第二十八单元肾上腺皮质激素类药

第二十八单元肾上腺皮质激素类药字体：大中小打印：省纸版清晰版自定义分类：1）盐皮质激素（mineralocorticoids）球状带分泌主要有醛固酮（aldosterone）和去氧皮质酮（desoxycortone，desoxycorticosterone）等。2）糖皮质激素（gluecocorticoids,GCS）束状带合成和分泌主要有氢化可的松（hydrocortisone）和可的松（cortisone）等，分泌和生成受促皮质素（ACTH）调节。性激素网状带所分泌临床常用的皮质激素是指糖皮质激素一、糖皮质激素类药物【药动学特点】1.血浆蛋白结合率高：如氢化可的松结合率为90%。80%与CBG结合（皮质激素结合球蛋白）；10%与白蛋白结合。影响因素：肝病时CBG合成减少；肾病时排出增多。2.主要在肝脏代谢，经肾脏排泄：可的松和泼尼松在肝内分别转化为氢化可的松和泼尼松龙而生效，故严重肝功能不全的病人只宜应用氢化可的松或泼尼松龙。3.生理效应1）糖代谢：升血糖①促进糖异生②减慢葡萄糖分解为二氧化碳的氧化过程③减少机体细胞摄取葡萄糖2）蛋白质代谢：负氮平衡抑制合成、促进分解。3）脂代谢促进分解，并重新分布。4）水盐代谢：水钠潴留排钾保钠作用。【药理作用】1.抗炎作用特点：1）对各种原因引起的炎症都有效2）对炎症各期都有效3）抗炎不抗菌作用具有两重性表现：1）急性炎症：减少渗出，缓解红、肿、热、痛。2）慢性炎症：减轻疤痕和粘连。糖皮质激素抗炎作用强大，能对抗物理、化学、生物、免疫等各种原因引起的炎症；减轻早期炎症的渗出、水肿、毛细血管扩张、白细胞浸润及吞噬反应，从而改善红、肿、热、痛等症状；在炎症后期可抑制毛细血管和纤维母细胞增生延缓肉芽组织生成，防止粘连及斑痕形成，减轻炎症后遗症。抗炎作用机理（作用环节）：1）抑制致炎物质的生成及释放：如PG,白三烯（LTS）2）抑制细胞因子产生：TNF、IL、ICAM3）抑制结缔组织增生4）抑制炎症效应2.免疫抑制作用（1）抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理，干扰淋巴细胞的识别及阻断淋巴母细胞增殖（2）加速淋巴细胞的破坏和解体，使血中淋巴细胞迅速减少；（3）大剂量抑制由B细胞转化为浆细胞过程，使抗体生成减少，抑制补体参与抗原抗体反应。（4）消除免疫反应所致的炎症反应。3.抗毒作用（1）可提高机体对内毒素的耐受力，可迅速退热（2）缓解毒血症状4.抗休克作用（1）与其抗炎、抗毒、免疫抑制作用有关（2）降低血管对某些缩血管活性物质的敏感性，扩张血管（3）稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子（MDF）的释放5.对血液和造血系统的影响兴奋骨髓造血机能增加红细胞、血红蛋白含量提高血小板、纤维蛋白原浓度使中性白细胞增多使血中淋巴细胞、单核细胞、嗜酸及嗜碱性白细胞减少6.提高中枢神经系统兴奋性作用机制进入细胞：与胞浆受体结合，形成激素受体复合物进入胞核：影响基因转录【临床应用】1.替代疗法：用于治疗急、慢性肾上腺皮质功能不全，脑垂体前叶功能减退症及肾上腺次全切术后；2.自身免疫性和过敏性疾病：风湿热、类风湿性关节炎、红斑狼疮、溃疡性结肠炎、自身免疫性溶血性贫血、结节性动脉周围炎、多发性肌炎、皮肌炎、硬皮病及肾病综合征等；可缓解症状，停药后易复发；过敏性疾病如血清病、过敏性皮炎、过敏性鼻炎、剥脱性皮炎、顽固性重症支气管哮喘、顽固性荨麻疹、湿疹、严重输血反应、血管神经性水肿、过敏性血小板减少性紫癫等，应综合治疗，GCS不为首选药。异体器官移植术后的免疫排斥反应也可用GCS，与其它免疫抑制药合用效果更好。3.休克适用于各种休克，感染中毒性休克在有效的抗菌药治疗下，可及早短时间突击使用大剂量GCS，见效后即停药；过敏性休克，GCS为次选药，可与首选药肾上腺素合用；心源性休克，须结合病因治疗；低血容量性休克，应首先补足液体、电解质或血液，疗效不明显时合用超大剂量GCS；4.严重感染：中毒性菌痢、暴发型流行性脑脊髓膜炎、中毒性肺炎重症伤寒、急性粟粒性肺结核、及败血症等；用GCS目的抗炎、抗毒、抗过敏、抗休克、制止危重症状发展、使病人渡过危险期；用GCS注意用GCS应同时给与足量抗菌药，GCS不仅无抗菌作用，还易致细菌扩散，因此GCS要短用、先停，抗菌药先用、用足、后停；病毒性及真菌性感染一般不要用GCS，如水痘、带状疱疹，接种牛痘等。5.血液病：急性淋巴细胞白血病、再生障碍性贫血、粒细胞减少症、、血小板减少症等6.局部应用：接触性皮炎、湿疹、肛门搔痒等，宜用氢化可的松、泼尼松龙、或氟轻松，局部用于眼结膜炎、角膜炎、虹膜炎等，眼脉络膜炎、视网膜炎须全身或球后给药。【不良反应】（一）长期用药反应1）类肾上腺皮质亢进综合征：向心性肥胖、皮肤变薄、骨质疏松（抗VitD）、肌肉萎缩、肌无力、高血压、高血糖、低血钾、多毛、浮肿。2）诱发加重感染3）消化系统并发症：诱发加重溃疡4）少数可诱发胰腺炎或脂肪肝5）延缓伤口愈合、影响生长发育6）其它：欣快、激动、失眠、食欲增加诱发精神失常、诱发癫痫升高眼内压及引起白内障致畸（二）停药反应1.医源性肾上腺皮质功能不全长期用GCS，血中GCS水平高于正常生理水平，反馈性抑制垂体前叶ACTH的分泌，从而使肾上腺皮质萎缩，一旦停药，肾上腺皮质功能不全（功能恢复需9个月甚至1-2年），表现有恶心、呕吐、食欲不振、肌无力、低血糖、低血压等。注意：（1）应缓慢减量，不可骤然停药；（2）每日维持量或采用隔日疗法；（3）在停药数月或更长时间如遇应激情况，应及时给予足量GCS；2.反跳现象及停药症状（1）长期用药因减量太快或骤燃停药所致原病复发或加重的现象称为“反跳现象”。（2）长期用药因减量太快或骤燃停药时有些病人出现原来疾病没有的症状，如肌痛，肌强直、关节痛、疲乏无力、情绪消沉、发热等，称为“停药症状”。【禁忌证】（1）抗菌药物不能控制的病毒、真菌等感染、活动性结核病（2）骨质疏松症、骨折或创伤修复期（3）高血压、糖尿病及心或肾功能不全者（4）妊娠早期及产褥期（5）有癫痫病、精神病史者常用药物分类：短效：可的松，氢化可的松中效：泼尼松，泼尼松龙，甲泼尼松，曲安西龙长效：地塞米松，倍他米松外用：氟轻松，氟氢可的松用法：小剂量替代疗法或补充疗法大剂量突击疗法中剂量短中程疗法及一般剂量长程疗法二、盐皮质激素包括：醛固酮，11-去氧皮质酮及皮质酮作用：排K+、留Na+，潴水【应用】替代疗法：慢性肾上腺皮质功能减退症（阿狄森病）【不良反应】水钠潴留、低钾血症高血压、心脏扩大等