第一章_强直性脊柱炎概述

第一节：几个基本概念强直性脊柱炎强直性脊柱炎(AnkylosingSpondylitis)，是强直(Ankylos)与脊柱炎(Spondylitis)两字的合称，为一种免疫异常造成的慢性发炎性风湿病，主要侵犯脊椎关节与附近的肌腱、韧带等软组织，发炎后的纤维化与钙化，使脊椎逐渐失去柔软度，严重时会发展到像竹竿一样无法弯曲或伸展，因此被称为「竹竿病」，部分病人身上则因脊椎变形而有严重的驼背。病人血液中因缺乏类风湿因子(rheumatoidfactor)，故属于血清阴性脊椎关节病变(seronegativespondyloarthropathy﹚之一。血清阴性脊椎关节病变这是一群疾病，血中的类风湿因子为阴性，包括强直性脊柱炎(Ankylosingspondylitis)、干癣性关节病变(Psoriaticarthropathy)、莱特氏症候群(Reiter’ssyndrome)、发炎性肠道疾病(Inflammatoryboweldisease)、反应性关节炎(Reactivearthritis)、未分化型脊椎关节病变(Undifferentiatedspondyloarthropathy)，这些疾病的特点为骶髂关节炎(sacroiliitis)、与脊柱关节炎(spondylitis)、周边关节病变、接骨点病变(enthesopathy)，及其它关节外的表征如眼睛有葡萄膜炎或结膜炎、肠胃道或生殖泌尿道的发炎、皮肤干癣，少数病人会有心脏传导阻滞或瓣膜异常、肺纤维化、A型免疫球蛋白肾病变(IgAnephropathy)，而各种疾病与HLA-B27基因有不等程度的关联。强直性脊柱炎的流行病学强直性脊柱炎的盛行率大约是全人口的0.1-0.4%，好发于十六到四十岁的年轻人，以男性较多，男与女比例约为3：1，但女性症状通常较轻微，较不容易诊断，且常因较多的周边关节症状而被误诊为血清阴性的类风湿性关节炎，以致于一般人容易有女性不会得强直性脊柱炎的错误观念。强直性脊椎炎的病理变化1.接骨点病变(enthesopathy)：这是强直性脊柱炎的主要病理变化，接骨点(enthesis)是肌腱、韧带、关节囊与筋膜附着于骨头处，在发炎后修复的过程，会渐渐发生纤维化与钙化，最常发生的位置是脊椎关节、骶髂关节(sacro-iliacjoint)，亦可见于脚跟处的阿基里斯腱炎(Achillestendinitis)、足底筋膜炎(Plantarfascitis)、膝盖髌骨肌腱炎(Patellartendinitis)、髂骨脊(iliaccrest)、前后上髂棘(anteriorandposterioriliacspine)、耻骨联合(pubissymphysis)、坐骨结节(ischialtuberosity)、股骨大转子(greatertrochanter)、肋椎关节和胸肋关节附近的肌腱、肱骨结节等等。2.滑膜炎(synovitis)︰这是较次要的病理变化，发生的部位包括骶髂关节、脊椎介面关节(facetjoint)、肋椎关节、胸肋关节、髋关节、肩关节、膝关节、踝关节等。第二节：AS的病因和临床症状和诊断标准强直性脊柱炎的病因强直性脊柱炎的病因还不确定，但目前认为是多因子交互作用而造成，包括遗传基因、后天的感染或受伤等。1.遗传：1973年，强直性脊柱炎被发现和HLA-B27有强烈的关联性，B27结构上有一凹槽，是决定B27和哪些抗原结合的关键，大约有95%的强直性脊柱炎患者带有HLA-B27抗原，但所有具HLA-B27阳性的人中，只有2-10%会得到强直性脊柱炎。除此之外，HLA-B7、B22、B40、BW42也被发现和强直性脊柱炎有弱关联性。2.分子相似学说(Molecularmimicrytheory)：有些细菌，如Klebsiella、Yersinia、Shigella，有片段结构和HLA-B27上的凹槽有相似之处，当细菌进到人体时，体内的免疫细胞误认自身的B27为细菌，而攻击自身的细胞，造成疾病的发生，临床上确实可以见到，有些病人是在肠道感染或是泌尿道感染后发病，或是已发病者的病情恶化。3.致关节炎抗原学说(arthritogenicpeptidetheory)：当细菌进入人体后，在关节处产生一些抗原，这些抗原和B27结合后成为B27-抗原复合体，成为免疫系统攻击的对象，因而发生疾病。强直性脊柱炎的临床症状1.慢性发炎性下背痛通常是最早的表现，特点为隐匿性发作、疼痛超过三个月、休息后加重、运动后改善，病人常会有晨间僵硬的情况，甚至在半夜因僵硬疼痛而醒来。2.通常最早发病的位置是在骶髂关节，疼痛可放射到臀部及大腿后侧，有时可至大腿外侧或前侧，通常不会到达膝盖以下，随着疾病的进展，发炎渐渐向腰椎、胸椎进行，最后可影响颈椎，脊椎的活动范围变差，初期为后弯侧弯受限，晚期时前弯亦受限。3.病人常会有胸肋关节或肋椎关节附近的疼痛，主要是肌腱附着处的发炎，感觉类似肋膜的疼痛，吸气时疼痛增加，局部会有压痛，需与肋膜炎做鉴别诊断，这种发炎最终可导致胸腔扩张能力下降，使得病人的呼吸主要靠横隔膜的升降来完成。4.有部分病人会有周边关节炎，其中以髋关节最多，其它常见的是肩关节、膝关节、踝关节等，大约有四分之一的病人有髋关节炎，严重时会造成关节活动受限、下蹲困难、跛行、两脚不等长。5.肌腱、韧带附着于骨头处的接骨点病变，常见于脚跟的阿基里斯腱炎，脚底的足底筋膜炎，会有红肿热痛的情况，甚至影响走路，骨盆附近的肌腱附着点也常发炎，有局部的压痛。6.十六岁以前发病的幼年型强直性脊柱炎，常起始于周边关节炎，尤其是膝关节、髋关节、踝关节，或是后脚跟的阿基里斯腱炎或足底筋膜炎，几年后才渐渐出现典型的脊椎关节炎的症状，且在这些病人的周边关节炎，通常会有比较严重的侵犯。7.女性的强直性脊柱炎，通常脊柱关节和骶髂关节的症状较轻微，但会有早期侵犯周边关节或颈椎，然预后通常良好。8.大部分病人可以控制良好，病情进展缓慢，病情控制不佳的患者，可以渐渐出现脊椎黏合，造成驼背、变形，在生物力学上不耐冲撞，有时会因为轻微的撞击就发生骨折，常见的位置是颈胸椎交界处，或胸腰椎交界处，引起四肢瘫痪或下半身瘫痪、大小便功能失常。9.骨骼关节以外的症状：(1)全身性症状：微烧、疲劳、体重减轻等。(2)葡萄膜炎(uveitis)︰大约有四分之一的病人会合并葡萄膜炎，以前段的虹膜睫状体发炎为主，症状包括红眼、畏光、眼睛痛、流泪、视力模糊等，通常是两边交替发生，和脊柱炎的症状严重程度没有关联，预后良好，但如没有好好治疗，可能发生青光眼或白内障等后遗症。(3)肺脏：胸腔扩张不佳，加上严重的脊柱变形，会造成制限性肺疾病(restrictivelungdisease)，在严重且病程长的病人，则可能发生上肺叶纤维化。(4)肾脏：部分病人会有A型免疫球蛋白肾病变(IgAnephropathy，但通常是没有症状的显微性血尿或蛋白尿，大多不会造成肾脏衰竭的状况。(5)心脏：少数病人会有轻微的主动脉闭锁不全、心脏传导阻滞，通常没有症状。(6)肠道：部分病人会有发炎性大肠疾病，症状是腹泻或血便、便秘、腹痛等。(7)生殖泌尿道：有些病人会有经常性的生殖道或泌尿道的感染发炎。(8)皮肤︰有些病人会有干癣的症状。强直性脊柱炎的诊断要诊断强直性脊柱炎，必须要靠医师仔细地问诊，包括病人的症状、过去病史、家族史、理学检查、X光检查，加上必要的实验室检查，或其它放射线学与核子医学检查，做出正确的判断，有些早期或症状不典型的病人必须经过一阵子的追踪检查，才能够诊断。1.病史：(1)疼痛性质，包括疼痛发生年龄、疼痛部位、时间、有否晨间僵硬、运动或休息对于疼痛的影响。(2)有无肌肉骨骼关节外的症状。(3)患者的过去病史(4)强直性脊柱炎或其它血清阴性脊椎关节病变的家族史。2.理学检查：(1)骶髂关节：骶髂关节的压痛或敲击痛，Gaenslen’stest、Patricktest(4字测验)、slumptrunktorsiontest是否为阳性。(2)脊椎活动范围的测量，深呼吸气时胸腔扩张的测量、站立时头枕部与墙间的距离。(3)任何肌腱附着点的肿痛，包括脚跟、脚底、骨盆附近、肱骨结节、胸肋关节、肋椎关节附近的肌腱等。(4)周边关节的红肿热痛，活动范围的限制，以及下蹲、行走、站立等动作是否正常。3.实验室检查：(1)血中的发炎指数在急性发作期的病人常会升高，尤其是ESR，但与病情严重度并没有绝对相关，CRP则在有周边关节侵犯的病人较常升高，此外，血中免疫球蛋白也常会升高，尤其是A型免疫球蛋白(IgA)。(2)血液学检查有时可见轻微贫血，血红素下降，这是因为慢性疾病而引起的。(3)HLA-B27在95%的强直性脊柱炎病人是阳性的，在疾病早期诊断不明确的病人可以当作参考。4.放射线学检查：(1)X光摄影：(i)骶髂关节X光摄影︰在骨盆X光摄影，可观察是否有骶髂关节炎，通常分为四度，第一度为可疑病变，可见到骶髂关节有假性变宽，第二度为轻度的骶髂关节炎，可见到骶髂关节的边缘不清楚，第三度为中度的骶髂关节炎(图一)，除了边缘不清楚外，还可见到关节两侧有硬化，关节腔狭窄，第四度为骶髂关节完全黏连，没有间隙(图二)。图一：第二到三度的骶髂关节炎，两侧骶髂关节边缘不清，尤其是关节的中下部分，右侧还可见到关节两侧有明显的骨质硬化。图二：第四度骶髂关节炎：两侧骶髂关节均已融合。(ii)脊椎X光摄影︰通常发生在骶髂关节炎开始之后，初期可见因接骨点病变造成椎体四方化(vertebralsquaring)，反应性硬化造成shinycorner征象，渐渐地椎体前缘失去正常的凹形，在椎间盘的纤维环渐渐钙化而形成韧带联合(syndesmophyte)(图三)，最后形成bamboospine(图四)，此外，还可能看观察到脊椎面关节和肋椎关节的侵蚀、融合，及脊椎后面的韧带钙化，最后形成trollytracksign。图三：可见到腰椎体间都产生了韧带联合。图四：后期形成了竹节样的脊柱(bamboospine)须注意的是有些受到撞击的病人，会发生脊柱的骨折，最常发生在胸腰椎和颈胸椎交界处的横向骨折(transversefracture)，骨折线为前后延伸，常会发生在钙化的椎间盘。(iii)周边关节X光摄影：髋关节炎是最常见到的周边关节侵犯通常为两侧性，可见到骨侵蚀、硬化、关节间隙变窄，甚至完全失去关节间隙；另外，有些病人也会有肩关节、膝关节或踝关节的侵犯，主要变化为关节间隙变小、亦有侵蚀、硬化或骨化。(iv)附着点病变：在肌腱或韧带的附着点可见到骨侵蚀、硬化，继之以新骨形成，常见到的部位有髂骨脊(iliaccrest)、坐骨结节(ischialtuberosity)、股骨大转子(greatertrochanter)、跟骨(calcaneus)、髌骨前缘、肱骨结节(humeraltuberosity)。(2)计算机断层扫描(CT)：在早期的强直性脊柱炎，X光还不能见到骶髂关节炎，可以做骨盆的计算机断层扫描，可以较早看到骶髂关节的变化，包括骨侵蚀、骨硬化等，有助于早期诊断。(3)核磁共振(MRI)：近年来发展的核磁共振，可以在疾病早期就见到骶髂关节边缘的骨水肿，也可较早看出骨侵蚀与硬化，因此可以作为早期诊断的工具，但缺点是有较高的伪阳性，因此还没有广泛使用。5.核子医学检查：在疾病早期X光还没有变化时，全身骨骼扫描(wholebodybonescan)可以看到全身各部位的发炎情形，另外还可以做骶髂关节的定量分析(quantitativesacro-ililacscan,QSS)，计算出骶髂关节与骶骨对于放射性同位素的摄取比(SI/Sindex)，因此可以帮助早期诊断，但缺点是如果不处于活动期，就没办法看出发炎的状况了。6.诊断标准：目前最常被采用的诊断标准，是1984年的修正后纽约诊断标准(ModifiedNewYorkCriteriaforAnkylosingSpondylitis)：(1)下背疼痛僵硬三个月以上，休息无法改善。(2)腰椎的前弯、后仰、侧弯等三方向的活动范围受限。(3)胸部扩张