2、保存方式和期限常见问题（1）验收标本把关及记录不严格；（2）标本采集时间过长或不新鲜；（3）标本检测前保存时间过长对某些项目有影响分析后的质量管理1、标本是否符合要求2、室内质控是否在控3、试剂、仪器状态如何4、检验报告单发出前的审核管理(1)一般资料与检验数据结果审核(2)异常结果、危急疑难患者检验结果必须与以前历史记录比较(3)双签字(4)建立危急值紧急报告制度5、检验报告的正确解释和应用(参考值、医学决定水平、ELISA灰区和生物学变异)6、检验后原始样品的保存7、抱怨的处理(1)正确判断和解释结果(2)查找影响因素，积累经验，改进工作常见问题：a忽视审核双签字；b危急值紧急报告无联系人记录；c把参考值绝对化。第二节、分析过程的质量管理——室内质量控制（IQC）一、定量检测质控（一）室内质量控制前的准备工作1.人员培训2.建立标准化操作规程3.仪器的校准与比对4.质控品的种类及选择（1）最好用人血（2）无传染性（3）添加物和调制剂数量尽可能的少（4）瓶间变异小(酶类项目CV2%，其余CV1%，细菌计数100cfu/ml)（5）稳定性良好(效期不少于18个月，冻干品复溶后2-8℃时稳定≥24小时；-20℃时≥30天)5.质控品使用时的注意事项（1）自制质控血清-20℃保存，避免时间过长(2)使用冰冻血清，应完全溶解并平衡至室温(3)不得使用过期质控品(4)复溶溶剂准确(5)不要盲目相信商品化质控品的数值(定值与非定值)(6)质控品应与待测标本同样条件下测定(7)质控品的分析物水平(浓度)(8)注意质控品稳定性与瓶间差(9)最常见问题：用厂家标定的质控范围（二）室内质控的方法室内质控的方法很多，最常用的为Levey-Jennings控制图的方法，即x-S质控图的方法。1.常规质控图(x-S图)法（1）RCV(常规条件下的变异)的测定①常规条件，每天随标本测定20天，计算均值(x)、标准差(S)和变异系数(CV)②在RCV测定过程中，如有一个数据超过x±3S范围，则删除此数据，用剩余的19个数据计算RCV；如有一个以上数据超过x±3S范围，则应废除该批数据。③取符合要求的和S数值画图，得到均值线(x)、警告线(±2S)和失控线(±3S)。④暂定均值(x)与暂定标准差(S)•以上20天所测x与S都为暂定数据，当第二个月结束后，将该月的在控结果与前20个质控数据合并一起，计算累积均值及标准差，以此累积的数据作为下个月质控图的x和S。•重复上述操作过程，连续3-5个月。（2）OCV(最佳条件下的变异)的测定①仪器、试剂、人员等都在最佳条件。②每天做4-5批测定，每批测一瓶质控血清，这样在4-5天内即可得到20个数值，所测OCV综合表达了批间和日间数密度。③求出x、S和CV之后，如有某个数据超出x±3S，则应废除所有数据。（3）关于OCV和RCV①RCV比OCV大，但一般不超过2倍②RCV和OCV所得应十分一致③RCV和OCV过大都应视为检测方法或检测过程有问题◎精密高的仪器OCV和RCV区别已不很明显2.质控图的正常分布规律(统计学规律)1.95%的数据应落在x±2S范围内2.不能有连续2次结果在x±2S以外3.不能出现任何一点落在x±3S范围以外3.质控图的判断规则(1)x±2S为警告线(包含95.4%)，积极查找原因，当天报告可发出。(2)x±3S为失控线(包含99.7)，立即报告有关负责人，迅速查找原因，必要时复测标本，然后方可发出报告。对失控情况，查找情况及结果处理等情况详细记录在失控记录本上。（3）注意图形规律性变化凡出现规律性图形变化，均提示有非随机误差因素存在，应注意分析。①曲线漂移。准确度发生了一次性的向上或向下的改变，提示存在系统误差。②趋势性变化。向上向下的趋势性变化表明准确度发生了渐进性的变化。③连续多点分布在中心线一侧。一般认为质控品的检测结果连续在9天以上出现在中心线一侧，(正常的可能性0.38%)，提示可能存在系统误差，结果可以发出，但必须查找原因。④其他规律性变化，有周期性或隔天规律性变化两种。（4）注意x和S的变化(1)当月的x、S与RCV的x、S进行比较(2)同一批质控将数月所得x和S按顺序列出进行分析◎变化提示准确度的变化◎S变化提示精密度的变化（三）Westgard多规则质控程序◎Levey-Jenning质控方便易行，却相对简单粗糙。◎Westgard提出使用2个水平质控品，提高控制效率的一种质控方法。◎质控图的基础仍是Levey-Jenning图的结果，只是质控规则有变化。——主要特点1、具有低的假失控(0.01或更小)2、提高了误差检出的灵敏度3、能确定失控发生的类型——质控规则1、12S：警告2、13S：失控，对随机误差敏感3、22S：失控，两个连续的结果同时超过+2S或-2S，对系统误差敏感4、R4S：失控，一个质控结果超过+2S，另一个质控结果超过-2S，对系统误差敏感5、41S：失控，四个连续的质控结果同时超过均值+1S或-1S，对系统误差敏感6、10x：失控。10个连续的质控结果落在均值的一侧，对系统误差敏感（四）失控情况处理及原因分析失控情况处理1、立即报告有关负责人2、当天报告不可发出3、尽快查清原因，采取纠正措施，必要时复测部分甚至全部标本，然后方可发出报告失控情况原因分析原则：由易到难，由近到远的查找1、分析原始数据及初步估计失控原因。原始数据包括校准品、试剂空白、质控品及患者样品等。2、分析试剂、仪器、质控品、校准品及电压等有无异常情况。3、分析是否存在人为错误操作。4、重新测定一次，若改进，说明失控是由于人为错误所致或是偶然误差。5、若无改进，换试剂重测一次。6、若仍无改进，新开一瓶质控品重测。7、如果结果仍不正常，取一定值血清测定。8、如果仍不好，则应检查仪器，或与有关试剂、仪器厂家联系。9、选择性复查，进一步查找原因，复查时，应包括下述样品：(1)失控时使用的质控品；(2)重新打开一瓶同批号的质控品；(3)失控时使用的校准品；(4)重新打开一支相同批号的校准品；(5)几个近期曾做过该项目检测的患者标本；(6)如有条件加测一瓶定值质控品。10、失控发生后，应填写失控记录。（五）室内质控数据的管理1、每月室内质控数据处理，至少应包括：(1)当月原始质控数据的x、S、CV值；(2)当月在控数据的x、S、CV值；(3)当月及以前所有在控数据的累积x、S、CV值；(4)当月及以前所有原始质控数据的累积x、S、CV值。2、每月质控数据的保存(1)所有原始质控数据(2)质控图(3)计算数值(x、S、CV及累积x、S、CV)(4)失控报告单(包括违背哪一项失控规则，失控原因，采取的措施)3、每月上报的质控数据图表汇总后上报该实验室负责人(1)当月所有项目质控数据汇总表；(2)所有项目失控情况汇总表4、每个月对室内质控数据评价(x、S、CV和累积x、S、CV)，发现问题及时改进。5、常见问题（1）用厂家质控范围值，没有失控报告；（2）漏写失控报告；（3）失控报告没有原因分析及采取措施。二、定性检测质控临床检验定性测定◎免疫测定：感染性疾病抗原、抗体、自身免疫疾病抗体◎核酸和基因检测◎微生物检验◎细胞学检验◎常规尿液干化学(半定量)◎寄生虫检验临床定性检验的报告方式◎阳性、阴性◎检出、未检出◎+、++、+++、++++(半定量)定性测定的室内质控方法◎统计学方法1质控物浓度的选择2每次(批)测定质控物3Levey-Jenning质控图方法4质控规则定性免疫测定质控物的选择◎选择S/CO减去3倍批间CV与该S/CO值的乘积仍大于1的质控血清作监测重复性的室内质控用；◎同时选择S/CO处于1.0-1.5左右的质控血清以判断每次测定时试剂盒监测下限的有效性；例如有人用ELISA法测HBsAg0.5ng/ml质控物，经测验和计算后得1.21，大于1可作为室内质控用，此时0.5ng/ml质控物就可作为监测试剂下限使用，或兼具判断测定重复性和测定下限两种功能。同样亦可选择1.0ng/ml的质控物，只不过其离cut-off值要远一些，但仍处于该方法测定线性范围内，作为室内质控评价重复性没问题。每块板质控物的数量及位置◎2-3份弱阳性质控◎2-3份阴性质控◎随机放置于标本中间Levey-Jenning质控图同定量质控质控规则及处理原则注意：用浓度在“判断值”附近的质控品进行质控，如出现阴性结果，此时检测阳性的结果仍可报告，而阴性结果在查明原因前不宜报告；如阴性质控出现假阳性，阴性结果仍可报告。（二）非统计学方法◎半定量分析的室内质控(+～++++)◎定性检验：阳性、阴性检出、未检验出常见问题：不易获得适当的质控品1半定量分析的室内质控(+～++++)◎以+～++++表示结果的项目，如尿十项的干化学分析。每天必须作阳性质控。◎判断规则：要求90%的结果完全与预定结果相符，10%的结果只允许相差一个“级差”。◎如尿蛋白测定，预期结果为“++”时，则90%的结果应为“++”，10%的结果可为“+”或“+++”，不允许有“-”或“++++”。◎如与预期结果相符率不足90%，或结果相关一个以上“级差”，必须查找原因。2、免疫层析、免疫渗滤及干化学试剂条◎不能仅用“质控线”或“质控点”的结果对试纸条质量进行评价。◎除阴、阳性对照外，最好设一浓度在“判断值”附近的质控品。3、血清学测抗体用滴度报告结果，其质控判断标准是不超过上、下一个滴度，不用绘质控图。4、细胞化学染色、细菌的鉴定试验、免疫荧光技术：在标本检测同时应用阴、阳性对照。细菌(1)一般培养基：标准菌株是否生长；(2)选择培养基：一般是生长菌株与不生长菌株同时；(3)生化培养基：一般是生长菌株与不生长菌株同时；(4)细菌染色：有的作阴阳性染色(革兰氏)，有的只作阳性(抗酸)；(5)无菌培养基是否长菌；(6)药物敏感则以推荐的抑菌环允许范围(纸片法)或以MIC范围判断质控结果，结果判断规则基本上与定量质控。以上允许范围即代表平均值±2标准差，95.4%的可信限，在连续20个数值中，仅允许有一个超出这个范围。3、室间质量评价(EQA)室间质量评价也被称作“能力验证”(ProficiencyTesting,PT)。室间质评的目的和作用1、评价实验室的检测能力；2、发现问题并采取措施；3、改进分析能力和实验方法；4、实验室质量的可观证据；5、支持实验室认可；6、增加实验室用户的信心；7、实验室质量保证的外部监督工具；8、避免可能出现的医疗纠纷。导致室间质评失败的主要原因1、仪器未经校准或维护；2、未作室内质控或失控；3、试剂质量不稳定；4、实验人员能力不能满足要求；5、上报的检测结果计算或抄写错误；6、室间质评的样品处理不当；7、室间质评样品本质存在质量问题；8、质评单位的差错。室间质评评价方案1、变异指数得分评价(V