1-健康与意外伤害保险

健康与意外伤害保险1授课大纲健康保险概述医疗保险疾病保险失能收入损失保险护理保险个人健康保险的常见条款意外伤害保险2学习目的认知健康保险内涵、特点与基本种类掌握健康保险各个险种及个人健康条款内容掌握健康保险规划中的实务技巧，具备健康保险规划的实践能力掌握意外伤害保险险种基本内容掌握意外伤害保险规划实务技巧3一、健康保险概述健康保险含义健康保险特点健康保险分类41.1健康保险的含义健康保险：对因健康原因（疾病、意外伤害等）引起的损失（费用支出或收入减少）提供补偿或给付的保险。51.2健康保险的特点健康保险经营伤病引致的健康风险，其影响因素远比人寿保险复杂，逆选择和道德风险更严重健康保险产品的定价主要考虑疾病率、伤残率和疾病（伤残）持续时间、医疗费用大小等因素在保单有效期内，保险事故可能发生多次损失程度可能多种多样需要更多的技术性定义（医学方面等）涉及三方：保险人、被保险人和医疗服务提供者健康保险有其特定条款（见个人健康险常见条款）61.3健康保险的分类（1）从保障内容看，健康保险可分为：医疗保险疾病保险失能收入损失保险护理保险71.3健康保险的分类（2）从投保方式看，健康保险可分为：–个人健康保险–团体健康保险较大团体的成员投保时通常不需要提供可保证明。在其他条件相同情况下，由于营销成本和管理成本降低了，团体健康险费率要低于个人健康险。81.3健康保险的分类（3）从保险期限看，健康保险可分为：–长期健康保险：保险期间超过一年或者保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的健康保险。–短期健康保险：保险期间在一年及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险。保证续保条款：在前一保险期间届满后，投保人提出续保申请，保险公司必须按照约定费率和原条款继续承保的合同约定。（《健康保险管理办法》第三条）9二、医疗保险医疗保险的含义及给付特征医疗保险的主要内容医疗保险的主要类型医疗保险规划实务102.1医疗保险的含义与给付特征医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。–可以用于弥补被保险人所花费的手术费、药费、门诊费、护理费、检查费、住院费等费用。11我国医疗保险体系的构成社会医疗保险–政府社保机构主办，具有强制性企业补充医疗保险–企业主办，政府给予税收等政策支持个人商业健康保险–保险公司开办，个人自愿购买–本讲只讨论个人商业医疗保险12医疗保险的给付特征医疗保险的保险金有两种给付方式：费用补偿型（报销型）和定额给付型（津贴型）。–费用补偿型是指根据被保险人实际发生的医疗费用支出，按照约定的标准确定保险金数额。费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额。（《健康保险管理办法》第四条）保险公司设计费用补偿型医疗保险产品，必须区分被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险的不同情况，在保险条款、费率以及赔付金额等方面予以区别对待。(《健康保险管理办法》第二十二条）–定额给付型是指按照约定的数额给付保险金。132.2医疗保险的主要内容保险期限和责任期限保障项目医疗保险的给付条款142.2.1保险期限和责任期限保险期限–保险期限是指保险人对保险合同约定的保险事故所造成的损失给予补偿或给付保险金的期限；–发生于该保险期限以外的任何事故，保险人不负任何责任。责任期限–责任期限是指保险人对医疗费用负责的期间，常见的有90天、180天及360天。–实践中的两种界定方式：责任期起始于疾病的诊断之日。疾病诊断发生在保险期限之内，责任期起始于规定的治疗日，如住院手术保险；保单内对何时开始治疗需要另加限制。152.2.1保险期限和责任期限思考与讨论：尹先生购买了一份个人医疗保险，保险期限从2012年4月1日至2013年3月31日，责任期限为180日。试分析保险人在以下情形中应承担的医疗费用：–Q1：尹先生2012年8月1日患病住院接受治疗，并于2013年1月1日治愈出院；–Q2：尹先生2012年8月1日患病住院接受治疗，并于2013年8月1日治愈出院；–Q3：尹先生2013年2月1日患病住院接受治疗，并于2013年5月1日治愈出院；–Q4：尹先生2013年2月1日患病住院接受治疗，并于2013年9月1日治愈出院。162.2.1保险期限和责任期限―Q1：尹先生2012年8月1日患病住院接受治疗，并于2013年1月1日治愈出院；由于尹先生在保险期限内患病，并在保险责任期限内治愈，保险人应承担该病所有保险范围内的医疗费用。―Q2：尹先生2012年8月1日患病住院接受治疗，并于2013年8月1日治愈出院；尹先生在保险期限内患病（2012年8月1日），保单规定的180天责任期限在2013年2月1日前（为简化计算，假定每月均为30天，在实践中注意分清大小月）结束。保险人承担该病保险责任期限内的属于保险范围的医疗费用，对2013年2月1日以后的治疗费用不予补偿。172.2.1保险期限和责任期限―Q3：尹先生2013年2月1日患病住院接受治疗，并于2013年5月1日治愈出院；尹先生在保险期限内患病（2013年2月1日），治疗期在保单规定的180天责任期限之内，保险人应承担全部属于保险范围的医疗费用。―Q4：尹先生2013年2月1日患病住院接受治疗，并于2013年9月1日治愈出院。尹先生在保险期限内患病（2013年2月1日），保单规定的180天责任期限结束于2013年8月1日之前（为简化计算，假定每月均为30天，在实践中注意分清大小月），保险人应承担责任期限内发生的属于保险范围的医疗费用。2013年8月1日后至2013年9月1日之间的该病医疗费用发生在责任期限之外，保险人不予补偿。182.2.2保障项目保险人通常在合同中明确规定医疗保险的保障项目–定额给付型需要明确所保障的医疗行为，如住院、手术等–费用补偿型需要明确所保障的医疗行为，如门诊、住院、手术需要明确所保障的费用类型–如某些条款规定诊疗费、手术费、药费、检查费、住院费用等在保障范围内，但护理费、膳食费则不在保障范围之内。需要明确所保障的各类费用的具体范围–以药费为例，有些药品属于保障范围，有些则不属于–报销型商业医疗保险大多与与社保基本医疗保险报销的范围基本一致，为国家医保目录内的合理用药和治疗费用才可以报销。不同保单医疗费用保障项目差异很大，投保时应认真阅读相关保单条款192.2.3医疗保险的给付条款免赔额比例给付保单限额20免赔额含义–免赔额是指保险人根据保险的条件作出赔付或给付之前，被保险人先要自己承担的医疗费用额度。补偿型医疗保险的免赔形式-每次事故免赔额-保单年度免赔额给付型医疗保险的免赔形式：免赔天数21条款示例——免赔额（一）某保险公司报销型住院医疗保险条款二、住院费用保险金如果被保险人在申请该次住院费用保险金之前已经通过社会医疗保险取得针对该次住院治疗的补偿，我们对该次住院治疗的已支出的、必须且合理的实际住院费用扣除被保险人取得的补偿后的剩余部分按90%进行给付。如果被保险人在申请该次住院费用保险金之前没有通过社会医疗保险取得针对该次住院治疗的补偿，我们对该次住院治疗的已支出的、必须且合理的实际住院费用扣除500元后的剩余部分按70%进行给付。22条款示例——免赔额（二）某保险公司津贴型住院医疗保险条款一、住院津贴保险金被保险人每次住院我们从第4天开始按本合同的每日住院津贴金额乘以实际住院天数给付住院津贴保险金，即：住院津贴保险金=每日住院津贴金额×（实际住院天数－3天）23比例给付保险人对超过免赔额的部分按照约定的比例给予补偿。–如保险公司的给付比例为80%，剩余的20%由被保险人承担。24某保险公司报销型住院医疗保险条款第五条保险责任在本合同保险期间内，被保险人因意外伤害或在本合同生效九十日后因疾病（按本合同约定续保的，不受九十日的限制）在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其它医疗机构住院诊疗，自住院之日起九十日内发生的，对符合当地社会基本医疗保险管理部门规定的基本医疗保险范围内的药品费、住院费、治疗费、检查费和材料费，本公司在扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗或其它途径已经补偿部分后，按80%的比例给付保险金。条款示例—比例给付25保单限额即保险公司承担的最高赔偿限额。不论被保险人在保险期限内一次患病还是多次患病，保险人支付的保险金总额以保单限额为限，超出部分由客户自己承担。26某保险公司报销型住院医疗保险条款第五条保险责任……在每一保单年度内，本公司累计给付的医疗保险金以本合同约定的保险金额为限。当被保险人住院治疗跨二个保单年度时，本公司以被保险人开始住院日当年度本合同约定的保险金额为限给付医疗保险金。条款示例—保单限额（一）27某保险公司津贴型住院医疗保险条款一、住院津贴保险金被保险人每次住院我们从第4天开始按本合同的每日住院津贴金额乘以实际住院天数给付住院津贴保险金，即：住院津贴保险金=每日住院津贴金额×（实际住院天数－3天）我们累积所承担的住院给付天数，最高以180天为限。条款示例—保单限额（二）28例1：医疗费用分摊崔女士买了一份医疗保险，该保险的保单限额为30,000元，保单年度免赔额为500元，并包含一个80%的比例给付条款。假设崔女士在2013年发生保险责任范围内的医疗费用分别为400元、4,000元、40,000元时，崔女士和保险公司各自应承担的医疗费用是多少？29例1：医疗费用分摊（续）400元–保险公司（400－400）×80%＝0元–崔女士：400元4,000元–保险公司：（4,000－500）×80%＝2,800元Min(2800,30000)=2800–崔女士：4,000－2800＝1,200元40,000元–保险公司：（40,000－500）×80%＝31,600元Min(31,600,30,000)=30,000–崔女士：40,000－30,000＝10,000元302.3医疗保险的主要类型住院医疗保险手术医疗保险门诊医疗保险312.3.1住院医疗保险该险种为住院费用提供保障。通常可以单独投保。理财师可根据客户需求选择给付型或补偿型。补偿型医疗保险的住院费用包括住院期间的床位费用、医生费用、手术费、医院杂费、各项检查费等。给付型医疗保险通常规定每日的给付限额、免赔天数和最长给付天数，保险人只负责承担超过免赔天数而未超过最长给付天数的住院费用。322.3.2手术医疗保险该险种为被保险人进行外科手术而发生的医疗费用提供保障。可以单独投保，也可作为住院医疗费用保险的附加险。理财师可根据客户需求选择定额给付型或费用补偿型。332.3.3门诊医疗保险该险种为被保险人的门诊费用提供保障，门诊费用主要包括检查费、化验费、医药费等。门诊医疗费用保险在实务中均为费用补偿型。34投保人/被保险人张三，无社会医疗保险，投保“个人住院定额给付型医疗保险附加费用补偿型住院医疗保险”，保单条款约定：疾病住院日额保险金给付天数等于实际天数减去三天，日额保险金为100元，最长给付天数为60天；费用补偿型住院医疗保险免赔额为1,000元，张三的自负比例为20%，保单限额为2万元。在保单有效期内，张三因“急性肠胃炎”住院共17天，产生医疗费用2,521元。出院后被保险人向保险公司提出理赔申请，保险公司审核后，认为属于保险责任范围。保险公司将会向张三支付多少保险金？案例1：计算与运用35住院定额保险金：（17天-3天）×100=1,400元医疗费用保险金：（2,521-1,000）×0.8=1,216.8元保险公司共支付保险金：1,400+1,216.8=2,616.8元案例136社会医疗保险（公费医疗）与商业医疗保险组合费用补偿型医疗保险与定额给付型医疗保险选择合理确定保险金额与免赔额险种组合医疗保险的保障期限老年医疗费用解决方案高端客户的医疗保险需求2.4医疗保险规划实务37为客户规划