第二章护理基础知识

第二章护理基础知识1.何谓环境?何谓内环境和外环境?环境：指围绕着人群的空间及其中可以直接、间接影响人类生活和发展的各种自然因素、社会因素的总和。人类的环境可分为内环境和外环境。内环境：指人的生理、心理等方面。生理方面指人体的呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、神经系统、内分泌系统等，各系统间通过神经、体液的调节，维持生理稳定状态并与外环境进行着物质、能量、信息的交换，以适应外环境的改变。心理方面则是指一个人的心理状态，它对人的健康也有很大的影响。外环境：由自然环境和社会文化环境所组成。自然环境是指围绕于人类周围的各种自然因素的总和，如阳光、空气、水、食物、土壤、植物、动物及微生物等。社会文化环境则包括经济条件、劳动条件、生活方式、人际关系、宗教文化、风俗习惯等。2．影响健康的环境因素有哪些?(1)自然环境因素：①自然地形、地质、气候的影响，如水中缺碘会导致地方性甲状腺肿，气温过高易致中暑。某些自然灾害，如地震、台风、干旱、洪水等也会对人类健康造成威胁。②环境污染，如大量工业废弃物和生活废弃物的排放、人工合成的化学物质与日俱增等，使空气、水、土壤等自然环境受到破坏并威胁到人类健康。(2)社会环境因素：人生活在社会群体中，不同的社会制度、经济状况、风俗习惯、文化背景及劳动条件等社会环境因素，均可导致人们产生不同的社会心理反应，从而影响身心健康。3．医院环境的总体要求是什么?病室适宜的温、湿度应是多少?过高或过低对病人有何影响?医院环境的总体要求是安全、舒适、整洁、安静。病室温度一般以18～22℃为宜，新生儿室、老年科室以及检查、治疗时室温应略高，以22～24℃为宜。室温过高不利于体热的散发，干扰消化及呼吸功能，使人烦躁，影响体力恢复；室温过低则使人畏缩，缺乏动力，病人在接受治疗和护理时易受凉。病室湿度一般以50％～60％为宜。湿度过高空气潮湿，细菌易于繁殖，同时水分蒸发减少，病人感到气闷不适，对患有心、肾疾病的病人尤为不利；湿度过低，室内空气干燥，人体会蒸发大量水分，引起口干、咽痛、烦渴等，尤其对呼吸道疾患或气管切开的病人不利。4．何谓安全环境?医院常见的不安全因素包括哪几方面?安全环境是指平安而无危险、无伤害的环境。医院中常见的不安全因素包括：(1)物理性损伤：①机械性损伤，如跌倒、撞伤等；②温度性损伤，如烫伤、烧伤、灼伤、冻伤等；③压力性损伤，如压疮等；④放射性损伤，如放射性皮炎等。(2)化学性损伤：由于化学药物剂量过大或浓度过高、用药次数过多、用药配伍不当等引起的损伤。(3)生物性损伤：微生物及昆虫等造成的伤害。(4)医源性损伤：医务人员言谈及行为上的不慎而造成的病人生理或心理上的损伤。5．何谓主动卧位、被动卧位、被迫卧位?主动卧位：指病人自己采取的卧位。见于轻症病人，通常病人身体活动自如，能根据自己的意愿和习惯采取舒适卧位，并能随意变换卧床姿势。被动卧位：指病人卧于他人安置的卧位。通常见于极度衰弱、昏迷、瘫痪者，此时病人自身无变换卧位的能力，由护士帮助采取合适的卧位。被迫卧位：指病人为了减轻疾病所致的痛苦或因治疗所需而被迫采取的卧位。这类病人通常意识清楚，具有变换卧位的能力，但由于疾病的影响而被迫采取某种卧位。如哮喘急性发作的病人由于呼吸极度困难而被迫采取端坐位。6．常用卧位有哪几种?常见卧位有：①仰卧位：包括去枕仰卧位、中凹卧位(休克卧位)、屈膝仰卧位；②侧卧位；③半坐卧位；④端坐位；⑤俯卧位；⑥头低足高位；⑦头高足低位；⑧膝胸卧位；⑨截石位。7．去枕仰卧位适用于哪些病人?为什么?(1)昏迷或全身麻醉未清醒的病人。采用去枕仰卧位，头偏向一侧，避免呕吐物误入呼吸道而引起窒息或肺部并发症。(2)椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后的病人。采用此种卧位，可预防颅内压减低而引起的头痛。因为穿刺后，脑脊液可自穿刺处渗出至脊膜腔外，使脑压过低，牵张颅内静脉窦和脑膜等组织而引起头痛，去枕仰卧位可减轻上述症状。8．休克病人应采取何种卧位?为什么?休克病人应采取中凹卧位，即病人头胸部抬高10°～20°，下肢抬高20°～30°。抬高头胸部，有利于保持气道通畅，增加肺活量，改善缺氧症状；抬高下肢，可促进静脉血回流，增加心输出量而缓解休克症状。9．半坐卧位适用于哪些病人?有何临床意义?(1)心肺疾病所引起呼吸困难的病人。由于重力作用：①使膈肌位置下降，胸腔容量扩大，同时减轻腹内脏器对心肺的压力，使肺活量增加；②使部分血液滞留在下肢和盆腔脏器内，减少静脉回流，减轻肺部淤血和心脏负担，改善呼吸困难。(2)胸、腹、盆腔手术后或有炎症的病人。①促进引流；②使腹腔渗出物流入盆腔。盆腔腹膜抗感染性较强，而吸收较差，因而可减少炎症的扩散和毒素吸收，促使感染局限化和减少中毒反应，还可防止感染向上蔓延引起膈下脓肿；③松弛腹肌，减轻腹部切口缝合处的张力，避免疼痛，有利于切口愈合。(3)某些面部及颈部手术后的病人。采取半坐卧位，可减少局部出血。(4)恢复期体质虚弱的病人。采取半坐卧位，使病人逐渐适应体位改变，有利于向站立过渡。10．哪些情况下宜取头低足高位?(1)肺部分泌物引流，使痰易于咳出。(2)十二指肠引流术，有利于胆汁引流(需采取右侧卧位)。(3)妊娠时胎膜早破，防止脐带脱垂。(4)跟骨、胫骨结节牵引时，利用人体重力作反牵引力。11．使用约束具时应注意哪些事项?(1)严格掌握应用指征，注意维护病人自尊。(2)向病人及家属说明使用约束具的目的、操作要领和主要注意事项，以取得理解和配合，并使之获得约束具应用的有关知识。(3)约束具只能短期使用，并定时松解，协助病人翻身活动。(4)使用时肢体处于功能位置；约束带下必须垫衬垫，松紧适宜；密切观察约束部位的皮肤颜色，必要时进行局部按摩，促进血液循环，以保证病人的安全和舒适。(5)记录使用约束具的原因、时间、观察结果、护理措施和解除约束的时间。12．何谓压疮?导致压疮发生的原因有哪些?压疮是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。导致压疮发生的原因有以下几方面：(1)局部长期受压力、摩擦力或剪切力的作用：压力是引起压疮最主要的原因。长期卧床或坐轮椅者，局部组织长时间承受超过正常毛细血管压的压迫，致组织缺血坏死而形成压疮。病人在床上活动或坐轮椅时，皮肤受床单或轮椅垫表面的逆行阻力摩擦，以及病人半坐卧位身体下滑时，皮肤与床铺的摩擦和剪切力的产生，均可引起局部皮肤血液循环障碍而发生压疮。(2)局部经常受潮湿或排泄物刺激：出汗、大小便失禁等使皮肤潮湿，加上尿液和粪便的刺激作用，酸碱度改变，使皮肤表皮保护能力下降，皮肤组织极易破损。(3)石膏绷带和夹板使用不当：使用石膏绷带、夹板或牵引时，松紧不适宜，衬垫不当，致使局部血液循环不良，组织缺血坏死。(4)全身营养不良或水肿：全身营养不良和水肿的病人皮肤都较薄，抵抗力弱，受力后易破损；营养不良的病人皮下脂肪少，肌肉萎缩，一旦受压，局部缺血、缺氧严重而易发生压疮。13．哪些部位好发压疮?压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛骨、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。侧卧位时：好发于耳郭、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。俯卧位时：好发于面颊、耳郭、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。14．哪些人群是容易发生压疮的高危人群?(1)昏迷、瘫痪者：自主活动丧失，长期卧床，身体局部组织长时间受压。(2)老年人：机体活动减少，皮肤松弛干燥、缺乏弹性，皮下脂肪萎缩、变薄，皮肤易损。(3)肥胖者：身体过重使承重部位的压力增大。(4)身体瘦弱、营养不良者：受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护。(5)水肿病人：水肿降低了皮肤的抵抗力，并增加了承重部位的压力。(6)疼痛病人：为避免疼痛而处于强迫体位，机体活动减少。(7)石膏固定的病人：翻身和活动受限。(8)大小便失禁者：皮肤经常受到潮湿污物的刺激。(9)发热病人：体温升高可致排汗增多，皮肤经常受潮湿刺激。(10)使用镇静剂的病人：自身活动减少。15．如何评估压疮的危险因素?可通过评分的方式，对病人发生压疮的危险性进行评估(表2—2)。评分≤16分时，易发生压疮；分数越低，发生压疮的危险性越大。16．如何预防压疮的发生?(1)避免局部组织长期受压：①定时翻身，减少组织的压力；②保护骨隆突处和支持身体空隙处；③正确使用石膏、绷带及夹板固定。(2)避免摩擦力和剪切力的作用：①病人取半卧位时，注意防止身体下滑；②协助病人翻身、更换床单和衣服时，切忌拖、拉、推等动作；③保持床单清洁、平整、无碎屑；④使用便器时防擦伤。(3)避免局部潮湿等不良刺激：①保持皮肤和床单清洁、干燥；②避免病人直接卧于橡胶单或塑料单上。(4)促进局部血液循环：①对长期卧床者，每日进行全范围关节运动，促进肢体的血液循环；②经常检查、按摩受压部位。(5)改善机体营养状况：①对易发生压疮者，在病情允许的情况下，给予高蛋白、高维生素饮食，以增强机体抵抗力和组织修复能力；②不能进食者，由静脉补充营养。(6)健康教育：介绍压疮发生、发展及治疗护理的一般知识，指导病人及家属学会预防压疮的方法。17．依据其严重程度和侵害深度。压疮可分为哪几期?各期有何特点?(1)淤血红润期：受压部位出现暂时性血液循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛，解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。(2)炎性浸润期：局部红肿向外浸润、扩大、变硬；皮肤颜色转为紫红色，压之不褪色；表皮水泡形成，病人有疼痛感。(3)浅度溃疡期：表皮水泡破溃，显露出潮湿红润的疮面，有黄色渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。(4)坏死溃疡期：坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感染向周围及深部组织扩展，侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；严重者可引起脓毒败血症而危及生命。18．何谓疼痛?引起疼痛的原因有哪些?疼痛是伴随现有的或潜在的组织损伤而产生的主观感受，是机体对有害刺激的一种保护性防御反应，具有以下3种特征：疼痛是个体身心受到侵害的危险警告；疼痛是一种身心不舒适的感觉；疼痛常伴有生理、行为和情绪反应。引起疼痛的原因有以下几方面：(1)温度刺激：过高或过低的温度作用于体表，引起组织损伤，如灼伤或冻伤。受伤的组织释放组胺等化学物质，刺激神经末梢，导致疼痛。(2)化学刺激：如强酸、强碱可直接刺激神经末梢，导致疼痛；化学灼伤使受损组织释放化学物质，作用于痛觉感受器，使疼痛加剧。(3)物理损伤：刀切割、针刺、碰撞、身体组织受牵拉、肌肉受压、肌肉挛缩等，均可使局部组织受损，刺激神经末梢，引起疼痛。(4)病理改变：疾病造成体内某些管腔堵塞、组织缺血缺氧、空腔脏器过度扩张、平滑肌痉挛、局部炎性浸润等可引起疼痛。(5)心理因素：心理状态不佳、情绪紧张或低落、愤怒、悲痛、恐惧等都能引起局部血管收缩或扩张而导致疼痛，如神经性偏头痛。此外，疲劳、睡眠不足、用脑过度可导致功能性头痛。19．哪些因素影响疼痛?(1)年龄：个体对疼痛的敏感程度随年龄而不同，婴幼儿不如成人对疼痛敏感，随着年龄增长，对疼痛的敏感性也随之增加，老年人对疼痛的敏感性又逐步下降。(2)社会文化背景：病人所处的社会环境和文化背景，病人的文化教养，均可影响病人对疼痛的认知评价，进而影响其对疼痛的反应。(3)个人经历：过去疼痛经验可影响病人对现存疼痛的反应。(4)个性心理特征：疼痛的程度和表达方式常常因个体气质、性格的不同而有很大的差别。(5)情绪：积极的情绪可减轻疼痛，消极的情绪可使疼痛加剧。(6)注意力：个体对疼痛的注意程度会影响其对疼痛的感受。当个体注意力高度集中于其他事物时，疼痛会减轻或消失。(7)疲乏：病人疲乏时对疼痛的感觉加剧，忍耐性降低；当得到充足的睡眠、休息时，疼痛感觉减轻。20．如何评估疼痛?常用疼痛评估工具有哪些?(1)评估内容：①疼痛的部位；②疼痛的时间；③疼痛的性质；④疼痛的程度；⑤疼痛的表达方式；⑥影响疼痛的因素；⑦疼痛