第9章腰椎

1第九章节腰椎、骶和尾骨本章目的（印在课本/实验手册）你学完本章内容后，应该做到：—1.描述腰椎，骶和尾骨结构和功能—2.定义和描述脊柱裂和脊椎滑脱—3.利用线图认识腰椎，骶和尾骨专门解剖—4.利用照片，认识腰椎，骶和尾骨声音解剖—5.认识和描述“苏格兰狗”征解剖—6.描述腰椎关节分类：—7.描述能触到的局部解剖标专定位腰椎，骶和尾骨—8.认识腰椎，骶和尾骨基本和特殊位置，描述胶片正常尺寸和持片器中心线位置，每个位置中心线的角度—9.描述腰椎特殊位置观察的结构—10.列表和/或认识本章描述每个位置皮肤剂量范围，中线及生殖器剂量—11.认识腰椎前后和后前，前后部位病人剂量差别—12.用一个模型，操体腰椎，骶和尾骨基本和特殊位置—13.用一个放射模型，产生腰椎，骶和尾骨诊断照片，用放射模型和实际病人。—14.根据教科书评估标准，指出每张照片的错误（废片）。—15.根据曝光条件，照射野和位置，区分正常片和废片。学生安排:第1部分第4版教材解剖教科书—PP280-284手册—PP148-149第2部分教材位置教科书—PP303手册PP153-154第3部分教材错误（废片）教科书—PP303手册PP153-154实验课手册PP155课前内容和提示课前要求学生提前阅读要讲内容，完全成学生手册上的习题，幻灯片分3部分你们应该根据课程表自行安排。本章将集中讲解腰椎，骶尾骨典型解剖结构脊柱独有的特点和特征将讨论。课本和手册描述“苏格兰狗”征，幻灯片有一张线图帮助学生认识此征的关键结构，为观察实际照片提供帮助。幻灯片及教科书有一个总结表，描述关于椎间孔和关节突关节的最佳位置，这张表是第八章颈胸椎的延伸，提醒学生在讨论腰椎侧斜位时，这张表提供信息十分重要。关键词和概念演讲稿中十分醒目，这些内容应该向学生进一步解释和强调。授课时间第1部分教材解剖25~35′slide≠11to15第2部分教材位置75~100′slide≠16~53第3部分教材错误15~20′slide≠54~59第1部分教材解剖幻灯1腰椎，骶和尾骨·本章将介绍腰椎骶及尾骨的解剖和位置·脊柱大体解剖和生理曲度乙在第八章讲过幻灯2典型腰椎侧面观2·复习典型腰椎的解剖·腰椎包括5个椎体·腰椎体是脊柱中最大的椎体·椎体两侧各有一个小模突，后方有一个大且钝的棘突·椎体两侧上下关节突构成椎间关节突关节·椎间孔由上下椎切迹形成·椎间孔在质量好的侧位片上显示最清楚。7．一张幻灯片将显示幻灯3典型腰椎上面观·腰椎构成类似在第八章已学过的胸椎·要求学生认识左图A—G的名称·A．体B．椎管C．椎弓根D．横突E．上关节突F．椎板G．棘突·椎间关节突关节一正中矢状面夹角在30°~50°之间，左图显示L1~2之间为50°，L4~5之间为30°·提问学生：“解位时倾斜多少度能显示腰椎间气节？”（45°前或后解位）“什么位置能显示腰椎间孔？”（90°侧位）幻灯4典型腰椎后和前面观·复习腰椎构成，强调左图显示的的棘突压面观（相当于AP位照片）·腰椎板除了有成对椎间关节，其他的胸椎相似，两个关节突之间的部分椎板有专门名称。·提问学生：“两侧椎间关节处椎板部分不连接引起椎体失稳和前滑脱它的名称是什么？”（脊柱滑脱）“脊柱裂指的是什么？”（椎板中线先天性不愈合，但棘突仍在中线处出现—“游离棘突”）·轻型脊柱裂临床上不出现症状，严重时导致椎管内软组织疝出，病人常出现截瘫。幻灯5骶骨前面观·复习骶骨的几个主要构成部分·骶骨前面凹陷·婴儿时由5块单独骨胳组成，成年时愈合为一块（指出5块愈合为一块）·最上最大类似翅膀的部分称骶骨翼·最下最小部分称骶骨尖·血管和神经穿过骨盆骶孔·角测上关节突与第5腰椎下关节突形成椎间关节突关节·前/上的脊称骶岬，侧位显示最好，下面将讲述幻灯6骶和尾骨侧位·侧位显示骶骨明显后突而尾骨前突·骶骨岬构成大骨盒入口的后壁（第7章骨盆已讲过）·骶管在上关节突之间穿行，是椎管延续·指出两面三刀侧关节面和髂骨形成骶骼关节·指出骶正嵴由骶骨棘突融合而成·骶角为第5节骶段侧方向下小突起，尾骨也有一个向上小角。·指出4块尾骨在成年时融合成1块·位置应用：指出骶尾骨曲度，摄1张好的AP位骶尾骨片，CR应该给适当角度。·提问学生：“AP位骶骨CR应该给多少度及方向？”（头侧约15°）“尾骨角度和方向？”（尾侧约10°）幻灯7骶骨解剖回顾·要求学生认识骶骨后面观的以下结构：A．耳状面B．上关节突关节面C．骶后孔D．骶角E．残留骶管·指出骶骨耳状面和骼骨形成骶3骼关节，每侧骶骼关节向扣倾斜30°。幻灯8尾骨·再次强调尾骨较小，类似一张邮票（注意这块标本左侧横突一小部分已消失）·尾椎道常称“尾骨”。·婴儿儿尾骨3~5节，成年时融合为1块骨咯。提问学生：“左图尾骨有几节？”（5节）·提醒学生尾骨最宽部分称作底·远侧尖部分称作尖放射解剖回顾幻灯9腰椎上下和侧位·提问学生：“认识左图腰椎上下面观A—F名称”A．棘突B．椎板C．椎弓根D．椎管E．椎体F．横突“认识右图腰椎侧面观A—F名称”A．椎体B．椎下切迹（形成椎间孔上面）C．下关节突关节面D．棘突E．上关节突F．椎弓根幻灯10腰椎AP位·要求学生认识此张AP位照片上的下腰椎结构·提醒学生指出每个符号代表的结构（告诉他们L1显示不清时，如何从L5数椎体）A、L5横突B、L4椎体下侧面C、L4棘突D、L3下关节突E、L4上关节突F、L1～2椎间隙幻灯11腰椎侧位·要求学生认识此张腰椎侧位片上每个符号代表的结构：A、L1椎体B、L3椎体C、L4～5椎间隙D、L5椎体E、第1骶椎F、L2～3椎间孔位置应用：腰椎压缩骨折（椎体塌陷）在侧位片显示最好幻灯12“苏格兰狗”·向学生解释一张好的腰椎斜片上显示的“Slottydog”征，帮助学生认识重要的结构。根据“Slottydog”征显示判断腰椎斜位片的好坏。·比较照片和线图，帮助学生认识照片上的结构·指出线图上标出的每个结构。如何与腰椎斜位片各部分对应起来。幻灯13腰椎关节突关节·45°斜位最好显示腰椎关节突关节·后斜位（RPo/Po）显示关节的下边·前斜位（RAo/Ao）显示关节上边（指出和解释这两张线图）幻灯14腰椎关节图关节·左侧骨标本RAO位置显示上边关节。与右侧照片相似位置。·指出骨标本和照片上相似的结构。能够帮助学生在两椎照片上认识这些结构。·注意“Slottydog”征只在两椎照片上显示。幻灯15图表总结·复习全部椎体总结表·注意某些比较：——颈椎间孔只在斜位显示（胸腰椎在侧位）——后斜位只显示腰椎关节突下边的关节——后斜位显示颈椎（椎间孔）和胸椎（椎间关节）上边。·关节突关节——颈椎侧位——胸椎近70°侧位4——腰椎45°（解释上腰椎L1～2需近50°斜位；下腰椎L4～5只需30°斜位即可很好显示关节突关节）。第2部分放射体位本节介绍腰椎、骶和尾骨的局部解剖结构，将帮助学生学到椎体水平。脊柱侧弯投照方法包括Fergnson法、右和左过曲及过伸位。帮助学生选择他们医院最喜欢用的投照方法。幻灯16下腰椎解剖标志—前后观！·复习局部解剖标志对应腰椎和骶尾骨的部位·局部解剖标志使放射技术员准备选择中心和定位。A、耻骨联合对应尾骨远端B、ASIS对应第2骶椎C、髂嵴对立L4～5椎间隙D、下肋骨缘对应L2～3椎间隙E、剑突对应T9或T1。注意：D、E在下一张侧面观幻灯片显示更好。幻灯17下脊柱标志—侧面观·要求学生认识下椎体标志和相对应结构或椎体A、耻骨联合（尾骨中部）。注意不同病人变化较大，主要根据骨盆形态和骶尾骨的曲度而定。B、ASIS（第2骶椎）C、髂嵴（L4～5椎体连接处）D、下肋缘（L2或L3）E、剑突（T9或T10）幻灯18位置注意事项1·讨论腰椎、骶尾骨位置注意事项。·提问学生：“下椎体投照用生殖屏蔽吗？”（男性病人总应用屏蔽：如果不遮盖重要解剖结构，女性病人只能用生殖屏蔽）“腰椎PA位比AP位有什么优点？”（散开，更易观察椎间隙边缘）“PA位的错点是什么？”（增加OID，产生放大、降低细微结构观察）“高KVP的优错点？”（高KVP减少病人射线剂量，但产生更多散射线）“用长SID，如42或44英寸（107～112厘米）有什么好处？”（减少放大和病人皮肤射线剂量，也产生少的散射线，更好显示椎间隙）·复习教科书关于这些问题的详细内容。幻灯19位置注意事项2·AP位腰椎另一个位置注意事项是有时忽略髋和膝屈曲。·提问学生：“原因是什么？”（减少腰椎曲度，尽只有量保持椎体平行，更好显示椎间隙）幻灯20铅围裙·脊柱侧位用铅围裙能吸收散射线，改善影像质量。由于高的曝光条件，对腰椎和骶尾侧位较胸椎更重要。·铅围裙放桌顶，邻近病人。·强调缩小照射野进一步减少散射线。幻灯21腰椎常规位置·复习腰椎常规的基本和特殊位置·1995年，97%的美国调查者显示：他们喜欢AP位超过PA位5%。·62%采用后斜位，而前斜位只有28%。·腰椎侧位和L5～S1侧位作为基本位置分别为97%和94%。·只有20%放射科把L5～S1AP轴位作为特殊位置幻灯22腰椎—AP位·复习腰椎AP位技术和位置条件5（腰椎第1个基本位置）——14×17英寸（35×43厘米），竖放或——11×14英寸（30×35厘米）竖放（由科决定）——75～92KVP滤线器或栅——AEC——病人仰卧或直立——膝髋屈曲——MSP和CR对准桌中线——躯干和骨盆无旋转——大胶片CR对准髂嵴水平，小片CR对准髂嵴上1～121英寸（3～4厘米）——男性用殖器屏蔽：（女性将遮盖骶尾骨）——曝光时呼气——聚焦脊柱两侧92KVP～80KVP曝光条件（教科书列举）·注意92KVP，8mAS曝光条件校80KVP，15mAS，病人剂量减少20%～25%（见教科书）·学生应根据放射科规定执行。幻灯23腰椎—PA位·除病人俯卧外，位置和中心与AP位相似·PA位优点之一腰椎自然曲度与X线束一致，因此更好散开椎间隙。·由于增加OID，用小焦点曝光剂量：注意PA位病人射线剂量与AP位不同，女性AP位与PA位比较，射线剂量增加30%。提示女性生殖器轻度偏前。因此，PA位对女性病人也显示出优点，甚至校正侧方聚焦。幻灯24AP或PA位评估标准·复习AP位评估条件：——T11或T12至骶骨远端均应显示（14×17英寸胶片）——脊柱无旋转：骶髂关节距棘突距离两侧等同。棘突在脊柱中线，两侧距离相等。——聚焦包括骶髂关节和腰大肌——最佳曝光条件（此照片显示曝光稍过度）幻灯25腰椎—斜位·腰椎第2个基本位置是45°斜位·右和左斜位均可·后或前斜位（在美国，62%采用后斜位，28%采用前斜位）·复习技术和位置条件：——11×14英寸（30×35厘米），竖放or10×12英寸（24×30厘米）——病人半仰卧或半俯卧位——旋转45°（45%身体支撑海绵垫或许能帮助稳定病人）——脊柱中心线对准CR和床中线——屈膝保持稳定——CR对准髂嵴上1英寸（3厘米）处。——曝光时呼气——聚光圈于脊柱·提问学生：“RPO位能显示哪个特殊关节？”（右、椎间关节突关节）“LAO显示哪个关节？”（右关节）“哪个斜位（后或前），女性性脉接受最多剂量？”（后斜位，较前斜位多30%，见教科书剂量介绍）幻灯26腰椎斜位评估标准·复习和指出以下评估标准：——T12～S1均显示——L1～s1“Slottydogs”和椎间关节突关节均显示——椎弓根近椎体中心作为倾斜度适中的指标；椎弓根后移，倾斜过度，前移倾斜不足。——最佳曝光条件，清晰显示椎弓根和椎间关节突关节·指出这张幻灯片椎弓根，注意L1和L5外观差别6·指出L5～S，椎间关节倾斜度减少，近30°幻灯27腰椎一侧位·腰椎第3个基本位置为侧位·复习和解释技术和位置条件：——14×17英寸（35×43厘米），竖放或——11×14英寸（30×35厘米），竖放——85～92KVP滤线器或滤线栅——病人标准侧位，骨盆和胸部无旋转——屈膝和髋，两膝之间放垫子，以防止骨盆过度旋转——腋中线对准CR和床中线——大胶片CR中心对准髂嵴水平，小胶片对准髂嵴上1～１21英寸（3～4厘米）处——CR垂直脊柱长轴——如果腰支撑足够平