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第五章脉诊脉诊又称切脉,是医生用手指对患者身体某些特定部位的动脉进行切按,体验脉动应指的形象,以了解健康或病情,辨别病证的一种诊察方法。脉诊有着悠久的历史,公元前五世纪,著名医家扁鹊擅长候脉诊病。《史记·扁鹊仓公列传》曰:“今天下之言脉者,由扁鹊也。”《内经》记载了“三部九候”等脉法;《难经》弘扬“独取寸口”候脉言病。东汉张仲景确立了“平脉辨证”的原则。西晋王叔和著《脉经》,分述三部九候、寸口脉法等,确定了二十四种脉象,是我国现存最早的脉学专著。明·张景岳《景岳全书·脉神章》对脉神、正脉十六部、脉之常变、脉之顺逆与从舍等论述甚详。李时珍《濒湖脉学》撷取明代以前脉学精华,载二十七脉,编成“七言诀”,附有《四言举要》,易于诵习。李士材《诊家正眼》增定脉象为二十八种。此外,李延《脉诀汇辨》;张澄《诊宗三昧》;黄宫绣《脉理求真》;周学霆《三指禅》等脉学专著,对于脉理辨析,临证经验互相印证,颇为实用。脉诊依靠医者手指的灵敏触觉加以体验而识别,因此,学习脉诊既要熟悉脉学的基本知识,又要掌握切脉的基本技能,反复训练,仔细体会,才能逐步识别各种脉象,并有效地运用于临床。第一节诊脉概述诊脉是一种理论性极强,操作极为细致的诊病方法。因此,它要求医生必须对脉象形成的基本原理,诊脉的部位和方法等问题有一个较为详细的了解。一、脉诊原理脉象是手指感觉脉搏跳动的形象,或称为脉动应指的形象。人体的血脉贯通全身,内连脏腑,外达肌表,运行气血,周流不休,所以,脉象能够反映全身脏腑功能、气血、阴阳的综合信息。脉象的产生,与心脏的搏动,心气的盛衰,脉管的通利和气血的盈亏及各脏腑的协调作用直接有关。(一)心、脉是形成脉象的主要脏器1.心脏的搏动在宗气和心气的作用下,心脏一缩一张的搏动,把血液排入脉管而形成脉搏。《素问·五脏生成》说:“诸血者,皆属于心”,《素问·六节脏象论》说:“心者,其充在血脉。”这些论述说明,脉动源出于心,脉搏是心功能的具体表现。因此,脉搏的跳动与心脏搏动的频率、节律基本一致。2.脉管的舒缩《素问·脉要精微论》说:“夫脉者,血之府也。”脉是气血运行的通道。《灵枢·决气》说:“壅遏营气,令无所避,是谓脉。”说明脉管尚有约束、控制和推进血液沿着脉管运行的作用。当血液由心脏排入脉管,则脉管必然扩张,然后血管依靠自身的弹收缩,压迫血液向前运行,脉管的这种一舒一缩功能,既是气血周流、循行不息的重要条件,也是产生脉搏的重要因素。所以脉管的舒缩功能正常与否,能直接影响脉搏,产生相应的变化。3.心阴与心阳的协调心血和心阴是心脏生理功能活动的物质基础,心气和心阳是心脏的功能活动。心阴心阳的协调,是维持脉搏正常的基本条件。当心气旺盛,血液充盈,心阴心阳调和时,心脏搏动的节奏和谐有力,脉搏亦从容和缓,均匀有力。反之,可以出现脉搏的过大过小,过强过弱,过速过迟或节律失常等变化。(二)气血是形成脉象的物质基础气、血是构成人体组织和维持生命活动的基本物质。脉道必赖血液以充盈,因而血液的盈亏,直接关系到脉象的大小等;气属阳主动,血液的运行全赖于气的推动,脉的壅遏营气有赖于气的固摄,心搏的强弱和节律亦赖气的调节,因此,气的作用对脉象的影响更为重大。若气血不足,则脉象细弱或虚软无力;气滞血瘀,可以出现脉象细涩而不利;气盛血流薄疾,则脉多洪大滑数等。脉乃血脉,赖血以充,赖气以行。心与脉、血相互作用,共同形成“心主血脉”的活动整体。有关脉象形成与气血的关系,崔嘉彦在《四言举要》中作了简要的概括:“脉乃血脉,血之府也,心之合也……脉不自行,随气而至,气动脉应,阴阳之谊,气如橐籥,血如波澜,血脉气息,上下循环。”这段论述对理解脉象与气血的关系,以及学习和研究脉学理论有重要的意义。(三)其他脏腑与脉象形成的关系脉象的形成不仅与心、脉、气、血有关,同时与脏腑的整体功能活动亦有密切关系。肺主气,司呼吸。肺对脉的影响,首先体现在肺与心,以及气与血的功能联系上。由于气对血有运行、统藏、调摄等作用,所以肺的呼吸运动是主宰脉动的重要因素,一般情况下,呼吸平缓则脉象徐和;呼吸加快,脉率亦随之急促;呼吸匀和深长,脉象流利盈实;呼吸急迫浅促,或肺气壅滞而呼吸困难,脉象多呈细涩;呼吸不已则脉动不止,呼吸停息则脉搏亦难以维持。因而前人亦将脉搏称为脉息,并有“肺朝百脉”之谓。脾胃能运化水谷精微,为气血生化之源,“后天之本”。气血的盛衰和水谷精微的多寡,表现为脉之“胃气”的多少。脉有胃气为平脉(健康人的脉象),胃气少为病脉,无胃气为死脉,所以临床上根据胃气的盛衰,可以判断疾病预后的善恶。同时,血液之所以能在脉管中正常运行而形成脉搏,还依赖脾气的统摄与裹护,使血液不溢于脉管之外而在脉管内运行,即“脾主统血”之谓。肝藏血,具有贮藏血液、调节血量的作用。肝主疏泄,可使气血调畅,经脉通利。肝的生理功能失调,可以影响气血的正常运行,从而引起脉象的变化。肾藏精,为元气之根,是脏腑功能的动力源泉,亦是全身阴阳的根本。肾气充盛则脉搏重按不绝,尺脉有力,是谓“有根”。若精血衰竭,虚阳浮越则脉象变浮,重按不应指,是为无根脉,提示阴阳离散、病情危笃。二、诊脉部位诊脉部位历史上有多种。《素问·三部九候论》有三部九候诊法;《灵枢·终始》提出人迎寸口相参合的诊法;《素问·五脏别论》有独取寸口可以诊察全身状况的论述。汉·张仲景吸取人迎、寸口脉相比较的思路,在《伤寒杂病论》中常用寸口、趺阳或太溪的诊法。“独取寸口”的理论,经《难经》的阐发,到晋·王叔和的《脉经》,不仅理论上已趋完善,方法亦已确立,从而得到推广运用,一直沿用至今。(一)三部九候诊法三部九候诊法,又称为遍诊法,出自《素问·三部九候论》。是遍诊上、中、下三部有关的动脉,以判断病情的一种诊脉方法。上为头部、中为手部、下为足部。上、中、下三部又各分为天、地、人三候,三三合而为九,故称为三部九候诊法。(表5-1,图5-1)。表5-1遍诊法诊脉部位及临床意义三部九候相应经脉和穴位所属动脉诊断意义上部(头)天地人足少阳经(两额动脉)太阳穴足阳明经(两颊动脉)巨髎穴手少阳经(耳前动脉)耳门穴颞浅动脉面动脉(颌内动脉)颞浅动脉候头角之气候口齿之气候耳目之气中部(手)天地人手太阴经寸口部的太渊穴、经渠穴手阳明经合谷穴手少阴经神门穴桡动脉拇主要动脉尺动脉候肺之气候胸中之气候心之气下部(足)天地人足厥阴经五里穴或太冲穴足少阴经太溪穴足太阴经箕门穴或足阳明冲阳穴蹠背动脉胫后动脉跟支股动脉或足背动脉候肝之气候肾之气候脾胃之气上部天是指两侧颞动脉,可以反映头额及颞部的病痛;上部人是指耳前动脉,可以了解目和耳的情况;上部地,是指两颊动脉,可以了解口腔与牙齿的情况。中部天,是手太阴肺经的动脉处,可候肺气;中部人,是手少阴心经的动脉处,可候心气;中部地,是手阳明大肠经的动脉处,可候胸中之气。下部天,是足厥阴肝经的动脉处,候肝气;下部人,是足太阴脾经或足阳明胃经的动脉处,候脾胃之气;下部地,是足少阴肾经的动脉处,候肾气。诊察这些脉动部位的脉象,可以了解全身各脏腑、经脉的生理病理状况。《素问·三部九候论》说:“人有三部,部有三候,以决死生,以处百病,以调虚实,而除邪疾。”可见三部九候诊法是一种最古老的诊脉方法,其用义是何处脉象有变化,便可以提示相应部位、经络、脏腑发生病变的可能,而不是用一处或几处脉象来测知全身情况。(二)人迎寸口诊法人迎寸口诊法,是对人迎和寸口脉象互相参照,进行分析的一种方法,它比遍诊法简单(图5-2,5-3)。《灵枢·终始》提出:“持其脉口[寸口]人迎,以知阴阳有余不足,平与不平。”寸口主要反映内脏的情况,人迎(颈总动脉)主要反映体表情况,这二处脉象是相应的,来去大小亦相一致。按照《内经》的认识,在正常情况下,春夏季人迎脉稍大于寸口脉;秋冬季寸口脉稍大于人迎脉。如果人迎脉大于寸口脉一倍、二倍、三倍时,疾病由表入里,并说明表邪盛为主,如果人迎脉大于寸口脉四倍者名为“外格”,大而数者是危重的证候。反之,寸口脉大于人迎脉一倍、二倍、三倍时,为寒邪在里,或内脏阳虚,寸口脉四倍于人迎脉者名为“内关”,大而数者亦为危重征象。(三)仲景三部诊法张仲景在《伤寒杂病论》中常用寸口、趺阳、太溪三部诊法(图5-3,5-4,5-5)。三部诊法是以诊寸口脉候脏腑病变,诊趺阳脉候胃气,诊太溪脉候肾气。现在这种方法多在寸口无脉搏或者观察危重病人时运用。如两手寸口脉象十分微弱,而趺阳脉尚有一定力量时,提示患者的胃气尚存,尚有救治的可能;如趺阳脉难以触及时,提示患者的胃气已绝,难以救治。(四)寸口诊法寸口又称气口或脉口。是指单独切按桡骨茎突内侧一段桡动脉的搏动,根据其脉动形象,以推测人体生理、病理状况的一种诊察方法。1.寸口部位寸口脉分为寸、关、尺三部(图5-6)。通常以腕后高骨(桡骨茎突)为标记,其内侧的部位关前(腕侧)为寸,关后(肘侧)为尺。两手各有寸、关、尺三部,共六部脉。寸关尺三部又可施行浮、中、沉三候。《难经·十八难》说:“三部者,寸、关、尺也;九候者,浮、中、沉也。”由此可见,寸口诊法的三部九候和遍诊法的三部九候名同而实异。2.寸口脉诊病的原理《素问·五脏别论》说:“胃者水谷之海,六腑之大源也。五味入口,藏于胃,以养五脏气,气口亦太阴也。是以五脏六腑之气味,皆出于胃,变见于气口。”《难经·一难》指出:“十二经皆有动脉,独取寸口,以决五脏六腑死生吉凶之法,何谓也?然,寸口者,脉之大会,手太阴之动脉也。”以上说明独取寸口的道理:(1)寸口部为“脉之大会”。寸口脉属手太阴肺经之脉,气血循环流注起始于手太阴肺经,营卫气血遍布周身,循环五十度又终止于肺经,复会于寸口,为十二经脉的始终。脉气流注肺而总会聚于寸口,故全身各脏腑生理功能的盛衰,营卫气血的盈亏,均可从寸口部的脉象上反映出来。(2)寸口部脉气最明显。寸口部是手太阴肺经“经穴”(经渠)和“输穴”(太渊)的所在处,为手太阴肺经经气流注和经气渐旺,以至达到最旺盛的特殊反应点,故前人有“脉会太渊”之说,其脉象变化最有代表性。(3)可反映宗气的盛衰。肺脾同属太阴经,脉气相通,手太阴肺经起于中焦,而中焦为脾胃所居之处,脾将通过胃所受纳腐熟的食物之精微上输于肺,肺朝百脉而将营气与呼吸之气布散至全身,脉气变化见于寸口,故寸口脉动与宗气一致。(4)寸口处为桡动脉,该动脉所在桡骨茎突处,其行径较为固定,解剖位置亦较浅表,毗邻组织比较分明,方便易行,便于诊察,脉搏强弱易于分辨,同时诊寸口脉沿用已久,在长期医疗实践中,积累了丰富的经验,所以说寸口部为诊脉的理想部位。3.寸口分候脏腑关于寸关尺分候脏腑,文献记载有不同说法,具有代表性者如表5-2所示。从下表可以看出,寸口六部脏腑分候中,五脏及胃、胆、膀胱的分属部位,各家所说皆同,分歧主要在大、小肠和三焦。产生分歧的主要原因不外二个方面,一是根据脏腑经络相表里的关系,把肺与大肠定位于右寸,心与小肠定位于左寸;另一种是根据脏腑的解剖位置,“尺主腹中”,所以把大小肠定位在尺部;将尺部定为三焦者,只是个别医家的意见。现在临床上一般是根据《内经》“上竟上”、“下竟下”的原则,即上(寸脉)以候上(身躯上部),下(尺脉)以候下(身躯下部),来划分寸口三部所分候的脏腑(如表5-3):左寸候心,右寸候肺,并统括胸以上及头部的疾病;左关候肝胆,右关候脾胃,统括膈以下至脐以上部位的疾病;两尺候肾,并包括脐以下至足部疾病。此外,也有不分寸、关、尺,但以浮、中、沉分候脏腑的方法,如以左手浮取候心,中取候肝,沉取候肾;右手浮取候肺,中取候脾,沉取候肾(命门)。寸口诊法的脏腑相应定位,在临床实践中积累了丰富的经验。但其中还存在着不少理论和实际问题,有待进一步研究。表5-2寸口与脏腑相应的几种说法比较文献寸关尺说明左右左右左右难经心肺肝脾肾肾大小肠配心肺,是表里相属;右肾属火,故右尺亦候命门小肠大肠胆胃膀胱命门脉经心肺肝脾肾肾小肠大肠胆胃膀胱三焦景岳全书心肺肝脾肾肾小肠小肠配右尺是火居火位;大肠配左尺是金水相从心包络膻中胆胃膀胱大肠三焦命门医宗金鉴心肺肝脾肾肾小肠配左尺,大肠配右尺,是以尺候腹中的部位相应,故又以三焦分配寸、关、尺三部膻中胸中胆膈胃膀胱小肠大肠表5-3
本文标题:第五章脉诊
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