第八篇第二章风湿热

【概述】风湿热(rheumaticfever,RF)是一种咽喉部A组乙型溶血性链球菌(groupAstreptococcus,GAS)感染后反复发作的全身结缔组织炎症，主要累及关节、心脏、皮肤和皮下组织，偶可累及中枢神经系统、血管、浆膜及肺、肾等内脏。临床表现以关节炎和心脏炎为主，可伴有发热、皮疹、皮下结节、舞蹈病等。本病呈自限性，急性发作时通常以关节炎较为明显，反复发作后常遗留轻重不等的心脏损害，形成风湿性心脏病(rheumaticheartdisease)。本病多发于冬春阴雨季节，寒冷和潮湿是重要的诱因。发病可见于任何年龄，最常见为5-巧岁的儿童和青少年，3岁以内的婴幼儿极少见。男女患病几率大致相等。流行病学研究显示，随着流行病学变化，RF的临床表现也发生变异，轻症、不典型和隐匿型病例发病增多。【临床表现](一)症状与体征，.前驱症状在典型症状出现前1}6周，常有咽喉炎或扁桃体炎等上呼吸道GAS感染表现，如发热、咽痛、领下淋巴结肿大、咳嗽等。50%一70%有不规则发热，轻、中度发热较常见，亦可有高热。脉率加快，大量出汗，往往与体温不成比例。半数患者因前驱症状轻微或短暂而无此主诉。2.典型表现以下表现可单独或合并出现，并可产生许多临床亚型。皮肤和皮下组织表现不常见，通常只发生在已有关节炎、舞蹈病或心脏炎的患者中。(1)关节炎:最常见。呈游走性、多发性关节炎。以膝、跺、肘、腕、肩等大关节受累为主，局部可有红、肿、灼热、疼痛和压痛。关节疼痛很少持续一个月以上，通常在2周内消退。发作后无变形遗留，但常反复发作，可继气候变冷或阴雨而出现或加重，水杨酸制剂对缓解关节症状疗效颇佳。轻症及不典型病例可呈单关节或寡关节、少关节受累，或累及一些不常见的关节如髓关节、指关节、下领关节、胸锁关节、胸肋关节，后者常被误认为心脏炎症状。(2)心脏炎:患者常有运动后心J唾、气短、心前区不适。二尖瓣炎时可有心尖区高调、收缩期吹风样杂音或短促低调舒张中期杂音(Careycoomb，杂音)。主动脉瓣炎时在心底部可听到舒张中期柔和吹风样杂音。窦性心动过速(人睡后心率仍100次/分)常是心脏炎的早期表现，心率与体温升高不成比例。心包炎多为轻度，超声心动图可测出心包积液。心脏炎严重时可出现充血性心力衰竭;轻症患者可仅有无任何其他病理或生理原因可解释的进行性心J睡、气促加重(心功能减退的表现)。心脏炎可以单独出现，也可与其他症状同时出现。(3)环形红斑:发生率为6%一25%。皮疹为淡红色环状红斑，中央苍白，时隐时现，骤起，数小时或1一2天消退，分布在四肢近端和躯干。常在GAS感染之后较晚才出现。(4)皮下结节:为稍硬、无痛性小结节，位于关节伸侧的皮下组织，尤其是肘、膝、腕、枕或胸腰椎棘突处，与皮肤无粘连，表面皮肤无红肿炎症改变，常与心脏炎同时出现，是风湿活动的表现之一。发生率为2%一16%。(5)舞蹈病:常发生于4}7岁儿童。为一种无目的、不自主的躯干或肢体动作，面部可表现为挤眉眨眼、摇头转颈、努嘴伸舌。肢体表现为伸直和屈曲、内收和外展、旋前和旋后等无节律的交替动作，激动兴奋时加重，睡眠时消失，情绪常不稳定，需与其他神经系统的舞蹈症相鉴别。国内外报告发生率3%一so%左右。(6)其他:多汗、鼻出血、疲斑、腹痛也不少见，后者有时被误诊为阑尾炎或急腹症，此可能为肠系膜血管炎所致。有肾损害时，尿中可出现红细胞及蛋白。肺炎、胸膜炎、脑炎近年已少见。(二)实验室检查，.链球菌感染指标咽拭子培养阳性率在20%}25%左右;抗链球菌溶血素“O(ASO)滴度超过1:400为阳性，在感染后2周左右出现，阳性率在75%左右，抗DNA酶一B阳性率在80%以上，两者联合阳性率可提高到90%。以上检查只能证实患者在近期内有GAS感染，不能提示体内是否存在GAS感染诱发自身免疫反应。2.急性炎症反应指标与免疫学检查急性期80%的患者红细胞沉降率(ESR)增快和C反应蛋白(CRP)升高。迁延型RF较低，非特异性免疫指标如免疫球蛋白(IgM,IgG)、循环免疫复合物(CIC)和补体C3增高约占50%一60%。抗心肌抗体(AHRA)用间接免疫荧光法和ELISA法测定阳性率分别为48.3%和70%，抗A组链球菌菌壁多糖抗体(ASP)阳性率为70%一80%，外周血淋巴细胞促凝血活性试验(PCA)阳性率在80%以上，后两者有较高的敏感性和特异性。(三)心电图及影像学检查对风湿性心脏炎有较大意义。心电图检查有助于发现窦性心动过速、P-R间期延长和各种心律失常。超声心动图可发现早期、轻症心脏炎以及亚临床型心脏炎，对轻度心包积液较敏感。心肌核素检查(ECT)可测出轻症及亚临床型心肌炎。【诊断要点】(一)Jones(1992年)AHA修订标准(表8-2-1)该标准在上世纪90年代沿用多年，仅作为诊断上的指南如有前驱的链球菌感染证据，并有2项主要表现或1项主要表现加2项次要表现者高度提示可能为急性风湿热。由于此标准主要是针对急性RF，故又对下列情况作了特殊说明，即:①舞蹈病者;②隐匿发病或缓慢出现的心脏炎;③有RF病史或现患RHD，当再感染GAS时，有RF复发高度危险者，不必严格执行该标准。(二)2n02一20t}3年VVHO修订标准(表}-2-2)a患者可能有多关节炎(或仅有多关节痛或单关节炎)以及有数项((3个或3个以上)次要表现，联合有近期A组链球菌感染证据。其中有些病例后来发展为风湿热，一旦其他诊断被排除，应慎重地把这些病例视作“可能风湿热”，建议进行继发预防。这些患者需予以密切追踪并定期检查其心脏情况。对高发地区和易患年龄的患者尤为适用b.感染性心内膜炎必须被排除c.有些复发性病例可能不满足这些标准己先天性心脏病应予排除与1992年修订的Jones标准相比，2002一2003年WHO修订标准有如下改变:①对伴有风湿性心脏病的复发性RF的诊断明显放宽，只需具有2项次要表现及前驱链球菌感染证据即可确立诊断;②对隐匿发病的风湿性心脏炎和舞蹈病的诊断也放宽，不需要有其他主要表现，即使前驱链球菌感染证据缺如也可作出诊断;③对多关节炎，多关节痛或单关节炎可能发展为风湿热给予重视，以避免误诊及漏诊。【治疗方案及原则】治疗原则包括如下四方面:去除病因，消灭链球菌感染灶;抗风湿治疗，迅速控制临床症状;治疗并发症和合并症，改善预后;实施个别化处理原则。基本治疗措施如下。(一)一般治疗注意保暖防潮有心脏受累者应卧床休息，心动过速控制后或心电图异常明显改善后，继续卧床2一3周(总卧床时间不少于4周)，然后逐步恢复活动。急性关节炎患者，早期亦应卧床，至ESR、体温正常后开始活动。舞蹈病患者应安置在较安静的环境，避免受刺激。(二)抗生素的应用目的是消除咽部链球菌感染，避免RF反复发作。迄今为止，青霉素仍被公认为是杀灭链球菌最有效药物。如青霉素过敏，可改用头抱菌素类或红霉素族抗生素。亦有主张用阿奇霉素。(三)抗风湿治疗单纯关节受累，首选非街体抗炎药，常用阿司匹林，开始剂量成人3}4岁d，小儿80100mg/(kgd)，分3}4次口服。亦可用其他非街体抗炎药，如蔡普生、叫噪美辛等。发生心脏炎者，一般采用糖皮质激素(激素)治疗，常用泼尼松，开始剂量成人30一40mg/d，小儿1.0-1.Smg/(kg·d)，分3}4次口服，病情缓解后减量至10一巧mg/d维持治疗。为防止停用激素后出现反跳现象，可于停用激素前2周或更早一些时间加用阿司匹林，待激素停用2一3周后才停用阿司匹林。对病情严重，如有心包炎、心脏炎并急性心力衰竭者可静脉注射地塞米松5-lOmg/d或滴注氢化可的松200mg/d，至病情改善后，改口服激素治疗。抗风湿治疗的疗程，单纯关节炎为6一8周，心脏炎最少12周，如病情迁延，应根据临床表现及实验室检查，延长疗程至病情完全恢复。舞蹈病患者，首选丙戊酸，该药无效或严重舞蹈病如瘫痪的患者，应用卡马西平治疗。其他多巴胺受体拮抗药物如氟呱咤醇也可能有用。(四)并发症和合并症治疗在RF治疗过程中或RHD反复风湿活动等过程中，患者易患肺部感染，重症可致心功能不全，有时并发心内膜炎、高脂血症、高血糖、高尿酸血症，高龄RHD患者还会合并冠心病以至急性心肌梗死。[预防】(一)一般性预防1.注意环境卫生，居室宜通风通气良好以避免链球菌的传播。2.加强体育锻炼，提高抗病能力。3.对流行期的咽部感染应积极控制。(二)风湿热发作的预防，.初发预防(一级预防)是指儿童、青年、成人，一般包括4岁以上的儿童、青少年和中年人，有发热、咽喉痛拟诊上呼吸道链球菌感染者，为避免其诱发RF，给予青霉素或其他有效抗生素治疗。青霉素过敏者，可选用第一代头抱菌素如头泡氨节(cefalexin)，亦可用红霉素，但有链球菌对红霉素族耐药情况。还可用阿奇霉素(azithromycin)5天疗程，也可使用头抱映辛醋(ce-furoxime)，疗程亦为5天。2.再发预防(二级预防)是指对有RF史或已患RHD者持续应用特效抗生素，避免GAS侵入而诱发RF再发。复发多于前次发病后5年内发生。故再发预防不论有无瓣膜病遗留，应在初次RF发病后开始施行，目的是避免RF再发，防止心脏损害加重。目前仍公认青霉素为再发预防的首选药物，对青霉素过敏者，可考虑用磺胺类如磺胺嗜吮或磺胺二甲基异嗜吮(sulfisomidine)预防，如青霉素和磺胺类药物均过敏，可选用红霉素。【预后】约70%的急性RF患者可在2}3个月内恢复。急性期心脏受累，如不及时合理治疗，可发生心脏瓣膜病。(古洁若)