病历书写培训课件

苏楚秋病历书写培训病历概念病历是指患者在医院接受问诊、查体、诊断、治疗、护理等医疗过程中所有的医疗文书资料，它客观地记载着疾病发生、发展和转归的全过程。病历的意义1、病历是医疗、教学、科研的第一手资料。2、病历是医疗质量、技术水平、管理水平综合评价依据。3、病历是患者的健康记录档案。4、病历是医保检查、医保费用报销的真实客观依据。5、病历是医疗纠纷和医疗事故处理的重要证据。6、病历书写质量的优劣，代表一个临床医师的业务能力和实际工作能，是医师技术水平评价的重要依据。从病历的作用和价值可以看出，书写病历是临床实践中一项十分重要的工作。书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径病案书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观标准之一。一份病历写得好与不好，一看是否规范，二看内涵质量。一、病历书写的要求客观及时真实完整准确规范基本要求按规定的内容和格式书写病历，内容包括：一般资料、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查等顺序必须客观真实地反映病情和诊疗经过，要求准确、完整、及时住院病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水打印病历应满页打印，手写签名病历书写应当使用中文和医学术语、通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文病历书写应当文字工整，字迹清楚，表达准确，语句通畅，标点正确，书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂方法掩盖或去除原来的字迹，不能留有空行和空页日期及时间一律按年、月、日、时的顺序填写，如2007-5-8，就不能写成分数07.8/5所有的入院记录、首志、病志书写者均要签全名，实习同学书写的病历、病志由带教老师修改签名，对上级医师的查房、会诊意见亦以全名方式记录，如×××主治医师，不能只写姓，不写名实习同学只书写A、B型病历，不可书写C、D型病历不可书写首志及表格式病历基本要求住院病历在病人入院后24小时内完成，首志在入院后8小时内完成，急危重病人应由当班医师即时完成入院病历书写内容一般情况：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者诊断主诉既往病史现病史体格检查个人史、婚育史、女性患者的月经史家族史病历书写基本要求、内容及常见问题一、主诉的书写患者就诊的主要症状（或体征）及持续的时间多饮、多食、消瘦半年加剧半月发现颈部肿块1周发热并咳嗽3天腹痛、腹胀并呕吐1天例一例二例三例四主诉：•主诉的基本要求：•1、主诉要精练准确：症状不能太多，用一、二句话加以概括，２０个字左右，注明主诉自发病到就诊的时间，如“高热咽痛两天”。•2、主诉多于一项时，则按发生的先后顺序列出，并记录每个症状的持续时间，如：“发热、咳嗽３天，伴右侧胸痛２天”。“反复咳嗽、咳痰20年，气促2年，加重伴下肢水肿7天”。•3、尽可能用病人自己描述的症状，而不是医师对患者的诊断用语（不用病名），如：不用“患糖尿病１年”而用“口渴、多饮、多尿、消瘦１年”，病人自述吃东西发噎，主诉选用“咽下梗阻感或进行性吞咽困难”。不用俚语俗词，而要使用通用语言。如：不用“拉肚子”，而用腹泻，不用“心跳”，而用心悸。•4、因两组不同疾病的症状就诊时分段书写。不管病人患有多少种疾病，主诉只写促使本次住院的疾病，其余疾病的症状和病史放在过去史写。如果病人同时有两种疾病都需要立即处理，两组症状要分段书写。如病人原有心绞痛，本次因肺炎高热同时诱发心绞痛发作。高热和心绞痛都要立即处理，主诉应分两段写：发作性心前区疼痛4年，加重伴高热、咳嗽3天。•5、主诉应能导致第一诊断。不论病人说出有多少症状，只取与诊断疾病关系密切的写入主诉，其余的放在现病史中去描述。•6、对病程较长，病情比较复杂的病例，由于症状、体征较多，或由于病人诉说太多，不容易简单的将病人所述的主要不适作为主诉，而应结合病史，要经过系统问诊找出有价值的不适症状，综合分析以归纳出更能反映其患者不适症状做主诉。•7、主诉与现病史反映症状的持续时间应一致。有些疾病如多次发作的肺炎：可以彻底治愈，记录本次发病的情况，其他次发作记入既往史。有些疾病如消化性溃疡：长期慢性反复发作，记录时间应从最初发病开始。•8、主诉不使用诊断名词，主诉无论写症状；体症；诊断；异常检查结果；医疗保健需求都应该符合客观和实事求是。比如某高血压病人，体检时发现血压升高，当时没有症状，主诉可以写成：“发现血压升高6月”。如果高血压病确诊后一直没有症状，近期出现了头晕，主诉可以写成：“发现血压升高6月，经常性头晕1周或确诊高血压病6月，经常性头晕1周”。还有肿瘤病人经手术切除后不做后续治疗或后续治疗已做完，出于保健需要，定期进行住院复查，主诉写明术式、时间、需求即可。如：“食管癌术后6月，要求住院复查”。•9、主诉虽然位于病史之先，但不一定一开始就写，也不等于患者的第一句话。应是在详细询问整个病史之后，经分析、思考、概括，而总结出一个主诉，反映出本病例的主要特征，为疾病诊断引出一个方向。•10、其他特殊情况•（1）如肿瘤病人做过手术，根据医生嘱其术后半月来院化疗，可以写成“食管癌术后半月，遵医嘱来院化疗”。手术后定期住院化疗的病人写明手术、手术后时间、第几次住院、住院需求。如：“食管癌术后半年，第3次住院化疗”等。只要能说明病人状态：癌症和手术部位，时间，治疗需求即可。•（2）后续治疗性需求。临床医师在处理某些疾病时，有时会分两步走，先用某种方法或材料对疾病进行处理，等病情恢复或稳定后再取出材料和恢复机体原有生理状态。•如：股骨骨折的病人，第一次住院是施行股骨内固定手术。手术后病情稳定休养1年左右，医师或病人自己要求拆除固定物再次住院，拔钉是内固定手术的后续治疗。病人伤口已经康复，没有不适症状，主诉可以写成“股骨干骨折内固定手术后1年，取内固定物”。总结：主诉要点及举例要求：症状（或体征）＋时间（持续）强调（5点）：1、简明扼要：1－3个症状，20个字以内发热、咳嗽、胸痛2天2、有多个症状时按时间先后顺序记录活动后心悸、气促2年、下肢水肿1周3、产生第一诊断转移性右下腹持续性疼痛1天……兰尾炎4、描写的内容要和现病史一致时间一致，现病史要围绕主诉描写。5,不宜用诊断或检验结果代替症状溃疡病穿孔1天（突发中上腹持续疼痛1天）6，特殊……无症状查体发现体检胸透发现肺部阴影3天肿瘤病人再次入院无症状需化疗、放疗者可记录为：确诊疾病＋时间＋治疗次数确诊右肺上叶鳞癌3个月，行第3次化疗7,既往无症状，近期出现症状发现高血压2年，头晕1周常见错误举例活动后心悸气短2年，加重一周数字写法前后不一致全身抽搐发作3次主诉无时限，应改为：反复抽搐2天发作次数可在现病史中描述黑便2天，上腹痛2年时间顺序颠倒，应改为：反复上腹痛2年，黑便2天书写病历时，主诉中如果有2个或2个以上的时限，应从最长时限写起，最后为最短时限，而不是以症状的轻重区别先后。也就是说，不可把症状重者排列在先，轻者在后。例如，一患者间歇性上腹隐痛5年，近4天呕吐咖啡色液体，应腹痛在前，呕吐咖啡色液体在后；又如，一患者，头痛、头昏3年，突起高热、咳嗽2天，应3年者在前，2天者在后，先后不可倒置。•主诉：呕血、黑便1天。•现病史：患者昨凌晨4时许无明显诱因，突然出现呕血，为暗红色，含血块，量约500ml，伴乏力、头昏，数分钟后再次呕血1次，约100ml，昨上、下午各大便1次，均为黑便，总量约600ml......•既往史:患者于3个月前,因右上腹疼痛2个月第一次住入我院,经剖•腹探查并活检,病理检查,诊断为十二指肠癌伴腹腔及肝脏广泛转移。•入院诊断:①上消化道大出血;②十二指肠癌并腹腔、肝脏转移。本例基础疾病为十二指肠癌，此次上消化道出血为其并发症，其病史应该从右上腹痛开始，而不应从上消化道出血开始。故本例主诉宜为：右上腹痛5个月，呕血、黑便1天。现病史由5个月前右上腹开始（上述既往史部分移入现病史）。其次，入院诊断宜基本疾病在先，并发症在后，即：十二指肠癌，腹腔、肝脏转移，并上消化道出血。或书写为：十二指肠癌并腹腔、肝脏转移；上消化道出血。其中，以第一种书写方法为好。•不应把并发症写作主诉和现病史，基本疾病写为过去史二、现病史的书写睡眠饮食发病情况主要症状特点及其他发展情况伴随症状与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料发病后诊疗经过及结果围绕主诉记录患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序现病史是什么？•其实现病史就是一本流水账，按时间顺序记录患者本次疾病的发生、发展、演变和诊治经过的详细情况。•现病史写什么？•1、起病情况：发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。•2、主要症状特点及其发展变化情况：按照发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重因素，以及演变发展情况。•3、伴随症状：记录伴随症状，主要症状以外的症状，记述其发生的时间、特点和演变情况，与主要症状的关系，及有鉴别意义的阴性症状；•4、发病以来的诊治经过以及结果：记录患者发病后到入院前这段时间，如外院就诊、检查、治疗、诊断情况、曾用药物，尤其是特殊药物，如激素、抗痨药物、抗生素应记录用法、用量和时间；•5、发病以来的一般情况：简单记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。•6、与本次疾病虽无密切关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可以在现病史后另起一段记录。•现病史书写要点•1、现病史描写的内容要与主诉一致•包括内容和时间不可脱节和自相矛盾。比如：一肺癌病人，半年前已确诊，近2月出现咳痰带血。主诉写“咳嗽、咳痰带血2月，现病史写：半年前……。这就出现了主诉的时间和现病史不一致。•2、以时间顺序为主线•以时间顺序为主线、层次清晰的描述疾病的发生、发展的过程。注意：慢性疾病可能要追到几年甚至几十年前。凡是跟本次疾病发生相关的病史都应该记入现病史。无关，则记入既往史；•3、始终体现“鉴别诊断”•每当病人诉说一种症状时，我们心中应该立即想到，几种可能引起该症状的病因，再通过进一步的提问采集，得到书写支持或不支持某种病的依据（鉴别意义的阴性症状）。•4、抓住“详细”和“全过程”这两个词。•现病史书写过程中最常见的问题就是过于简单，出现这种情况的原因有三点，•第一：对于病人叙述的每一症状，没能进一步详细询问并书写症状出现的部位、性质、持续时间、程度、缓解和加重的各种因素•第二：常只重视阳性症状，而忽视了有关阴性症状。•第三：对疾病的演变过程了解不够，不了解疾病出现新的临床症状。•5、应精练。类同的症状不需反复描述，可以用“类似症状反复发作”。多次发作情况有异：记录其中不同特点•6、尽可能量化症状，并提供参照。如消化道出血：“呕血1次黑便2次”/“呕咖啡色胃内容物约300ml，柏油样黑便200g”.食量减退：目前可以进食多少“碗”/“食量减少为原来的1/2”.高血压主诉与现病史举例•主诉：反复头晕10年，再发5小时。•现病史患者于10年起无明显诱因（反复出现头晕，持续约半小时在休息后可缓解，（3、伴随症状）不伴有恶心、呕吐，（4、主要阴性症状）亦无视物旋转及耳鸣，无头痛、眼花，无视物模糊及复视，无胸痛、心悸，无气促、发绀，无晕厥，无四肢无力等。（5、诊疗经过）曾多次就诊当地医院，测血压均高于140/90mmHg，血压最高达180/105mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mgqd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。（1、发病情况）入院前5小时无明显诱因，（2、主要症状特点）突感持续头晕，头重脚轻，休息后不能缓解，（3、伴随症状）无视物模糊、视物旋转及耳鸣，无恶心、呕吐，无肢体无力，无意识障碍，无二便失禁，无心悸、气促，来我院门诊，查血压达190/100mmHg，拟“高血压病”收住入院。（4、一般情况）自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。现病史举例：脑梗塞•主诉：右侧肢体乏力、言语困难1天。•现病史：（1、发病情况）患者昨晨起时发现右侧肢体稍活动乏力，（2、主要症状特点及变化过程）当时尚能行走穿衣，未在意。