第05章临床营养治疗

1第五章临床营养治疗一、营养治疗基础【基础代谢和基础代谢率】在空腹、清醒、安静状态下，适宜的气温(18～25℃)环境中，人体维持基本的生命活动而进行新陈代谢所消耗的热量，称为基础代谢。单位时间内人体每平方米体表面积所消耗的维持基础代谢的热能称为基础代谢率。基础代谢也称基础能量消耗(BEE)BEE＝1kCal×体重(kg)×24(小时)如60kg体重的男性，其BEE＝1×60×24＝1440kCal女性BEE＝1440×90%老年人BEE＝1440×85%基础代谢每日所需氮量为0.12～0.2g/kg；非蛋白质热量:氮量＝150kCal:1g【健康活动男性成人的总能量消耗(TEE)】TEE＝基础能量消耗(BEE)＋消化过程耗能＋劳动或生活耗能(一般性工作计)即TEE＝1440kCal＋144kCal＋864kCal＝2488kCal【双重能源系统】现代代谢支持概念认为，正处在应激状态的机体营养状态迅速恶化，由葡萄糖以无氧酵解方式供能，葡萄糖耐量明显下降，因此输注高浓度(25%)的葡萄糖不仅达不到营养支持的目的，反而会由于血中促分解激素的增加、胰岛素阻抗的发生而致呼吸功能衰竭，淤胆和高血糖昏迷等严重并发症。为预防这些并发症，必须避免单纯依靠葡萄糖提供热量，应掺合脂肪乳剂提供总热量的30%～50%。由葡萄糖和脂肪乳剂两种主要能源底物提供热量的方法称为双重能源供应，也称为双重能源系统。【能源底物的代谢】1．碳水化合物碳水化合物是人体的主要供能物质，其主要成分淀粉在上段小肠受水解酶的作用水解为单糖（葡萄糖、果糖和半乳糖）而吸收。葡萄糖的代谢要点包括：(1)氧化供能：每克葡萄糖完全氧化产能4kCal。(2)糖元的合成与分解：正常成人肝糖元约100克，肌糖元190～400克。肝糖元对饥饿时的血糖有调节作用，肝糖元只能在肌肉活动增加时被直接利用。禁食24小时体内的有储存的糖元将全部耗尽。(3)糖异生作用：机体可利用乳酸、甘油、丙酮酸、氨基酸等非糖物质在肝肾等器官内转变为糖，以弥补糖的不足，并保证某些只能利用葡萄糖能量的重要器官的供能。(4)糖代谢与胰岛素：糖代谢过程受胰岛素的控制，一般糖的利用率为5mg/(kg·min)。2．脂肪脂肪在小肠内受胆汁及脂肪酶的作用被水解成甘油及脂肪酸。长链脂肪酸被乳化成乳糜，经淋巴系统吸收；短链脂肪酸以非酯化的形式直接吸收。脂肪的主要生理功能是氧化供能，每克脂肪氧可供能9kCal。空腹时体内脂肪氧化可提供50%以上的能量需要，禁食1～3天，85%的能量来自脂肪。脂肪还是构成生物膜的主要成分。亚油酸、亚麻酸及20碳4烯酸为机体的必需脂肪酸。23．蛋白质正常成人每日蛋白质的最低生理需要量为35～40克。机体处于分解代谢状态时，蛋白质的生理性或内生性丧失每日可达4克氮左右。蛋白质的含氮量为16%，亦即是每克氮相当于6.25克蛋白质。按肌肉组织计，则每克氮相当于30克肌肉组织。人体每日所需热能的10%～15%来自蛋白质，每克蛋白质氧化仅能产生4kCal热量。必需氨基酸：赖氨酸、色氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸、苏氨酸、亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸，共八种。支链氨基酸：亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸在结构上在相同的分支侧链，是唯一能在肝外代谢的必需氨基酸。【营养状态判定指标】1．体重体重是评价营养状态的一项重要而又简便易测的指标。应每日测定一次。注意排除因水钠潴留或脂肪存积而表现的体重增加，选用理想体重百分比和／或与平时（病前）体重的百分比更为可靠。(1)理想体重百分比(IBW%)IBW%=(实测体重／理想体重)×100理想体重(kg)=[身长(cm)-100]×0.9身长在165以下的男性,其理想体重则为:理想体重(kg)=[身长(cm)-105]×0.9IBW%正常值为90%～120%(2)与平时（病前）体重的百分比（实测体重／理想体重）×1002．三头肌皮褶厚度（TSF）测定TSF可间接反映人体脂肪的储存。宜每周测定一次。临床上常用百分比（TSF%）来反映脂肪储存程度。TSF%＝(实测TSF厚度／TSF厚度理想值)×100TSF测定方法：病人平卧，双臂在胸前交叉。也可取坐位，臂自然下垂。用卡尺以一定的夹力（10g/mm2）捏住肩峰与尺骨鹰嘴连线中点处的上臂伸侧皮肤，测定此皮褶厚度。不同年龄TSF理想值有所差别，我国尚无群体调查的数据。暂可借用日本报告的平均理想值（男性：8.3mm；女性：15.3mm）3．上臂中点肌肉周径（AMC）AMC主要是判断骨骼肌量的变化，宜每周测定一次。AMC(cm)=MAC(cm)-[TSF(cm)×3.14]MAC(上臂周径)测定方法：在测量三头肌皮褶厚度的姿势下，用卷尺测量上臂中点的周长。临床上常用的是AMC理想值百分比（AMC%）AMC%＝（实测AMC值／AMC理想值）×100成人AMC的理想值男性为25.3cm，女性为23.2cm。4．肌酐-身高指数（CHI%）3可较客观地反映人体肌肉总量。肾功能正常时，24小时尿肌酐排出量是恒定的。营养不良者尿肌酐排出的减少量与自身肌肉的丢失量呈正相关。可每1～2周测定一次。CHI%=［病人实测24h尿肌酐量／（同等身长健康人理想体重×肌酐相关系数）］×100（肌酐相关系数：男性8.2mmol/kg,女性6.4mmol/kg）5．血清白蛋白血清白蛋白半衰期长达20天，只有较严重的蛋白质不足或营养不良持续较长才显著下降。可每1～2周测定一次。6．血清转铁蛋白为肝脏合成的一种球蛋白，半衰期8天，其测定值能较早地反映内脏蛋白储备量，但受缺铁的影响。可每周测定1～2次。2.0g/L示已存在营养不良。7．总淋巴细胞计数（TLC）可由血常规报告中的白细胞总数乘以淋巴细胞百分比获得。低于1500/mm3为异常。注意心衰尿毒症及使用免疫抑制剂均可使淋巴细胞减少。8．迟发性皮肤超敏反应分别皮内注射2种抗原（结核菌素、白色念珠菌抗原、植物血凝素等）各0.1ml，观察48小时，硬结、红斑5mm者为阳性。两项均呈阳性反应者表示细胞免疫有反应性。9．氮平衡试验氮及热量摄入不足均可造成氮负平衡，氮平衡测定可动态反映蛋白质和能量平衡情况。常用于营养治疗过程中观察病人的营养摄入是否足够和了解分解代谢的演变。氮平衡(g)=24h氮摄入量(g)-[24h尿量(L)×尿素氮含量(g/L)+3g]注:3g代表每日经尿、肺、皮肤的非尿素氮丢失。每排粪便一次，此值加1g，以代表从粪便中丧失的氮。目前用于临床营养状态评定的指标均有一定的局限性，有些指标的正常值范围较大，精确性受到限制。同时检测数项指标进行综合分析，才能比较正确地判定病人营养状况的优劣。表5-1给出了营养指标的正常值和营养不良分级标准。应用核素稀释法测定身体中总的可交换钾和总的可交换钠，据此计算出机体的总水份、总蛋白、总脂，从而准确可靠地判定病人的营养状况。表5-1营养指标的正常值和营养不良的分级检查项目正常值营养不良分级轻度中度重度体重IBW%90～12080～9060～8060体重与平时或病前体重比80～9060～8060三头肌皮褶厚度男10mm女13mm40～50%30～39%30%上臂中点肌周长男20.2cm女18.6cm80%60～80%60%肌酐身高指数180%60～80%60%4血清白蛋白35g/L28～35g/L21～27g/L20g/L血清转铁蛋白2.0～2.5g/L1.8～2.0g/L1.6～1.8g/L1.6g/L淋巴细胞总数1500/mm31200～1500/mm3800～1200/mm3800/mm3免疫皮肤试验++--氮平衡测定+1～-1g-5～-10g-10～-15g-15g【饥饿及应激时的代谢改变】（一）饥饿时的代谢改变饥饿是指人体摄入的营养物质（主要为热量和蛋白质）不能满足机体维持机体各种代谢要求的最低需要量，其主要临床表现是体重下降。成人可耐受的最大体重丢失为35～40%，超过此值将引起死亡。饥饿早期的主要能量来源是贮存的脂肪和蛋白质，其中脂肪约占85%以上。表现为脂肪动员增强，糖元异生增强，肌肉释放氨基酸加速，组织对葡萄糖的利用率降低。创伤及手术后常遇到短期饥饿的病人，此时输入葡萄糖可防止体内蛋白质的糖元异生。每输入100克葡萄糖可节省50克蛋白质。（二）应激时的代谢改变1.应激状态下，神经内分泌系统发生一系列反应，导致高代谢和高分解代谢、高血糖及胰岛素阻抗。2.处于各种应激状态的病人，如严重创伤、大型手术、高位肠瘘、负荷肿瘤、化疗和放疗等病理状态下，其能量消耗为BEE的1.1～2.0倍，即所谓“应激系数”（表5-2）。表5-2几种应激状态的热量应激系数-------------------------------------------------病症应激系数总能量消耗-------------------------------------------------发热1.2～1.4BEE×1.2～1.4中等手术1.05BEE×1.05大手术1.1～1.2BEE×1.1～1.2腹膜炎1.05～1.20BEE×1.05～1.20败血症1.20～1.50BEE×1.20～1.50长骨骨折1.15～1.30BEE×1.15～1.30多处损伤1.30～1.50BEE×1.30～1.50大面积烧伤1.50～2.0BEE×1.50～2.0-------------------------------------------------（三）代谢支持要点Cerra1987年提出“代谢支持”(MetabolicSupport)概念，从而摒弃了“静脉高营养”，使应激状态(如严重创伤、感染、大手术后、某些重症外科疾病)病人的营养治疗更为合理、准确。51．根据应激的严重程度提供相对足够的热量。如果热量不足会加重机体“自身相食”(autocannibalism)，热卡过多也会加重机体代谢紊乱。2．降低葡萄的输入和负荷，以免产生或加重高血糖。3．在非蛋白热卡中，提高脂/糖比值。4．提高氨基酸的输入量。热卡：氮＝100～150：1（四）营养支持与代谢支持（表5-3）表5-3营养支持与代谢支持的比较营养支持代谢支持对象饥饿状态下的营养不良应激状态下的代谢紊乱目的改善营养状态保护器官的结构与功能推进各种代谢通路维护组织与细胞代谢营养基质葡萄糖为主混合性蛋白质1.0～1.5g/kg/d2.0～3.0g/kg/dNPC:氮150:1=100:1脂肪占NPC比30～50%50～70%二、肠外营养【适应证】凡是营养不良或有营养不良可能，并且无胃肠道功能的患者都是肠外营养治疗的适应症。普外临床常见的肠外营养治疗指征有：1.不能进食或不允许进食的疾病：术后至少有4～5天不能经口服或经鼻胃管进食、肠瘘(尤其是高位、高排肠瘘)、急性坏死性胰腺炎、麻痹性肠梗阻、长期昏迷者。2.胃肠吸收功能极差，以致生命难以维持的疾病：短肠综合症、广泛性肠道炎性疾病(Crohn病、出血性肠炎、溃疡性结肠炎等)。3.高代谢所致的营养不足和免疫功能低下的疾病：大面积烧伤、严重创伤、多发性内脏损伤、败血症、弥漫性腹膜炎、全身复杂性大手术、器官移植(肝、脾、肾、心)。【肠外营养制剂】（一）葡萄糖10%、25%、50%葡萄糖液。（二）脂肪乳剂长链脂肪乳剂（LCT）：含油酸亚油酸、亚麻酸，由16～20个碳原子构成碳链的三酸甘油脂。在营养支持中提供能量和必需脂肪酸。在代谢过程中需肉毒碱作为辅助因子才能进入细胞内的线粒体中。临床常用制剂为20%、30%Introlipid，每毫升供能分别为2、3kCal。中链脂肪乳剂(MCT)：碳链由6--12个碳原子构成。其优点是不需肉毒碱参与而能迅速从血中清除并在肝细胞内氧化而生成酮体，为脑组织和肌组织提供能量。混合脂肪乳剂：由LCT与MCT混合而成。如力能MCT（费森尤斯），Lipfondine(力保肪6宁，贝朗)的混合比例为1:1。（三）氨基酸目前临床上常用的氨基酸制剂：7%凡命注射液（Vamin,华瑞）、8.5%、11.4%乐凡命注射液（Novamin,华瑞）每1000毫升含氮量