第八章泻下剂

第八章泻下剂一、概念：凡用泻下药组成，具有通导大便，泻下积滞，攻逐水饮等作用，治疗里实证的方剂，统称泻下剂（FormulaethatTreattheInteriorExcessSyndromewithPurgation）。二、立法依据：《素问·至真要大论》“其实者，散而泻之；其下者，引而竭之；留者攻之”。三、适应证：燥屎、冷积、瘀血、宿食、痰饮、虫积四、分类：寒下温下润下逐水攻补兼施五、泻下剂应用注意事项：表证未解者，先解表后攻里。得效即止，免伤胃气。孕妇慎用。第一节寒下一、大承气汤东汉·张仲景《伤寒论》【组成】大硝枳厚大承气【趣记】大笑之后大成器★【用法】水煎，大黄、芒硝后下。【功效】峻下热结。【主治】（1）阳明腑实证。大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之硬，日晡潮热，神昏谵语，手足濈然汗出，舌苔黄燥起刺或焦黑燥裂，脉沉实。（2）热结旁流：下利清水，色纯青，脐腹疼痛，按之坚硬有块。（3）里热实证之热厥、痉病、发狂。【制方原理】1.病机：伤寒邪传阳明之腑，入里化热，实热与肠中燥屎相结，热灼津伤，壅塞肠道，腑气不通。邪热与燥屎互结津液受损伤寒温病症状分析：（1）《伤寒论》：“阳明之为病，胃家实是也”。（2）阳明腑实证→痞、满、燥、实。（3）肠梗阻→痛呕胀闭。（4）热与燥屎互结，大肠腑气不通→大便不通，腹痛拒按（大黄、芒硝）（5）气滞→脘腹痞满（枳实、厚朴）（6）日晡是阳明经经气当旺之时→日晡潮热现今《辞源》解释为“申时,午后4点左右”。先秦每天16时制的“时称”，和汉朝以后12时辰制的“时辰”不同。先秦十六时制（中心点）与现今二十四小时对应表夜半0:00鸡鸣1:30晨时3:00平旦4:30日出6:00蚤食7:30食时9:00东中10:30日中12:00西中13:30晡时15:00下晡16:30日入18:00黄昏19:30夜食21:00人定22:30十六时称的每个时段约90min。在秦汉时期饮食习惯，是一天两餐。第一顿饭称朝食或饔yong餐，时间大约将近正午时，《淮南子·天文训》：“日至于衡阳，是谓隅yu中”。早饭有意剩下一些熟食,稍一加热就可进餐（同“残”），《说文解字》：“餐，食之余也”。因为古时炊具鼎、鬲ge、罐等青铜器或陶器，质地厚重，搬不动。兵士独创：“锅盔”第二顿饭称晡食，“日至于悲谷，是谓晡（脯）时”。一吃饭，阳明经经气旺盛，邪正相争则发热。（7）热结→腹痛按之坚硬有块；（8）旁流→下利清水，色纯青，其气臭秽。（9）真热假寒→阳盛格阴→热厥→热深厥深（10）热极生风→痉病。（11）诸躁狂越，皆属于火，热扰心神→发狂。3.治法：泻热逐瘀。★“扬汤止沸，不如釜底抽薪”→急下存阴★承气→承接胃气下行→六腑以通为用。君药——大黄：苦寒，泄热通便，荡涤肠胃。芦荟大黄素C15H10O5，大黄酸C15H8O6，大黄素C15H10O5，大黄酚C15H10O4，大黄素甲醚C16H12O5的总量≥1.5%，泻下、抗菌、抗病毒、降血脂、降血清胆固醇及甘油三酯作用。臣药——芒硝：咸能软坚，稀释燥粪；寒能清热，消除病因;硫酸钠（Na2SO4）≥99%，其硫酸根离子不易被肠黏膜吸收，存留于肠成为高渗溶液，使肠内水分增加，刺激肠壁，引起肠蠕动增加而发生泻下，排出流体粪便。佐药——（1）枳实：苦辛消痞破结。（2）厚朴：苦温降气散满消胀。【临床应用】1.用方要点：痞、满、燥、实及苔黄、脉实。2.临证加减：（1）气虚→人参，补气。（2）阴津不足→玄参、生地，滋阴润燥。3.现代运用：急性单纯性肠梗阻、粘连性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、急性胆囊炎等证有大便不通，苔黄脉实者。4.注意事项：（1）孕妇、年老、体弱者禁用。（2）气阴亏虚、表证未解、燥结不甚者禁用。二、大陷胸汤东汉·张仲景《伤寒论》【组成】大陷胸汤遂大芒【趣记】大陷胸汤谁大忙？★【用法】水煎大黄去滓，溶芒硝，冲甘遂末。【功效】泻热逐水。【主治】水热互结的结胸证。心下满痛或心下至少腹硬满而痛不可近，大便秘结，日晡小有潮热，或短气烦躁，舌苔黄燥，脉沉紧，按之有力。【制方原理】1.病机：邪热与水饮互结于胸中，津液不得敷布，腑气不通。2.症状分析：（1）水热互结于胸中，上下气机不通→心下满痛或心下至少腹硬满而痛不可近（甘遂）。（2）水热结于胸部（肺），大肠腑气不通→大便不通，舌燥口渴（大黄、芒硝）。（3）邪盛正气不虚→脉沉紧，按之有力。（4）日晡是阳明经经气当旺之时，水热累及阳明→日晡小有潮热。3.治法：泻热逐水，开结通腑，急泻其实。君药——大黄：苦寒，泄热通便，荡涤肠胃。芦荟大黄素C15H10O5，大黄酸C15H8O6，大黄素C15H10O5，大黄酚C15H10O4，大黄素甲醚C16H12O5的总量≥1.5%，泻下、抗菌、抗病毒、降血脂、降血清胆固醇及甘油三酯作用。臣药——芒硝：咸能软坚润燥；寒能泻热，助大黄通腑气;硫酸钠（Na2SO4）≥99%，其硫酸根离子不易被肠黏膜吸收，存留于肠成为高渗溶液，使肠内水分增加，刺激肠壁，引起肠蠕动增加而发生泻下，排出流体粪便。佐药——甘遂：峻逐水饮而破结，使内结水热从二便分利。【临床应用】用方要点：心下满痛，大便秘结，潮热烦躁，舌苔黄燥，脉沉紧有力。2.临证加减：（1）水热壅肺→葶苈子、杏仁，降肺气。3.现代运用：急性胰腺炎、急性肠梗阻、急性胆囊炎、渗出性胸膜炎等证属于水热互结者。4.注意事项：（1）孕妇、年老体弱者禁用。（2）得快利后，不可再服用。第二节温下一、大黄附子汤东汉·张仲景《金匮要略》【组成】大附细辛。【趣记】大夫细心。【用法】水煎服【功效】温里散寒，通便止痛。【主治】寒积实证。腹痛便秘，或胁下偏痛，发热，手足不温，舌苔白腻，脉弦紧。【制方原理】1.病机：寒实内结，阳气温运无力，腑气不通，大肠传化失职。2.症状分析：（1）寒实内侵，阳气不通，气血被阻，大肠传化失职→便秘，腹痛（附子、大黄）。（2）阳气不能布达四肢，阳气被郁→四肢不温，或发热（细辛）。3.治法：温散寒凝而开闭结（温法）+通下大便以除积滞（下法）君药——★附子：大辛大热，温阳以散寒凝。臣药——★大黄：泻下通便以攻积滞。君、臣相配，大黄借附子之大热，寒性去而走泻之性得存。佐药——细辛：（1）辛温助附子温里散寒止痛。（2）宣通阳气而除郁热。细辛挥发油≥2%；细辛脂素C20H18O6≥0.05%平喘、祛痰、抗惊厥【临床应用】1.用方要点：腹痛便秘，手足不温，舌苔白腻，脉弦紧。2.临证加减：（1）气滞腹胀→厚朴、木香，行气止痛。3.现代运用：胆囊炎、阑尾炎、肠梗阻、尿毒症等证属寒积内停者。4.注意事项：（1）大黄剂量不能超过附子。（2）若服药后，反而见到呕吐，四肢冷，脉细，为病情恶化。二、温脾汤唐·孙思邈《备急千金要方》【组成】大附人甘姜温脾。【趣记】大富人干姜温脾。【用法】水煎服，大黄后下。【功效】温补脾阳，攻下冷积。【主治】脾阳不足，冷积内停。便秘，或久利赤白，腹痛，手足不温，脉沉弦。【制方原理】1.病机：脾阳不足，温运无力，冷积中阻，腑气不通，虚中夹实。2.症状分析：（1）脾阳虚，再加过食生冷，冷积阻结肠中→便秘，腹痛（附子、大黄）。（2）脾阳虚，清阳不能实四肢→四肢不温（干姜、人参）。3.治法：温法+下法君药——（1）★附子：大辛大热，温补脾阳以散寒凝。（2）★大黄：泻下通便以荡涤积滞。大黄借附子之大热，寒性去而走泻之性得存。臣药——（1）干姜：辛热，温中阳而散寒。（2）芒硝：咸能软坚润燥；寒能泻热，助大黄通腑气佐药——（1）人参：甘温补脾气，助阳先益气。（2）当归：养血和血使药——甘草：益气和中，调和诸药。【临床应用】1.用方要点：久利赤白，或便秘，手足不温，苔白，脉沉迟。2.临证加减：（1）气滞→厚朴、木香，行气止痛。（2）寒凝→吴茱萸、肉桂，温中散寒。3.现代运用：消化道溃疡、口腔溃疡、慢性肾功能不全、尿毒症等证属寒积内停者。4.注意事项：（1）热结便秘者禁用→应该用大承气汤。（2）阴虚便秘者禁用→应该用增液承气汤。第三节润下一、麻子仁丸东汉·张仲景《伤寒论》【组成】麻子仁杏芍，大黄枳厚蜜。【趣记】麻子仁杏少，大黄之后密。【用法】共为细末，炼蜜为丸。【功效】润肠泻热，行气通便。【主治】肠胃燥热之脾约证。大便干结，小便频数，苔微黄，脉细涩。【制方原理】1.病机：胃肠燥热，脾被约束，脾不能为胃行其津液，津液不能四布，只输膀胱，肠失濡润。症状分析：（1）《素问·经脉别论》“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。（2）2500ml津液排泄四条途径：A.肾脏排尿→1500ml皮肤蒸发汗→500ml肺的呼吸→350ml大肠粪便→150ml。（3）脾为胃行其津液：A.《素问·玉机真脏论》将津液“以灌四旁”；B.将津液“上输于肺”。（4）脾不能为胃行其津液，A.摄入的津液量是固定的（2500ml），胃肠燥热，大肠津液少了→大便秘结（小承气汤）B.津液只输膀胱，小便一定多→小便频数→脾津不足（麻子仁、白芍、杏仁、蜂蜜）3.治法：泻胃肠燥热+滋脾津+润肠通便。君药——★麻子仁：甘平，质润多脂，补益脾胃之阴，润肠通便。大麻酚、脂肪油在小肠中遇碱性肠液后产生脂肪酸，刺激肠蠕动而排便。臣药——（1）杏仁：甘平润燥，上肃肺气，下润大肠。（2）白芍：苦酸寒，入肝脾经，养血敛阴，和里缓急止痛。佐药——小承气汤（大黄、枳实、厚朴）：泄胃肠燥热，降气通便。使药——蜂蜜：润肠通便，使下不伤正。【临床应用】1.用方要点：大便干结，小便频数，脉细涩。2.临证加减：（1）热伤血络→槐角、地榆，凉血止血。（2）燥热津伤→玄参、生地，滋阴通便。3.现代运用：习惯性便秘、痔疮便秘、老人便秘、产后便秘等证属肠胃燥热者。4.注意事项：（1）津亏血少之便秘，不宜久服。（2）孕妇慎用。二、五仁丸元·危亦林《世医得效方》【组成】五仁桃杏松柏郁李陈【趣记】五人桃杏松柏一律沉【用法】共为细末，炼蜜为丸。【功效】润肠通便。【主治】肠燥津枯便秘证。大便干燥，艰涩难出，口干欲饮，舌燥少苔，脉细涩。【制方原理】1.病机：肠燥津枯，大肠传导失司。2.症状分析：（1）年老津液亏少，或者产后阴虚失血，肠燥津枯，大肠传导失司→大便干燥，艰涩难出。3.治法：滋液润肠+行滞通便。君药——杏仁：苦温，质润多脂，润燥通便，上肃肺气，下润大肠。臣药——桃仁：润燥滑肠，活血散结。佐药——（1）松子仁、柏子仁：质润性滑，善治虚秘。（2）陈皮：理气行滞（3）郁李仁：润燥降气通便。使药——蜂蜜：润肠通便。【临床应用】1.用方要点：大便干燥，舌燥苔少，脉细涩。2.临证加减：（1）气滞腹胀→莱菔子、枳壳，理气宽肠。（2）血虚舌淡→当归、生地，养血润肠通便。3.现代运用：习惯性便秘、痔疮便秘、老人便秘、产后便秘等证属肠燥津枯者。4.注意事项：（1）津亏血少之便秘，不宜久服。（2）孕妇慎用。三、济川煎明·张介宾《景岳全书》【组成】济川苁蓉归膝，枳升泽泻。【趣记】济川从容归去，只剩泽泻。【用法】水煎服。【功效】温肾益精，润肠通便。【主治】肾虚便秘证。大便秘结，小便清长，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉迟或沉涩。【制方原理】1.病机：年老肾虚精亏，阳气不足，气化无力，大肠传导失职。2.症状分析：（1）《素问·灵兰秘典论》：“大肠者，传导之官，变化出焉”。（2）肾阳虚，大肠传导无力→大便秘结（肉苁蓉）。（3）肾阳虚，气化失司→小便清长（泽泻）。（4）肾精虚→腰膝酸软（当归、牛膝）。3.治法：（1）温肾阳，助气化（2）益肾精，滋阴血（3）升清阳，欲降先升君药——肉苁蓉：苦咸温，入肾经，既温肾阳，助气化，又益精润肠，助润下。松果菊苷、毛蕊花糖苷的总量≥0.3%，调整内分泌，抗衰老，降压，增强免疫，促进肠蠕动。臣药——（1）当归：甘辛温，养血润肠。（2）牛膝：苦酸平，补肝肾，强筋骨，善下行。佐药——（1）枳壳：苦辛微寒，下气宽肠。（2）★升麻：辛甘微寒，轻宣升阳，使清阳上升，则浊阴自降，有“欲降先升”之妙。（3）泽泻：甘淡寒，渗湿泄浊，祛除湿浊，有助于阳气的升发。《外感温热篇》“湿盛则阳微”。【临床应用】1.用方要点：大便秘结，小便清长