第8章颈椎及胸椎

1第八章颈椎及胸椎目的：1．利用图及X片，讲述颈胸椎的解剖2．理解颈椎及肠椎的各自特点并能加以区分3．描述颈、胸椎诸关节的位置分类及运动方式4．列出第1、2、七颈椎的别名5．说出能定位胸、腰椎的体表标表6．弄明白每个摄影体位看哪些结构最佳7．列出颈、胸椎摄影体位中甲状腺及女性乳房的受照剂量。如前后斜位或高低KVP摄影时剂量的差异8．讲述颈、胸椎的基本及特殊体位、胶片尺寸、型号，中线线位置、角度9．用图谱，讲述其X线诊断10．用工具，完成基本的特殊体位11．评价图的质量12．根据曝光条件，照射野，位置等区分可接受的X片及废片前言：课前给学习留预习作业，可根据要讲述的三部分内容依次指导学生预习。本文章讲述了脊柱及椎体的解剖。脊柱有不同的生理弯曲。一可称为前凸、后凸、侧凸，讲述椎体的基本结构及典型颈、胸、腰椎特点。本章主要内容为颈、胸椎的解剖及摄影，也要描述颈、胸椎的各自特点。第九章将接着论述腰椎、骶、尾椎的解剖及体位。脊柱的特殊摄影体位用于观察椎间孔及关节突关节。学生们应掌握这些体位及所看到的结构。课程进度:一、X线解剖50—10′S1—30二、X线体位100—120′幻灯31—68三、质量评价15—20′幻灯69—75第一节：X线解剖幻灯1．介绍本章主要讲述、颈、胸椎的解剖及体位幻灯2．脊柱·脊柱包括五部分颈椎、胸椎、腰椎、骶椎、尾椎·复习每一部分包含的椎体数·成人脊柱由26块独立的椎骨构成，儿童有33块，最初骶椎为5块，尾椎有4块，以后逐渐融合成一块骨。·脊髓起始于C1水平，是■干或延髓的向下延续，在椎管内逐步变细至L1椎体下缘及L1椎体水平变为圆锥。幻灯3．正常的脊柱曲度·讨论最初及继发的弯·出生时脊柱即有弯曲。“脊柱的四个弯曲中、哪段是最初的弯曲？”（胸椎及骶椎弯曲，从后面看是凸的）·由于存在某些机制、脊柱出现代偿弯曲、颈、腰椎的弯曲即为“代偿的”。从后面看为凹形。注意：请区别凸与凹，若从前面前，弯曲度正好相反。但医学上一般均为后面观。“何时颈椎弯曲开始出现？”（小孩开始学仰头时）“腰椎弯曲何时出现？”（小孩学站立行走时）幻灯4．前凸与后凸·主要讲述脊柱病整的弯曲·前凸是指胸椎呈“驼背”样，即脊柱凸度明显增加，多由于骨质疏松、脊柱结核不良姿势佝偻病等引起·后凸是指腰椎弯曲度加大，凹度增，可由怀孕、不良姿势、佝偻病、结核、过度肥胖等引起幻灯5．脊柱侧弯2·它是指脊柱异常向侧方弯曲·异常侧弯多形成“S形”侧弯·严重者，多为是一种先天缺陷并很早累及胸腰椎。这类病例需治疗或手术恢复正常姿势·轻度侧弯则属正常，它主要与哪侧肢体主要用力有关·“右力手者脊柱略向哪侧弯？”（向右凸）位置应用：侧弯对于X线摄影有重要关系。如侧位胸、腰椎摄影可使椎间隙打开。X线束方向与摄影哪侧正好相反。（右侧位是向右凸，右侧位是向左凸）幻灯6．典型的椎体上面观·由三部分构成：椎体、椎弓、椎孔·椎体位于脊椎前部，每个椎体由椎间盘分隔开·椎孔是由骨围成的骨性管道—椎管，内有脊髓通过·椎弓是脊椎的后部分结构。每部分都有名称（以下将论述）7．典型的椎体上侧面观解剖·描述脊柱上、侧面观的各部分结构·椎弓根是椎体直接向后延续的部分·横突是椎弓根与椎弓相连之处向外延伸部分。·椎板是构成椎弓的一个面·棘突是左右椎板连接处向后突出延伸的部分·椎骨上、下切进是指侧位所见的椎弓根上下缘的深切进。“当脊椎都一个个相邻排列时，这些切进形成哪个重要通道？”（椎间孔）幻灯8．关节突关节及椎间孔·复习上述两结构·一个脊椎有四个关节突：两个上关节突，两个下关节突，均位于椎弓根与椎板连接处·当椎脊排列起来后，这些关节突就形成关节突关节。是由上一个椎体的下关节突与下一个椎体的上关节突构成·小平面是用来描述这个关节面的术语（与关节突关节不能互换）·椎间孔是由上一个椎体的椎骨下切进与下一个椎体的椎骨上切进构成·“什么结构通过椎间孔？”（允许神经根及血管通过）幻灯9．椎间盘·椎间备用位于两个椎体之间·“椎间盘的功能是什么？”（吸收缓冲椎体间的撞击）·其外方的结构为纤维组织称为纤维环·内部结构为半胶冻样物质称为髓核。“椎间盘突出（髓柱突出）应该是什么表现？”（椎间盘的内部结构突出压迫神经根或脊髓）·幻灯中指出其突出发生的部位及对脊髓或神经的影响幻灯10．颈椎点状T2相表现·MRI能非常清楚的观察脑、脊髓的椎间盘·指出点状面各部分解剖名称·A延髓B脊髓C脑脊液D椎间盘箭头：C5—6间盘突出“在C5—6水平所见的椎间盘突出较正确的术语为什么？”（髓核突出HNP）幻灯11．颈椎后斜位观·7个颈椎可见·有三个特殊的部分：C1寰椎C2枢椎C7隆椎·C7棘突大而长故称“隆椎”·C1、C2特点将在以后论述3幻灯12．典型颈推上，侧面观·颈椎有三个特点区分于其它椎体：棘突有分叉，有关节柱；有三个孔·分叉棘突呈刀叉状，多出现在C3—C6椎·关节柱是位于上下关节突之间的柱状骨结构·典型的颈椎包含三个孔：2个横突孔，一个椎孔·横突孔有椎A、V通过·颈椎椎体较胸、腰椎略小幻灯13．椎间孔及关节突关节角度·指出椎间孔位置，它是由椎弓根的上下切进围成（Slide8），它与正中点状面成45°，故颈椎斜位要显示椎间孔时，人体必须斜45°·由于椎体的形状及重迭，CR应给15°角打开这些结构·关节突关节是由排列着的椎体的上下关节突构成等，与正中点状面成90°度。位置应用：标准侧位将显示关节突关节幻灯14．左侧关节突关节·指出在标本及侧位颈椎X片上所见的关节突关节·侧位片中双侧关节重迭（箭头所示）位置应用：在X线胶片中数出C1—C7椎体。注意C1椎体看不见，C7椎体在肩上方可看见。侧位片中需注意观察C7，从而认出C1及其它椎体（箭头所指为C5—6间的关节突关节）幻灯15．左后斜椎间孔·指出45°后斜位片中的椎间孔·该体位显示的是右侧椎间孔·指出7个椎体。从C1往下数（由于肩部影响，C7略模糊）·若椎间孔呈圆形“打开”则说明是正确的体位，为人体旋转45°，CR向头端斜15°。幻灯16．寰椎—C1·复习C1结构·C1天椎体，它是由前弓（有个小的前结节）、后弓（有个略大的后结节）及两个侧块构成·侧块上表面光滑的上关节凹与颅底枕骨相连接形成寰枕关节·在这张上面观图中，齿突与C1的前方相连（齿突是属于C2结构），用寰椎横韧带来固定齿突的位置。幻灯17．枢椎及寰椎·描述C1C2结构及关系·齿突从胚胎来源上讲属于C1结构，但现在与C2体部融合·头旋转动作主要由C1、C2间的关节、关节突关节来完成·右侧图中示C2齿突贴在C1前方的后方（寰椎横Lig固定位置）·“何种外伤可导致齿突骨折？”（颈椎的过度屈伸运动或鞭子或损伤）幻灯18．前后开口位观·是颈椎的常规检查体位·A齿突B侧块C左关节突关节（C1—2）DC2椎体摆位时考虑的重要因素：——双关节突关节须对称（右及左侧关节间隙相等）——摆位一定要精确以防止关节扭曲变形。（头旋转时可改变关节的对称性，这与外伤类似）——此位置须显示出齿突全貌（牙齿一定不能挡住齿突上部）位置应用：此位前切牙的下缘必须与颅底重迭。幻灯19．胸椎特点4·胸椎由12个椎体组成，自上而下其大小有明显不同·第一组4个的椎（T1～T4）与颈椎的大小与特点类似·第二组4个的椎（T5—T8）被称为“典型胸椎”·第三组4个的椎（T9—T12）椎体较大，在体积与特点上与腰椎类似·所有胸椎有一个共同的区别与其它椎体的特异之处：有与肋骨相连接的肋凹。一个胸椎与一对肋骨相连（12个胸椎，12对肋）·第二个特征是典型的胸椎棘突呈长头状幻灯20．肋关节—肋小头与肋横突关节·肋椎关节包括肋小头与肋横突关节。T11、T12椎体两侧只有甩小头关节·肋小关关节由肋骨头与椎骨体构成·肋横突关节由肋结节关节面与椎体的横突肋凹构成（T11、T12除外）·解释为何两种关节均属于一个滑液卡包绕“这些关节的分类及运动方式？”（滑液卡关节滑动运动）幻灯21．典型的胸椎A棘突B椎板C横突D横突肋凹E椎弓根F椎体G椎弓根底（椎间孔的顶）H下关节突I上关节突关节面提醒学生当胸椎依次排列时，其上、下关节突形成关节突关节幻灯22．椎间孔及关节突关节·与颈椎不同的是，关节突关节与胸椎侧面成20°角（颈椎成90°）·故该关节与点状面成角70—75°，故需70—75°斜位才能打开这些关节·胸椎标准侧位片显示椎间孔·椎间孔与点状面成角90°“颈椎椎间孔与点状面夹角为多少？”（45°）·侧位摄影时，病人须向胶片侧旋转15—20°显示关节23．胸椎的关节突关节：·指出标本及X片中关节突关节的位置（片子为70—75°左后斜位或20—25°侧位）“左后斜位哪侧特殊关节显示最佳？”（右侧即对侧，若学生不理解，在标本上说明对侧关节能看见，同侧关节将向下向前不能“打开”）幻灯24．胸椎椎间孔·在标本及平片中指出椎间孔·标准侧位片显示椎间孔X线解剖总结复习老师告诉学生合上书本，通过以下幻灯把本节内容归纳总结以帮助他们理解记忆这些重要结构方法有：1.提问学生，指出图中结构，可男、女或安排分组竞赛。答案错误状减分并请另一个组回答。2.小组测验，举手回答问题3.叫学生到黑板前，说出你所指的结构的名称幻灯25．颈椎前后位A、C3叉状棘突（从C1数到C7）B、C5左侧横突C、T1棘突D、右侧第一肋E、C3侧块关节柱体位应用：该体位要求向头侧倾斜15—20°使椎间隙打开，这是由于脊柱（颈椎）前凸所改。幻灯26．颈椎侧位AC1前弓5B齿突C后弓DC2与C3间关节突关节EC4椎体FC7棘突、隆椎GC7椎体CR斜20°角使椎间隙打开（说明90°CR角不能打开椎间隙）幻灯27．斜位AC1后弓BC2—C3椎间孔CC4—5椎间盘DC6椎弓根EC1椎体FC7（隆椎）棘突幻灯28．前后张口位A牙咬合面BC1左侧块CC1下关节突DC2上关节突EC2棘突F右侧C1—C2关节突关节G齿突幻灯29．胸椎侧位AT11—T12椎间孔BT10—11椎间隙CT7椎体DT4椎体体位应用：侧位片肋骨及肺与胸椎重迭可用“呼吸技术”消除这些结构幻灯30．总结·复习哪些位置用于显示椎间孔或是关节突关节·“颈椎左后斜位显示哪侧椎间孔？”（对侧、右侧）“颈椎前斜位如右前斜、显示哪侧椎间孔（右侧、同侧）注意前斜或后斜显示的椎间孔是相反的“哪个体位显示右侧关节突关节？”（右或左侧位，左右侧关节重迭）“椎胸左前斜位显示哪侧关节突关节？（左侧、前斜位的同侧）第二节摄影体位前言：本节讲述了椎体相对应的体表标志及颈、胸椎的基本及特殊摄影位置。老师有权决定是否讲述某些不常用的体位如前后开口位，前后齿突位或后前齿突位。美国只有1/3到1/4的地区应用这些体位，但应该在幻灯中给学生们介绍这些体位，让他们知道如何去做幻灯31．胸骨标记·讲述特定脊髓相对应的体表标志，因为大部分椎体无法直接触摸到·复习胸骨的体表标记及相对应的胸椎·村记A、B、C、D经常使用。B所对应的椎如下A颈静脉切进对应T2—T3水平B胸骨角对应T4—T5水平C剑突对应T10—T11水平幻灯32．胸椎标记——T1位于椎体隆突下方，颈静脉结节上11/2in（3.5㎝）处——T2—3水平对应，颈静脉结节。——T4—5水平对应，胸骨角——T7水平对应，颈V结节下弓3—4in（8—10㎝）处——T10—T11水平对应剑突幻灯33．颈椎体表标志A颈V结节对应T2—3水平（椎体隆突对应，C7-T1水平）B甲状软骨突出的结节对应C5水平C下颔角对应C3D孔突对应C16EEAM位于C1上方1in（2.5㎝）处幻灯34．体表标志测验把两栏内容用线连起来标志椎体水平A剑突T10—T11B颈V结节下方3—4in（8—10㎝）T7C胸骨角T4—5D颈V结节T2—3E椎体隆突C7—T1体位应用；指出T7位于椎体隆突下方8in（18—20㎝）的后方。在胸后前位时，可用这种方法确定胸椎的中心幻灯35．标记测验Ⅱ“从侧位图中推测，前方颈V结节A与后方椎体隆突间的距离？”（比2个椎体的宽度和略小，约1—11/2in（2—3㎝）幻灯36．摆位考虑因素·讨论在颈的椎摄影时这些因素的重要性·60—72in（150—172）SID，多数颈椎位OID