第二章肾小球疾病

大纲要求1.概述（1）发病机制（2）原发性肾小球疾病的临床与病理分类2.急性肾小球肾炎（1）病因（2）临床表现（3）诊断与鉴别诊断（4）治疗3.急进性肾小球肾炎（1）概念（2）常见病因（3）诊断与鉴别诊断（4）治疗4.慢性肾小球肾炎（1）临床表现（2）诊断与鉴别诊断（3）治疗5.肾病综合征（1）诊断标准（2）继发性肾病综合征的常见原因及主要特点（3）糖皮质激素的应用（4）其他治疗（5）并发症的防治6.IgA肾病（1）概念及诊断依据（2）临床表现第一节概述可分为：1.原发性（病因不明）——占大多数，是我国引起慢性肾衰竭的主要原因。2.继发性（全身性疾病如SLE、糖尿病等累及肾小球）3.遗传性（异常遗传基因所致）一、发病机制多数肾小球肾炎是免疫介导性炎症疾病。免疫机制是始发机制，在此基础上炎症介质参与，最后导致肾小球损伤。1.免疫反应（1）体液免疫——已得到公认，通过两种方式形成肾小球内免疫复合物（IC）：基本过程IC在肾小球沉积的部位①循环免疫复合物沉积外源性抗原（如致肾炎链球菌的某些成分）或内源性抗原刺激机体产生相应抗体，在血循环中形成CIC；CIC沉积于肾小球，激活炎症介质后导致肾炎系膜区和（或）内皮下基本过程IC在肾小球沉积的部位②原位免疫复合物形成血循环中游离抗体（或抗原）与肾小球固有抗原或已种植于肾小球的外源性抗原（或抗体）相结合，在肾脏局部形成IC，导致肾炎肾小球基底膜上皮细胞侧（2）细胞免疫：尚不肯定。2.炎症反应。3.非免疫机制的作用。二、原发性肾小球疾病的临床与病理分类1.临床分型（1）急性肾小球肾炎（GN）；（2）急进性GN；（3）慢性GN；（4）隐匿性GN：无症状性血尿或（和）蛋白尿；（5）肾病综合征。2.病理分类：肾小球疾病病理学分类标准（WHO，1995）轻微病变性肾小球病变局灶性节段性肾小球病变弥漫性GN1）膜性肾病2）增生性肾炎①系膜增生性GN②毛细血管内增生性GN③系膜毛细血管性GN④新月体性和坏死性GN3）硬化性GN【强调2点】·尽管肾小球疾病的临床和病理类型之间有一定联系，但常难以有肯定的对应关系。因此肾活检是确定肾小球疾病病理类型和病变程度的必要手段。·但正确的病理诊断必须与临床密切结合。【实战演习】原发性肾小球疾病的病理分型不包括A.肾病综合征B.局灶性节段性病变C.轻微肾小球病变D.膜性肾病E.增生性肾炎[答疑编号700414020101：针对该题提问]【参考答案】A第二节急性肾小球肾炎（急性肾炎）·一、病因·主要是β溶血性链球菌“致肾炎菌株”（A组12型等）感染所致，常见于上感（常为扁桃体炎）、猩红热、皮肤感染等链球菌感染后。二、临床表现·多见于儿童，男多于女。通常于前驱感染后1～3周起病。·以急性肾炎综合征为主要表现，可出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压，并可伴有一过性氮质血症。·预后大多良好，常可在数月内临床自愈。典型者具有以下表现：1.尿异常（1）血尿：几乎全部患者均有肾小球源性血尿，约40%可有肉眼血尿，常为起病首发症状和患者就诊原因。（2）蛋白尿：轻、中度，少数可呈肾病综合征范围的大量蛋白尿。（3）其他：早期可见白细胞和上皮细胞稍增多；常有颗粒管型和红细胞管型等。2.水肿典型表现为晨起眼睑水肿或伴有下肢轻度可凹性水肿，少数严重者可波及全身。水肿见于80%以上患者，常为起病的初发表现。3.高血压约80%患者出现一过性轻、中度高血压，常与水钠潴留有关，利尿后可恢复正常。少数可出现严重高血压，甚至高血压脑病。4.肾功能异常尿量减少，甚至少尿。见于起病早期。仅极少数为急性肾衰竭。5.免疫学检查异常·起病初期血清补体C3下降，于8周内渐恢复正常，对提示本病意义很大。·血清抗链球菌溶血素“O”滴度可升高。三、诊断和鉴别诊断1.诊断于链球菌感染后1～3周发生血尿、蛋白尿、水肿和高血压，甚至少尿及氮质血症等急性肾炎综合征表现，伴血清补体C3下降，病情于发病8周内可逐渐减轻至完全恢复正常者，即可临床诊断。肾活检的临床指征：①少尿1周以上,或进行性尿量减少伴肾功能恶化者；②病程超过2个月而无好转趋势者；③急性肾炎综合征伴肾病综合征者。2.鉴别诊断需鉴别的疾病鉴别点以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病其他病原（细菌、病毒及寄生虫）感染后急性肾炎多数临床表现较轻，常不伴血清补体降低，肾功能一般正常需鉴别的疾病鉴别点以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病系膜毛细血管性肾炎除表现急性肾炎综合征外，常伴肾病综合征，病变持续无自愈倾向。可有持续性低补体血症，8周内不恢复系膜增生性肾炎（IgA及非IgA肾病）血清C3正常，无自愈倾向。IgA肾病患者潜伏期短，可在感染后数小时至数日内出现肉眼血尿，血尿可反复发作，部分患者血清IgA升高需鉴别的疾病鉴别点急进性肾小球肾炎除急性肾炎综合征外，常早期出现少尿、无尿及肾功能急剧恶化全身性疾病累及肾脏SLE及过敏性紫癜导致的肾炎伴其他系统受累四、治疗——以休息及对症治疗为主。·注意：不宜应用激素及细胞毒类药物。1.一般治疗急性期卧床休息，低盐（每日3g以下）饮食。明显少尿的急性肾衰竭者需限制液体入量。氮质血症时应限制蛋白质摄入，以优质动物蛋白为主。2.治疗感染灶反复发作的慢性扁桃体炎，待病情稳定后应考虑做扁桃体摘除，术前、术后两周需注射青霉素。3.对症治疗。4.透析仅适用于少数发生急性肾衰竭者。由于具有自愈倾向,一般无需长期维持透析。【实战演习】急性肾炎最主要的治疗方法是A.激素及免疫抑制剂B.利尿剂消除浮肿C.休息与控制病灶感染D.血肌酐、尿素氮（BUN）升高时予以透析E.不需要治疗，因为大部分可自愈[答疑编号700414020102：针对该题提问]【参考答案】C男性，19岁，感冒1周后出现颜面及双下肢水肿。查体：血压140／90mmHg，颜面及双下肢轻度浮肿。尿常规：蛋白++，红细胞+，Scr176μmol／L，补体C3轻度下降。诊断为急性肾小球肾炎。下列哪类药物不宜使用A.利尿剂B.血管紧张素转换酶抑制剂C.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂D.糖皮质激素E.钙离子拮抗剂[答疑编号700414020103：针对该题提问]【参考答案】D【1-3共用题干】男，32岁。咽疼、咳嗽、发热，2周后发现尿色红，眼睑浮肿，尿量1000ml／24h。体检：全身皮肤未见皮疹，血压150／100mmHg。化验：尿蛋白++，红细胞50～60／HP，血白蛋白32g/L，血肌酐123μmol／L。1.根据上述临床表现最可能的诊断是A.急性链球菌感染后肾炎B.急性肾盂肾炎C.过敏性紫癜D.系统性红斑狼疮E.急性肾小管坏死[答疑编号700414020104：针对该题提问]【参考答案】A2.该患者的治疗，下列不恰当的是A.控制血压B.消肿C.低盐饮食D.抗生素E.补充白蛋白[答疑编号700414020105：针对该题提问]【参考答案】E3.按上述治疗2个月后，病情无好转，血肌酐300μmol／L，对诊断最有价值的检查是A.清洁中段尿培养B.肾穿刺活检C.肾脏ECTD.肾脏B型超声检查E.静脉肾盂造影[答疑编号700414020106：针对该题提问]【参考答案】B第三节急进性肾小球肾炎（RPGN）一、概念指在肾炎综合征（血尿、蛋白尿、水肿和高血压）基础上短期内出现少尿、无尿，肾功能急骤进展，短期内达到尿毒症的一组临床综合征。速记（TANG）急进性肾小球肾炎=肾炎综合征+ARF二、常见病因①原发性急进性GN——半数以上有上呼吸道感染史，多为病毒感染，少数为链球菌（注意：与急性GN不同）；②继发于全身性疾病（如SLE）；③由原发性肾小球疾病（如系膜毛细血管性GN）的基础上形成广泛新月体，转化而来。病理分3型：I型——抗肾小球基底膜（GBM）抗体型，血中存在抗GBM抗体。Ⅱ型——免疫复合物型，血中存在CIC。Ⅲ型——少或无免疫复合物型，80%患者血中抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性。三、诊断与鉴别诊断1.诊断·急性肾炎综合征+急性肾衰竭·确诊依靠病理诊断：标准——50%以上的肾小球有大新月体（新月体占肾小囊面积50%以上）形成。·急诊检测血清中抗GBM抗体和ANCA（+），对早期明确诊断及治疗具有重要意义。2.鉴别诊断需鉴别的疾病鉴别点引起少尿型急性肾衰竭的非肾小球病急性肾小管坏死明确的肾缺血、肾毒性药物或肾小管堵塞等诱因；临床无急性肾炎综合征急性过敏性间质性肾炎用药史或过敏史；肾小管和肾间质损害的表现，如有与肾功能下降不平行的贫血（贫血相对较重）、肾性糖尿、低血钾和酸中毒梗阻性肾病无急性肾炎综合征表现；B超、膀胱镜检查和逆行尿路造影可证实梗阻存在引起急进性肾炎综合征的其他肾小球疾病继发性肾炎（SLE/过敏性紫癜）相关病史及实验室检查；肾活检重症的毛细血管内增生性和系膜毛细血管性GN需肾活检四、治疗1.甲泼尼龙冲击疗法——适用于所有RPGN，但对Ⅱ、Ⅲ型效果较好。·具体用法：静点，10～15mg／（kg·次）（一般500～1000mg），每天或隔日1次，共3～4次为一个疗程。必要时可再用1～2个疗程。接着口服泼尼松1mg／（kg·d）（40～60mg／d），并于数周后逐渐减量。2.细胞毒药物——常用环磷酰胺（CTX），对Ⅱ、Ⅲ型效果较肯定。·用法：CTX2mg／（kg·d）（一般100～150mg／d），总量8g左右。也可应用CTX静脉冲击。·其他还有盐酸氮芥、硫唑嘌呤和霉酚酸酯等。·3.血浆置换——I型RPGN的首选治疗方法。·对于威胁生命的肺出血，特别是ANCA相关的RPGNⅢ型，作用较为肯定、迅速。·强化血浆置换——每天或隔天应用新鲜血浆或5%白蛋白将患者血浆置换出2～4L。·一般置换10次左右，方可使抗体转阴。4.其他（1）免疫球蛋白：大剂量（0.4g／（kg·d），连续用3～5天）静滴可短期控制免疫炎症反应。·主要用于患者一般情况较差、有明显感染性疾病而不能耐受强化免疫抑制疗法者。·（2）肾移植：病情平稳后半年可考虑肾移植。Ⅰ、Ⅲ型应在血清抗GBM、ANCA抗体转阴后半年方可进行。【实战演习】急进性肾小球肾炎Ⅰ型患者血液浓度常升高的抗体是A.抗肾小球基底膜抗体B.抗核抗体C.抗双链DNA抗体D.抗中性粒细胞胞浆抗体E.抗平滑肌抗体[答疑编号700414020107：针对该题提问]【参考答案】A下列哪项检查对诊断急进性肾小球肾炎最有价值A.BUN、Scr迅速升高B.50%以上肾小球囊内有大量新月体形成C.尿量减少但蛋白排泄量增加D.血清抗中性粒细胞胞浆抗体阳性E.影像学检查显示双肾增大[答疑编号700414020108：针对该题提问]【参考答案】B急性肾小球肾炎与急进性肾小球肾炎相似之处为A.中度贫血B.预后不佳C.以急性肾炎综合征起病D.肾功能急剧恶化E.早期出现急性肾衰竭[答疑编号700414020109：针对该题提问]【参考答案】C急进性肾炎处理原则包括下列各项，但不包括A.尽早进行治疗很重要B.均需激素和细胞毒药物C.及时肾穿刺活检确诊D.强化血浆置换E.必要时维持透析和肾移植[答疑编号700414020110：针对该题提问]【参考答案】B第四节慢性肾小球肾炎一、临床表现·多样性，以蛋白尿、血尿、水肿、高血压为基本临床表现。·病情迁延，肾功能逐步恶化，进入尿毒症。二、诊断和鉴别诊断1.诊断符合以下指标：·蛋白尿和（或）血尿，伴有水肿、高血压、肾功能不全至少一种情况者；·若为单纯性蛋白尿，尿蛋白1g／d者；·除外继发性肾小球肾炎和遗传性肾小球肾炎后。·2.鉴别诊断（1）继发性肾小球肾炎:如狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎，依据相应的系统表现及特异性实验室检查。（2）Alport综合征，多在10岁之前起病，患者有眼（球型晶状体等）、耳（神经性耳聋）、肾（血尿，轻、中度蛋白尿及进行性肾功能损害）异常，并有阳性家族史。（3）其他原发性肾小球病1）隐匿型肾小球肾炎与轻型慢性肾炎的鉴别：表现为无症状性血尿和（或）蛋白尿，无水肿、高血压和肾功能减退。2）感染后急性肾炎与慢性肾炎急性发作的鉴别：后者多在短期内（数日）病情急骤恶化，血清C3一般无动态变化，无自愈倾向，呈慢性进展。（4）原发性高血压肾损害：先有较长期高