第八章损伤病人护理1

第1页共14页重庆医药高等专科学校教案（首页）课程：外科护理学单元（章）第八章课题：损伤病人护理1学时2学时教学资源：教材《外科护理学》熊云新主编人民卫生出版社第二版参考书：《外科护理学》曹伟新主编人民卫生出版第三版《外科学》吴在德等主编人民卫生出版社第六版教学类型：PPT教学专业班次09级专护12、13、14班07级高护01、02、03班授课日期第13周知识与能力要求：一、了解损伤的分类。二、熟悉损伤病人的护理评估。三、掌握创伤的护理措施。课后记：任课老师：李红莉年月日教研室主任:年月日第2页共14页教学内容及方法备注第八章损伤病人的护理损伤（injury）指各种致伤因子作用于人体造成的组织器官结构破坏和功能障碍。按致伤因子，大致分为机械性、物理性、化学性和生物性损伤。其中最多见的是机械性致伤因子所致的损伤，又称创伤（trauma）,在交通运输和生产建设中发生事故、社会治安事件、日常生活中的意外或不慎、地震等自然灾害及战争期间均可发生。一、创伤病人的护理【创伤分类】（一）按致伤因素分类如锐器所致的刺伤、切割伤等；钝性暴力所致的挫伤、挤压伤(crushinjury)等；切线动力所致的擦伤(abrasion)、撕裂伤(1aceration)等；子弹、弹片所致的火器伤；高压高速气浪所致的冲击伤等。由同一致伤因素造成两个系统以上的组织或器官创伤称为多发伤；由两种或两种以上致伤因素引起的创伤称为复合伤。（二）按受伤部位分类一般可分为颅脑伤、颈部伤、胸部伤、腹部伤、四肢伤等。诊治时应进一步区分损伤的组织器官如软组织损伤、骨折、关节脱位、内脏损伤、颅内血肿等。（三）按伤后皮肤完整性分类按皮肤完整性是否受损分为开放性与闭和性创伤两大类。1.开放性创伤（opentrauma）指皮肤或黏膜有破损者。（1）擦伤：粗糙物与受伤部位表面发生切线运动所致的表皮损伤，创面常有少量血液成分渗出和轻度的炎症反应。（2）撕脱伤：人体某部位皮肤受强作用力牵拉所致。如人体某部位卷入运转的机器或车轮等，暴力作用强，损伤严重。伤口多呈不规则，皮肤和皮下组织与深部组织撕脱、断裂，可有大片创面暴露，污染严重。（3）刺伤：尖锐而细长的器具穿入组织所致。由于尖端与体表的接触面积较小，不用很大的力即可穿入深部组织，伤口较深，可能伤及多层组织或内脏器官，以生活例子引出新内容2分钟启发式理论讲解13分钟第3页共14页教学内容及方法备注易并发感染，尤其是厌氧菌感染。（4）切伤：为刃器或边缘锐利的物体切割所致。致伤物与组织间线形运动接触，伤口边缘整齐，对非接触的组织一般无损伤。故切断的血管不易收缩，出血较多。（5）砍伤：也为刃器造成，但刃器较重、作用力较大，接近垂直方向运动，因此伤口较深，可伤及骨。刃口若较钝，伤口边缘就较粗糙，可能有非接触的组织损伤，且炎症反应较明显。（6）裂伤：钝器打击造成皮肤和皮下组织断裂，创缘多不整齐，周围组织破坏较重。（7）火器伤：子弹、弹片击中或意外的爆炸、事故所致，高速的致伤物具有较大动能，进入组织转变为压力、热力，甚至使非接触组织严重受损。伤口大小、形状和深浅不一，伤口污染较严重，常有异物存留。2．闭合性创伤（closedtrauma）指皮肤或黏膜保持完整者。（1）挫伤：是最常见的软组织创伤，为钝器或钝性暴力引起。受力面积较大，未使皮肤破损但可使抗裂强度较小的皮下脂肪、小血管、肌肉组织等发生损伤,表现局部皮肤青紫、肿胀或血肿。（2）挤压伤：巨大重物较长时间挤压所致。受伤面积很大，皮肤虽未破裂，但大范围的皮下组织和肌肉组织均受挤压，压力解除后当即出现广泛出血、血栓形成、组织坏死及严重的炎症反应。（3）扭伤：外力作用使关节超过正常的活动范围，造成关节囊、韧带、肌腱或肌肉撕裂破坏，肢体恢复平衡后关节随即复位，但软组织损伤需经一段时间才能痊愈。（4）关节脱位、半脱位：肢体受暴力牵拉、推动，或动力失衡时导致构成关节各骨关节面失去正常的对合关系，结构稳定性差的关节，脱位的机会多。（5）爆震伤又称冲击伤：是由爆炸产生的高压和变速的冲击波所致。体表多无明显损害，而含气体或液体较多的胸腔、腹腔内脏、耳鼓膜，可发生出血、破裂或水肿等。（四）按伤情轻重分类即区分组织器官的破坏程度及其对全身的影响大小。第4页共14页教学内容及方法备注1．轻伤如轻微的撕裂伤、扭伤等，不影响生命，也不需要住院治疗者。2．中等伤如四肢长骨骨折、广泛软组织损伤、肢体挤压伤者。3．重伤如有胸内、腹内或颅内的器官损伤，呼吸、循环、意识等重要生理功能发生障碍，危及生命或治愈后有严重残疾者。【创伤修复】(一)伤口修复过程以清洁伤口为例，其修复过程大体可分为三期：1．充填期受伤后伤口和组织裂隙先被血凝块充填，继而由炎症反应的纤维蛋白所充填。此期功能是止血和封闭创面，可减轻损伤。2．增生期伤后6小时左右，伤口边缘可出现成纤维细胞；约24～48小时有血管内皮细胞增生，而后逐渐形成新生的毛细血管。成纤维细胞、内皮细胞、新生毛细血管等共同构成肉芽组织，充填组织裂隙。而原有的血凝块、坏死组织等，可被酶分解、巨噬细胞吞噬、吸收或从伤口排出，成纤维细胞合成的胶原纤维开始增多并有序排列，伤口强度逐渐增大。缝合的伤口创缘在2～3天后即可被增生的上皮覆盖。而肉芽组织内的胶原纤维逐渐增多，最终变为纤维组织(瘢痕组织)，架接于断裂的组织之间。同时，上皮细胞从创缘向内增生，成纤维细胞可使伤口收缩。除了成纤维细胞、内皮细胞和上皮细胞的增生，伤后还有成软骨细胞、成骨细胞、间叶细胞等增生。细胞的增生伴有细胞间的基质沉积。后者的主要成份是各种胶原和氨基多糖类如透明质酸、软骨素、皮肤素等，对组织修复具有重要意义。伤后新生的胶原大部分来自成纤维细胞，小部分来自增生的上皮细胞、内皮细胞、成骨细胞等。胶原能使新生的组织具有张力、强度和韧性，氨基多糖类在胶原纤维和细胞间起接续作用。3．塑形期经过细胞增生和基质沉积，创伤组织得以初步修复。为促进伤处功能的再建，新生的组织如纤维（瘢痕）组织、骨痂等，在数量和质量方面随着机体状态的好转和活动的恢复而逐步变化调整；瘢痕愈合后的基质．胶原纤维一部分被转化和吸收，并改变排列顺序，使瘢痕软化且保持张力和强度。(二)伤口愈合的类型l．一期愈合又称原发愈合。边缘整齐、对合良好，缝合后能顺利愈合的伤口。组织修复以原来的细胞为主，连接处仅有少量纤维组织。愈合后功能良理论讲解10分钟第5页共14页教学内容及方法备注好。2．二期愈合又称瘢痕愈合。组织缺损较大或曾发生化脓性感染的伤口。组织的修复以纤维组织为主，愈合后功能不良。严重者可有瘢痕挛缩或增生，影响外观和功能。(三)影响伤口愈合的因素l．年龄老年人皮肤萎缩、末梢循环差、巨噬细胞功能及蛋白合成减弱等影响愈合。小孩及青年人合成代谢旺盛，愈合迅速。2．感染是影响组织修复的最常见原因。金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等致病菌，多可损害组织细胞和基质，使局部成为化脓性感染病灶。3．异物存留及失活组织过多伤处组织裂隙被此类物质充填，阻隔新生的细胞和基质连接，成为组织修复的不利因素。4．慢性疾病如糖尿病、肝硬化、白血病、恶性肿瘤等，使中性粒细胞、单核－巨噬细胞、淋巴细胞的功能降低，影响组织的愈合。5．血液循环障碍较重的休克使组织(包括伤处组织)处于低灌流状态，各种细胞受到不同程度损害，伤后组织修复将延迟。伤口包扎或缝合过紧，使局部缺血。止血带使用时间过长，也可使远侧组织缺血难以恢复。血液循环良好的部位愈合快。6．营养状况营养不良、低蛋白血症者的创面往往愈合不良且强度低，伤口易裂开。肥胖者可因脂肪组织而致血流灌注差，愈合较慢而强度差。维生素及铁、铜、锌等缺乏，使细胞增生和基质形成缓慢，伤口愈合延迟。7．局部制动不够因组织修复需要局部稳定，否则新生的组织再度损伤而影响愈合。8．类固醇激素糖皮质激素抑制炎症渗出、成纤维细胞和胶原蛋白合成，分解胶原纤维，妨碍愈合；修复期，可使瘢痕停止增殖并软化。【护理评估】（一）健康史1.病因详细询问受病史，了解受伤原因、部位、时间，受伤当时和伤后结合临床理论讲解10分钟理论讲解10分钟第6页共14页教学内容及方法备注的情况。曾接受过何种治疗、既往健康状况、有无药物过敏史等。2．病理生理创伤首先直接造成组织损害，包括结构破坏、出血、细胞失活等，继而引起局部炎症反应和全身反应及重要器官系统的功能变化，以稳定自身内环境。然而严重创伤反应超过机体的调节能力时，常可能损害机体自身，应在治疗时加以调整和纠正。（1）创伤性炎症反应：受伤的组织内都有一定数量的细胞受损，组织裂隙内有血液、血凝块、脱落的细胞等。经过短暂的时间，周围组织就会发生炎症，充血、血管通透性增高使血浆成分渗出，并有中性粒细胞、单核－巨噬细胞进入组织裂隙。如果有细菌、异物进入伤口，炎症反应会加重。在损伤组织产物和细菌毒素作用下，炎症细胞释放出多种炎性介质如缓激肽、组胺、纤维蛋白降解物等可使血管通透性增加、血浆成分渗出，引起组织肿胀；多种补体碎片(C3a、C5a等)、白细胞趋化因子等使白细胞系列迅速集聚于伤处，发挥吞噬和清除致病菌或异物的作用。中性粒细胞能吞噬侵入伤口的细菌；单核细胞变为巨噬细胞有清除异物颗粒、加强免疫监视等作用。渗入伤口间隙内的血浆纤维蛋白原，在酶的作用下转化为纤维蛋白，可充填伤口裂隙和构成细胞增生所需的网架。因此局部炎症反应有利于创伤修复。损伤后炎症反应受抑制，如受休克或大量使用肾上腺皮质激素等影响会延迟伤口愈合；但炎症反应强烈或广泛时，如伤后组织严重肿胀可引起局部血液循环障碍；渗出过多可使血容量减少等情况均不利于伤口愈合。（2）创伤性全身反应：主要发生在创伤较重或严重时，由于机体受刺激出现的应激反应，加以有炎症介质和细胞因子的大量释放可造成全身性病理反应。①体温反应伤后发热为部分炎症介质如白介素(IL)、肿瘤坏死因子(TNF)等作用于下丘脑体温调节中枢所致。并发感染时体温明显升高；创伤性休克时炎症反应受抑制体温过低；体温中枢受累严重时可发生高热或体温过低。②神经内分泌系统的变化创伤后由于疼痛、精神紧张、失血、失液等因素的综合作用，下丘脑一垂体轴和交感神经一肾上腺轴发生应激反应，引发神经－内分泌系统的代偿性变化。前者释放促肾上腺皮质激素(ACTH)、抗利尿激素(ADH)、生长激素(GH)等增多；后者释放肾上腺素、去甲肾上腺素等儿茶酚胺类物质增多，第7页共14页教学内容及方法备注不仅使心率加快和心肌收缩力加强，而且使皮肤、肌肉、腹内脏器等血流减少，以保证心、肺、脑、肾等重要脏器的血液灌注。但是机体维持有效循环血量的能力是有一定限度的，如创伤严重、失血过多、抢救不及时等，就会发生休克和MODS，甚至死亡。③代谢变化伤后机体蛋白质、糖原、脂肪、水和电解质及维生素代谢变化，与神经内分泌活动密切相关。严重创伤后人体静息能量消耗增加，在多种内分泌激素，如肾上腺皮质激素、胰高血糖素、甲状腺激素等调节下，糖原、蛋白质、脂肪分解代谢增强。一方面为伤后机体提供能量和创伤修复所需的蛋白质；另一方面可导致为机体消瘦、体重下降、肌无力、反应迟钝等。④免疫功能变化较重和严重的创伤可使人体免疫功能降低。如创伤后血清免疫球蛋白和补体值降低，可能与蛋白质合成障碍、分解代谢加速、大量血浆渗出的结果。严重创伤和休克还可抑制体液免疫和细胞免疫，抑制巨噬细胞和嗜中性粒细胞的吞噬作用。（3）创伤的并发症：并发症可延长创伤治愈时间和影响病人的愈后，甚至直接危及病人的生命，故必须重视防治。①感染是常见的并发症。开放性创伤一般都有伤口污染，如果细菌数量较多，加以免疫功能降低，就容易发生感染。闭合性创伤如果有胃肠道、呼吸道等破裂，也容易发生感染。②休克因失血过多、神经系统受强烈刺激或严重感染等因素，导致有效循环血量减少和微循环障碍。③挤压综合征(crushsyndrome)四肢或躯干肌肉丰富的部位受到压砸或长时间重力压迫后，可造成肌肉组织缺血坏死，出现以伤处严重肿胀、肌红蛋白尿、高钾血症和急性肾功能衰竭为特征的病理过程，临床上称为挤压综合征。其病情来势凶猛，死亡率高。④多系统器官功能衰竭为严重创伤的全身反应或