第五章老年人常见营养排泄问题的护理

第五章老年人常见营养、排泄问题的护理第一节老年期解剖生理及病理改变营养与排泄是保证机体健康的重要条件。老年人随着年龄的增长，机体的消化、泌尿、内分泌系统也同其它系统一样，都在不同程度地发生着一系列退行性改变。营养不良、营养过剩、便秘、尿潴留、大小便失禁等问题是老年人在上述各系统中常出现而且影响其健康的问题，应引起关注。一、消化系统（一）口腔1.牙齿及牙周组织随着年龄的增长，老年人的牙齿可发生增龄性变化。牙釉质逐渐被磨损、变薄，牙齿为灰黄色，无光泽，根部牙本质硬化而增大。牙龈萎缩，牙根外露，使得牙齿容易对各种刺激过敏，引起疼痛；牙髓腔中细胞数量减少，髓腔缩小，牙周膜变薄，纤维增生，血管硬化，使组织变脆易损伤；牙槽骨被吸收，牙齿松动、脱落。牙齿脱落又加速了牙槽骨的萎缩；老年人牙间隙较大，食物残渣易残留，引起根面龋坏，使龋齿、牙龈炎的发病率上升。2.口腔粘膜老年人由于血管硬化和毛细血管的管腔变小，口腔粘膜上皮萎缩，变薄，有过度角化现象，对有害物质刺激如过冷、烫、酸、咸等食物及药物的对抗能力减弱，对义齿的负重和摩擦的抵抗力降低，因而易引起慢性炎症，导致口腔粘膜疼痛，严重时可产生溃疡。同时粘膜处的小涎腺也发生明显萎缩，涎腺分泌减少，使口腔粘膜色泽变淡、干燥，因此老年人常有口干，粘膜烧灼感和味觉异常。3.唾液腺老年人的唾液腺萎缩，间质纤维化或实质的萎缩，腺组织减少，唾液分泌量明显减少，每日分泌量仅为青年人的1/3，老年人一般又有多种慢性病或服用某些药物，更会引起唾液分泌量的减少，这样就直接影响了口腔的自洁作用和消化淀粉的功能。4.味蕾年龄逐渐增长，味蕾在不断萎缩，每个舌乳头含味蕾的平均数，在儿童为248个，而74～85岁老年人却减少到了88个，数量减少的同时，功能也在减退，部分老年人还可能会出现味觉、嗅觉异常。同时有的老年人还因长期吸烟、饮酒，造成口腔污染，味觉受到抑制，味蕾对食物的敏感性更为降低，为增加食物味道，常在烹饪时增加食盐或糖的量，这样势必会增加对有糖尿病或心血管疾病老年人的危害。（二）食管随着年龄的增长，食管逐渐萎缩，粘膜固有层弹力纤维增加，腺体周围出现中青年所没有的弹力纤维。食管的神经节细胞数减少，神经丛中有大量淋巴细胞浸润。食管肌肉退行性变，部分老年人食管下括约肌位置上移。由于老年人食管肌肉发生退行性变化，食管下段可同时发生很多无推进力的收缩，这种变化一般无临床症状，偶有胸痛、吞咽困难，称为“老年性食管”(preshyesophagus)，易混为食管疾病。同时老年人的咽食管运动功能减退，会厌软骨窝常有食物或唾液停留。食管在胸腔内蠕动减退，约50％看不到吞咽后的食管蠕动，老年人食管蠕动仅占吞咽动作的50％，明显低于青年人90％，引起轻度的咽下困难。约20％老年人食管下括约肌吞咽后反应异常，食管下括约肌松弛，引起食管内容物向胃内输送延迟，清除返流物的能力降低，因此，老年人容易出现胃管反流病、食管源性胸痛等食管运动障碍性疾病。（三）胃肠道1.胃肠道粘膜胃肠道黏膜变薄，因免疫功能下降，使胃肠道黏膜发生上皮化、恶变发生率上升。老年人的胃黏膜及腺细胞可能发生萎缩、退化、胃液分泌减少，胃酸、胃蛋白酶分泌减少，易造成胃黏膜的损伤。小肠因血管硬化、血液供应减少，使有效吸收面积减少，造成营养不良。2.消化腺的分泌老年人中较为常见幽门螺杆菌感染造成的慢性胃炎和胃酸分泌减少。胃酸分泌减少，对随食物进入胃内的细菌杀灭作用大大减退。与年龄相关性的动脉硬化、血管阻塞性病变使其多数老年人肠道腺体绒毛萎缩变性，消化液分泌减少，影响人体维生素A、维生素D、维生素B、维生素B12、糖、脂肪、叶酸、胡萝卜素、钙、铁的吸收。大肠黏液分泌减少，容易产生便秘。3.胃肠运动胃肠疾病，如糖尿病及年龄相关的神经、血管病变胃肠蠕动变慢；消化管的扩张低下，容易造成胃排空延迟、内脏下垂和窒息。（四）肝老年人肝脏明显缩小，肝细胞变性、数量减少，肝结缔组织增多。易造成肝纤维化和肝硬化，肝功能减退，合成蛋白能力下降，肝解毒能力下降，药物易引起肝损害，由于老年人消化吸收功能差，易引起蛋白质等营养物质缺乏，肝脂肪沉积。充血性心衰时可发生肝淤血。（五）胆胆囊及胆管变厚、弹性减低，因含大量胆固醇，易发生胆囊炎、胆石症。（六）胰胰腺组织萎缩，胰液分泌减少，酶量及活性下降，严重影响淀粉、蛋白、脂肪等物质的消化吸收，胰岛细胞变性，胰岛素分泌减少，对葡萄糖的耐量减退，易发生胰岛素依赖性型糖尿病的危险。二、泌尿系统（一）肾脏老年人肾脏体积逐渐变小，80岁时肾脏的大小约减少1/4，肾小球数量约减少1/2，此外老年人还普遍存在肾血管硬化的情况，80岁时硬化的肾小球高达30%左右。随年龄增长，肾小球滤过功能、肾脏的水电解质调节功能、酸碱平衡功能、内分泌功能等逐渐下降，随之老年人肾脏对药物的排泄速度减慢，易发生药物蓄积中毒。老年人肾脏对药物和某些化学制剂的毒性作用也变得敏感，易发生肾功能衰竭。（二）膀胱老年人膀胱肌肉萎缩，肌层变薄，纤维组织增生，膀胱肌肉收缩无力，50岁后膀胱容量比20岁时减少40%左右。（三）前列腺通常在40～60岁时前列腺出现退行性变化。60岁以后前列腺逐步出现均匀萎缩，前列腺液分泌量减少。三、内分泌系统(一)垂体50岁以上老年人垂体的体积缩小，组织结构呈纤维化和囊状改变。生长激素(GH)释放减少。男性30岁时血清GH峰值(夜问)为20ng／ml，80岁以上降至2ng／ml以下。促甲状腺素(TSH)、促肾上腺皮质激素(ACTH)分泌量随年龄变化不大。（二）甲状腺衰老时甲状腺体结构改变为纤维化、淋巴细胞浸润和结节化，甲状腺功能呈轻度或进行性降低，甲状腺素分泌减少。基础代谢率随年龄增长而下降。一般健康老年人血中的T水平男性降低约20％，女性降低约10％，甲状腺的吸碘率降低，并影响脂质代谢，使血中胆固醇的水平增高。（三）甲状旁腺降钙素、甲状旁腺激素分泌量随年龄增长而下降。(四)肾上腺肾上腺皮质和髓质的细胞均减少，肾上腺重量逐渐减轻，下丘脑一垂体一肾上腺系统功能减退，激素的清除能力明显下降。皮质醇的分泌量下降，但周围血浆的水平不变；醛固酮血中水平下降50%，代谢清除率下降20%。(五)胰岛老年人的胰岛可萎缩，胰岛内有淀粉样物质沉积。胰岛功能减退，胰岛素释放延迟或分泌减少。（六）睾丸60岁以后，睾丸明显缩小；70岁时睾丸仅为青春期时的一半，雄激素水平显著降低。（七）子宫老年妇女子宫体积缩小，重量减轻，子宫内膜腺体萎缩，腺体分泌减少，子宫韧带松弛，易发生子宫脱垂。（八）卵巢卵巢体积逐渐萎缩，滤泡消失，重量逐渐减轻，从成年期的9～10g，降至60～70岁时的4g。绝经后期，卵巢分泌功能几乎完全消失，血中雌激素水平日趋下降。四、能量代谢系统老年人随着体力活动减少及代谢活动的下降，老年人的热能消耗也随之下降。体内代谢以分解代谢为主，对蛋白质、糖、脂肪的吸收率的吸收利用均下降。第二节常见问题与护理一、消瘦和肥胖（一）消瘦消瘦（emaciation）是指机体的肌肉组织、脂肪储备不足，体重较标准体重低10％或以上者。由于社会、经济因素影响以及衰老而导致的生理变化，使老年人容易发生各类营养缺乏性疾病。其中较为突出的是蛋白质─能量营养缺乏症。消瘦使老年人的免疫力低下，而且加速衰老进程，危害很大。常见引起消瘦的危险因素有药物、疾病和社会、心理因素。如：使食欲减退的药物（排钾类利尿药、地高辛、肼苯达嗪等），引起恶心的药物（抗生素、阿司匹林等），增加能量代谢致使病人体重下降的药物（甲状腺素、茶碱等）；代谢亢进性疾病（如甲状腺功能亢进等）、消耗增多性疾病（如结核、肿瘤等）或吸收不良性疾病（如躁狂症、神经性厌、痴呆症等）；人际交往减少，造成孤独、失落感，贫困、丧偶，缺少精神安慰，生活兴趣减少，这些均可使食欲减退，进食减少，体重减轻；同时老人自理能力减低、酗酒、营养知识缺乏等也是影响进食和体重变化的因素。在临床上可表现为胃纳差，低体重，显著的肌肉消耗，低体重。皮肤干燥，弹性差，毛发纤细、干燥、无光泽，可有轻度贫血等。治疗主要是以饮食调节为主，必要时应用药物治疗，有原发疾病的，要积极治疗原发病，以增进食欲，阻止恶性循环，增强病人的免疫力。【护理评估】1．病史询问病人饮食习惯，近期的饮食情况，咀嚼功能、食欲、味觉、嗅觉等有无变化。评估病人有无营养不良史及影响进食的因素存在，如：服用药物，有无其他疾病病史等。2．身体状况了解病人是否有体重减轻及减轻的程度；是否有疲倦、抵抗力降低、水肿、维生素缺乏等伴随症状；是否有较明显的低蛋白血症、水电解质失衡等并发症；是否存在原发病如肿瘤、糖尿病、甲状腺机能亢进等疾病的症状和体征。3．实验室及其他检查（1）体重指数（BMI）：BMI＝体重（kg）／身高（m2）。BMI在17.0～18.4为轻度消瘦，BMI在16.0～16.9为中度消瘦，BMI＜16.0为重度消瘦。（2）血清蛋白质含量测定：清蛋白（g／L）2.9～3.5为轻度营养不良，2.1～2.8为中度营养不良，＜2.1为重度营养不良。（3）消化道的检查：胃镜、肠镜、胃液等检查，确定是否存在器质性病变。4．心理、社会状况了解病人的经济条件、心理状态、是否存在影响心理情绪的因素等，以及家属对老年人的关心、照顾情况。【常见护理问题】1．营养失调：低于机体需要量与获取食物能力减弱（机体障碍、经济受限）、病人味嗅觉减退、服药所致的食欲减退、进食障碍、机体吸收障碍或消耗过多（疾病原因）有关。2．活动无耐力与糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱有关。【护理措施】1．饮食护理根据老年人的特点，提供有足够营养的饮食，以保证机体蛋白质和热量的需求。食物种类要多样化，除了所含的蛋白质、热量要比消耗的量多外，同时还要含有多种维生素和充足的微量元素；根据营养食谱制作饭菜，注意菜肴的色、香、味及营养的搭配。选择新鲜、清洁、口感好的食品，经常更换食品的类型和烹调方法，以增进食欲。老年人胃肠功能差，要注意使食物软、烂一些，保证食物易于消化。老年人一次进食量不要太多，需少量多餐。2．用药指导定期测体重，积极治疗原发病，在医生的指导下用药，注意观察药物的作用与副作用。3.提供就餐帮助对不能自行采购、烹饪的老年人给予必要的帮助。为老年人提供良好的就餐环境，保持餐厅空气新鲜，根据老年人习惯，最好安排家人与其一起进餐。重视老年人的心理因素的影响，有针对性的做好心理疏导，保持老年人心情愉快，增进食欲。【健康教育】1．饮食指导尊重老年人饮食习惯，合理饮食，老年人饮食要有规律，不饥不过饱，进食定时定量，细嚼慢咽。多吃新鲜蔬菜和水果。避免咖啡（会降低食欲）、碳酸饮料（导致饱胀感）、干硬、油炸或油腻食品。2．注意卫生嘱病人晨起、睡前、进食前、后刷牙漱口，保持口腔卫生。同时注意饮食卫生，餐具卫生；不吃腌制、烟熏、烧焦、发霉的食物。适当多食富含纤维素的食物，预防便秘的发生。3．运动与活动根据老年人的体力、年龄、爱好，选择适度的运动与活动，以改善情绪，增进食欲。4．教会老年人和家属及早发现疾病表现嘱老年人注意消瘦以外的机体特征，如消瘦同时出现咳嗽、咳血、盗汗、潮热等应警惕是否患有结核病；有多饮、多食、多尿、体重减轻、疲乏无力等症状时应检查是否患有糖尿病；有不明原因的进行性消瘦应做全面检查，以排除恶性肿瘤因机体消耗过大而出现消瘦的可能性。老年人如出现上述情况，嘱其及时就医。（二）肥胖肥胖（obesity）是由于各种原因导致体内脂肪积聚过多和（或）分布异常导致机体体重超过正常值的20%或身体质量指数大于25的一种疾病症状。根据脂肪组织积聚的部位不同，肥胖可分为中心型肥胖和外周型。中心型肥胖通常多见于男性，脂肪分布主要在腰部以上，以颈顾部、躯干部为主；外周性肥胖多见于女性，脂肪分布主要在腰部以下，以下腹部、臀部、大腿部为主。随着年龄的增长肥胖症的发病率越来越高。老年性肥胖一般从更年期开始，发病原因与机体内分泌代谢紊乱、饮食、生活习惯、遗传因素及经济条件的改善等方面有一定关系，肥胖对老年人影响很大，可以引起气急、体力活动减少、关节痛、肌肉酸痛等不适，还可伴发心血管疾病、糖尿病及内分泌与代谢紊乱等疾病，所以肥