1医疗保险概论

1医疗保险学暨南大学医学院夏苏建[e-mail]22007年3月5日9时，第十届全国人民代表大会第五次会议在北京人民大会堂开幕。国务院总理温家宝向大会作政府工作报告3温家宝总理作政府工作报告4《政府工作报告》摘要要加快卫生事业改革发展，今年重点抓好四件事一是积极推行新型农村合作医疗制度。二是加快建设以社区为基础的新型城市卫生服务体系。三是启动以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险试点，政府对困难群众给予必要的资助。四是做好重大传染病防治工作。5下面是温总理政府工作报告中涉及医疗、社会保障的部分数字统计2006年的回顾：全年中央财政用于科技、教育、卫生和文化事业的支出分别为774亿元、536亿元、138亿元和123亿元，比上年增长29.2%、39.4%、65.4％和23.9%。新型农村合作医疗试点范围扩大到1451个县（市、区），占全国总数的50.7%，有4.1亿农民参加；中央财政支出42.7亿元，地方财政也相应增加支出，较大幅度提高参加合作医疗农民的补助标准。62006年的回顾（续）：已有25个省（自治区、直辖市）、2133个县（市、区）初步建立了农村最低生活保障制度，1509万农民享受了农村最低生活保障。中央财政用于城市低保的补助资金136亿元，比上年增加24亿元，各地不同程度提高了城市低保补助水平。72007年工作部署：积极推行新型农村合作医疗制度，试点范围扩大到全国80％以上的县（市、区），有条件的地方还可以搞得更快一些。中央财政安排补助资金101亿元，比去年增加58亿元。今年扩大国家免疫规划范围，将甲肝、流脑等15种可以通过接种疫苗有效预防的传染病纳入国家免疫规划。加强社会保障体系建设。今年中央财政安排社会保障支出2019亿元，比去年增加247亿元。8我国卫生费用筹资水平与结构分析1、我国卫生总费用我国卫生总费用及其构成变化趋势0100020003000400050006000700080001978198219861990199419982002年份（亿元）2004年我国卫生费用筹资总额为7590.29亿元，占GDP的5.55％。1978年～2004年，我国卫生总费用的年平均增长率为11.96％，我国卫生总费用政府预算卫生支出个人现金卫生支出社会卫生支出9与此同时，个人现金卫生支出在卫生总费用所占的比例则不断攀升人均卫生总费用010020030040050060070019781980198219841986198819901992199419961998200020022004年份元2004年人均卫生总费用为583.92元，也只有当于70.55美元。10政府预算卫生支出占财政支出的比例2O世纪9O年代初，曾经达到6．11％。但是，到2002年下降到了4.1％，2003年回升到4.5％。这些统计数据反映出政府卫生投入严重不足，投入比例逐年下降。由于政府、社会投入的比重增幅远远低于卫生总费用的增长幅度，使得个人支出的比例迅速增长，负担加剧。11个人筹资比例过高导致家庭因病致贫、返贫的发生；宏观卫生筹资机制中存在的缺陷抑制居民医疗卫生保健的需求；发生灾难性卫生支出等。12三次国家卫生服务调查,城乡居民两周未就诊比例01020304050百分比200319981993年份城乡居民两周未就诊比例13部分省市自治区卫生总费用筹资结构情况，0%20%40%60%80%100%部分省份卫生总费用筹资结构图广西（2002）湖北（2000）广东（2000）青海（2002）四川（2002）浙江（2002）吉林（2002）宁夏（2002）重庆（2000）省份（年份）个人现金卫生支出社会卫生支出政府预算卫生支出142004年我国卫生总费用构成情况2004年卫生总费用筹资构成社会卫生支出29%政府预算卫生支出17%个人现金卫生支出54%中国卫生总费用7590.29亿元个人筹资比例不断增加，2004年达到54%，群众普遍感到医疗费用压力较大152002年部分OECD国家政府卫生支出占卫生总费用的比例44.490.10102030405060708090100美国墨西哥韩国希腊瑞士澳大利澳地利加拿大波兰土耳其西班牙意大利法国芬兰德国新西兰日本丹麦英国挪威瑞典捷克％部分国家政府卫生支出占卫生总费用比例（％）除美国和韩国外，其他国家政府卫生支出占卫生总费用的比例都超过了50％16群众看病难、看病贵的原因医疗资源人均水平较低，配置不均衡，难以满足群众需要；医疗保障制度不健全，多数群众靠自费就医，医疗费用上涨速度超过居民收入增长速度公立医疗机构运行机制不合理，公益性质淡化；药品和医用器材生产流通秩序混乱，价格过高等等17第一章医疗保险概论第一节风险、保险和社会保障一、风险和保险（一）风险及其特点1、风险的概念：由于某些不确定性或者不可预见的原因所造成的威胁或危险，给社会和人们造成有害结果和经济损失的种种不幸事件，即为风险（risk）182、风险的特点风险是一种客观存在，具有如下特点：风险的普遍性和必然性；具体风险的发生具有不确定性；整体风险的发生又呈现规律性；风险造成的危害性。193、风险的程度和分类风险的大小可以用风险程度来反映，表示损失发生的不确定性和严重性的大小。损失的不确定性与风险程度呈正相关关系；损失的严重性也与风险程度呈正相关关系；当损失发生的概率相同时，损失的严重性大表明风险的程度高。20风险的分类根据损害的对象分为：人身风险、财产风险和责任风险。根据风险的起源分为：基本风险和特定风险根据风险所导致的后果分为：纯粹风险和投机风险。并不是所有的风险都可以通过保险予以补偿的。21（二）保险、保险职能和种类1.保险（insurance）的概念保险是一种经济补偿制度，它以合同的方式集合众多受同样风险威胁的人，按损失分摊的原则预先收取保险费，建立保险基金，用以补偿风险发生后被保险人所带来的经济损失。22保险的四个核心要点：向被保险人提供经济补偿，经济补偿的基础是合理预测和合同关系经济补偿的费用来自于被保险人缴纳的保险费所形成的保险基金经济补偿的结果是风险转移和损失的共同分担。保险具有社会经济共济互助、分散风险和共担风险的性质232、保险的主要职能风险转移：将集中在个体身上的风险所致的经济损失分摊到所有成员，这是保险发挥作用的前提。补偿损失：将集中起来的保险费用于补偿由风险所带来的经济损失，这是保险所要达到的最终目的。243、保险的种类根据标的，分为财产保险和人身保险；根据保险范围，分为财产保险、责任保险、保证保险和人身保险；根据实施的方式，分为强制性保险和自愿保险；根据转嫁形式，分为原保险、再保险和共同保险；根据经营的性质，分为商业保险和社会保险。标的是合同当事人双方权利和义务所共同指向的对象。25第二节疾病风险、医疗保险和医疗保障体系一、健康与疾病风险（一）健康的涵义（二）疾病风险1991年WHO对全球的主要死因进行了分析归类，其调查结果：60%死亡是因为生活行为方式，17%为环境因素，15%为生物因素，8%为卫生服务。26疾病风险的特点：危害的对象是人，而不是财产物资；具有较大的不可避免性、随机性和不可预知性；不仅可因自然灾害、意外事故发生，而且生理、心理、社会、环境、生活方式诸多因素可导致或表现为疾病；往往与其他风险密切相联，相互交错，相互影响；难以用货币性的经济偿付来衡量与补偿；不仅仅影响个人与家庭，还具有社会外溢性（externality），个体性+社会性27二、医疗保险的涵义及基本特点（一）医疗保险的涵义广义是指健康保险（healthinsurance）,包括医药费用支出补偿，患者收入补偿以及卫生保健服务内容。狭义是指社会保险中的一个险种，主要是对参保对象医疗费用的偿付或补偿，或者仅限于医药费用的支出补偿。医疗保险一般分社会医疗保险与商业医疗保险两大类28医疗保险与疾病保险的区别医疗保险仅对参保对象患病时所发生的直接医疗费用进行补偿，疾病保险是因伤残致病不能工作生活受到直接影响时，对其收入受损的一种补偿。也称之为疾病津贴或生活补助。在我国，医疗保险和疾病保险（病假和病假工资）在管理上完全不同。29医疗保险对被保险人进行补偿的形式：将医疗费用支付给医疗机构（预付制）被保险人先支付，然后到医疗保险机构报销（后付制）不同的补偿形式，对医疗服务供需双方的行为产生不同的影响。30（二）医疗保险的特点（1）医疗保险基金使用的特定性和公平性特定性：医疗保险是对参保对象患病后所发生的医疗费用给予一定的经济补偿制度，它可以是劳动者避免因医疗费用的问题而影响其就医，是维护生产者的有效手段，基金不得他用。公平性：医疗保险的保障标准只是依据患者的病情而定，而不受被保险人经济地位和工资待遇不同的限制和影响。31（2）医疗保险的强制性尽管疾病风险几乎不可能避免，但不同特征的人，其疾病风险发生的概率和风险程度不同。在实行医疗保险时，最好采取强制性手段，以防止逆向选择的现象，从而更有效的分担疾病风险，提高全社会的保障能力。32（3）医疗保险基金的现收现付性疾病发生的概率、疾病的严重程度以及患病后所带来的医疗费用与年龄密切相关。由此，老年人的医疗费用通常高于年轻人。产生医疗费用的代际转移问题，即上一代的大部分医疗费用将由下一代人来承担。33（4）医疗保险的费用控制复杂、难度大医疗保险通常按照病情的严重程度及由此引起的医疗费用的多少进行补偿，每个人的花费具有不确定性；患者存在急切治疗以求速愈的心理，易提出过高的医疗要求；医疗服务提供的数量和水平几乎取决于医生的决定，如果医生是多提供医疗服务的受益者，将会产生诱导需求，从而导致医疗费用不合理的上涨。34（5）医疗保险服务具有商品性（6）医疗保险与社会保险体系中的其他各类项目关联性最强只要发生疾病、生育、负伤等保险事故，都会同时享受社会医疗保险；（7）医疗保险与预防保健服务相结合，会产生更有成效的社会与经济效益会。疾病风险的群体性和社会性所决定的。35三、医疗保障涵义和特点（一）医疗保障（healthsecurity）涵义是社会保障政策的有机组成部分；是国家通过国民收入的分配和再分配，对劳动者以及无收入、低收入人群在患病时提供基本医疗服务并给予经济补偿和帮助；具有明显的社会福利性质。36（二）医疗保障特点医疗保障是以政府为主体统一组织，以法律为依据在全体社会成员强制实施的福利项目，因而医疗保险具有自己独有的特征：（1）强制性突出表现为医疗保障基金的资金筹集来源和渠道上：国家通过税收强制性征缴通过强制性社会统筹方式建立基金37（2）社会性保障对象的社会性医疗保障管理机构的社会性建立独立统一的专门机构医疗保障基金来源的社会性38（3）公平性社会成员获得医疗保障机会和利益的公平“公平性”与“平等”含义之区别社会保障强调社会公平原则，公平的内在含义是“合理”、“公正”；社会公平注重机会均等；“平等”则关心结果相等。社会保障基金的分配虽然不可能绝对平均，但社会成员在享受社会保障机会和权利上带有较大的机会均等和利益均等的特征。39（4）共济性“取之欲民，用之于民”“取之于我，部分用之于人，或者部分取之于人，用之于己”互助共济40四、医疗保障的主要作用除了具备保障、稳定、恢复、风险分担、收入再分配以及调节经济等作用外，还有一些特殊功能与作用：（一）有利于保证居民公平地获得医疗服务（二）保障劳动者身心健康，促进生产力发展（三）有利于推动卫生事业改革与发展（四）有利于提高公民医疗保障费用意识41第三节多层次医疗保障体系一、多层次医疗保障体系的必然性1、世界上多数国家的医疗保障体系呈现多层次医疗保障费用筹资的多元化政府财政、国家、企业、雇员、个人意愿、慈善等满足不同收入人群的不同医疗保障现实需求2、我国社会经济发展的不平衡无论是从国家财政能力还是从居民收入来看，都不可能建立一个全国统一的医疗保障模式。42二、我国多层次医疗保障体系的特点1、我