第一章清洁与舒适

第一章清洁与舒适管理环境清洁是指清除环境中物体表面的污垢。患者清洁是指采取包括口腔护理、头发护理、皮肤护理、会阴护理及晨晚间护理等操作，使患者清洁与舒适，预防感染及并发症。一、病室环境管理(一)评估和观察要点1.评估病室环境的空间、光线、温度、湿度、卫生。2.评估病室的安全保障设施。(二)操作要点1.病床间距≥1m。2.室内温度、湿度适宜。一般室温保持在18~22℃较为适宜。新生儿及老年患者，室温保持在22~24℃为佳。病室湿度以50%~60%为宜。3.保持空气清新、光线适宜。通风是降低室内空气污染的有效措施，它能在短时间内置换室内空气，从而降低空气中的微生物的密度。一般通风30分钟即可达到置换室内空气的目的。4.病室物体表面清洁，地面不湿滑，安全标识醒目。5.保持病室安静。(三)指导要点。1.告知患者及家属遵守病室管理制度。2.指导患者了解防跌倒、防坠床、防烫伤等安全措施。(四)注意事项。1.病室布局合理，符合医院感染管理要求。2.通风时注意保暖。3.工作人员应做到说话轻、走路轻、操作轻、关门轻。二、床单位管理(一)评估和观察要点1.评估患者病情、意识状态、合作程度、自理程度、皮肤情况、管路、手术情况。2.评估床单位安全、方便、整洁程度，符合患者安全舒适的要求。3.环境评估，病室内无患者进行治疗或进餐。(二)操作要点整理床单元1.目的：保持床单位清洁，增进患者舒适。2.操作要点：1)遵循标准预防、节力、安全的原则。2)根据评估结果采用与病情相符的整理床单位的方法。3)按需要准备用物及环境，保护患者隐私。4)护士协助活动不便的患者翻身或下床，清洁并整理床单位。按操作规程更换污染的床单、被套。5)操作过程中，注意避免引流管或导管牵拉，密切观察患者病情，发现异常及时处理。6)操作后对躁动、易发生坠床的患者拉好床栏或者采取其他安全措施，帮助患者采取舒适体位。备用床1.目的：保持病室清洁，准备接受新患者。2.操作要点：1)遵循标准预防、节力、安全的原则。2)按要求进行环境、用物准备。棉胎或毛毯竖折三折（对侧一折在上），再按“S”形横折三折（床头侧一折在上）叠好。床褥自床头至床尾对折2次，叠好。用物自下而上摆放顺序：枕芯、棉胎、床褥。3)移开床旁椅于床尾正中处椅背距离床尾15cm，将铺床用物放于床旁椅上。向左移开床旁桌，距床20cm左右。4)从床头至床尾铺平床褥后，按照平整、紧扎、舒适、实用、耐用、安全的原则铺上床单或床罩。5)将棉胎或毛毯套入被套内，盖被上端距床头15cm。6)两侧内折后与床内沿平齐，尾端内折后与床垫尾端平齐。7)套枕套，将枕头平放于床头正中。8)整理床单元，桌椅归位。9)妥善清理用物。暂空床1.目的：1)供新住院患者或者暂时离床患者使用。2)保持病室清洁。2.操作要点：1)遵循标准预防、节力、安全的原则。2)按要求进行环境、用物准备。3)移开床旁桌椅于适宜位置，将铺床用物放于床旁椅上。4)从床头至床尾铺平床褥后，按照平整、紧扎、舒适、实用的原则铺上床单或床罩。5)将棉胎或毛毯套入被套内。6)两侧内折后与床内沿平齐，尾端内折后与床垫尾端平齐。7)将棉被上端内折1/4，然后扇形三折与床尾。8)套枕套，将枕头平放于床头正中。9)整理床单元，桌椅归位。生活用品放置妥当。10)改备用床为暂空床：①移开床旁椅，放于床尾处，将枕头放于椅面上。②将备用床的盖被上端向内折1/4，然后扇形三折与床尾，并使之平齐。③将枕头放回床头，移回床旁椅。麻醉床1.目的1)便于接收和护理麻醉手术后的患者，保持床单元清洁。2)使患者安全、舒适，预防并发症。3)避免床上用物被污染，便于更换。2.操作要点1)遵循标准预防、节力、安全的原则。2)按要求进行环境、用物准备。3)移开床旁桌椅于适宜位置，将铺床用物放于床旁椅上。4)依照铺备用床方法铺好近侧床单。5)根据患者手术麻醉情况和手术部位将一次性中单横铺于床上，近侧端掖在床垫下。腹部手术铺在床中部（一次性中单上缘应距床头45~50cm），下肢手术铺在床尾。全麻手术患者需在床头铺另一中单，上缘与床头平齐，下缘应压在中部的一次性中单上。6)转至对侧依次铺好大单、中单。7)按备用床方法套好被套，铺成被筒，将棉被纵向三折叠于远门侧与床沿齐。8)套枕套，枕头横立于床头。9)整理床单元，桌椅归位。麻醉护理盘放床头桌，床头置输液架。3.指导要点：向陪伴家属说明患者去枕平卧的方法、时间及注意事项。卧床患者更换床单1.目的1)保持患者床单位清洁，使患者感觉舒适。2)预防压疮等并发症的发生。2.操作要点1)遵循标准预防、节力、安全的原则。2)按要求进行环境、用物准备。3)护理车至于床尾正中处，距离床尾20cm左右。移开床旁桌，距床20cm左右。移开床旁椅。4)松开床尾盖被，将枕头及患者移向对侧，协助患者更换卧位。5)松开近侧各层床单，将其上卷于中线处塞于患者身下，清扫整理近侧床褥（清扫原则：自床头至床尾；自床中线至床外缘）；依次铺近侧各层床单。6)将患者及枕头移至近侧，患者侧卧。7)松开对侧各层床单，将其内卷后取出，同法清扫和铺单。8)患者平卧，更换清洁被套及枕套。9)操作过程中注意患者舒适、安全，观察患者反应，与患者有效沟通。10)询问患者感受，整理床单位。11)妥善处理污物。3.指导要点1)告知患者在更换床单过程中，如感觉不适应立刻向护理人员说明，防止意外发生。2)告知患者被服一旦被伤口渗出液、尿液、粪便等污染，应及时通知护理人员，请求更换。(三)注意事项1.评估操作难易程度，运用人体力学原理，防止职业损伤。2.操作过程中观察患者生命体征、病情变化、皮肤情况，注意保暖，保护患者隐私，避免牵拉管路。3.清洁床单元时应湿式清扫，遵循由床头至床尾，自床中线至床外缘的原则。4.操作中合理使用床档保护患者，避免坠床。5.使用橡胶单或防水布时，避免其直接接触患者皮肤。为卧床患者更换被套时，应避免棉胎接触患者皮肤，避免患者受凉。6.避免在室内同时进行无菌操作。三、患者入、出院的护理患者入院护理(一)目的1.热情接待患者，帮助其了解和熟悉环境，消除紧张、焦虑等不良心理情绪，尽快适应医院生活；2.观察和评估患者病情和护理需求；3.满足患者各种合理的需求，调动患者配合治疗护理的积极性；4.做好健康教育，满足患者对疾病知识的需求。(二)评估和观察要点1)了解患者入院原因,并观察患者目前的疾病情况。2)评估患者皮肤、意识状态、饮食、睡眠及大小便情况。3)询问患者有无过敏史。(三)护理要点1)接到入院通知，根据患者病情准备病床，并做好物品准备。2)备好床单位，将备用床改为暂空床，必要时可在床上加铺一次性中单。3)责任护士陪同患者到指定床位，在协助患者上床休息的同时，向患者进行自我介绍，并介绍病区护士长及主管医生。解释护理人员将为患者提供的服务和工作职责等。理解患者心情，做好耐心解释，主动观察，做到有预见性工作，使患者产生安全、舒适、信任感。4)通知主管医生，接收和查看患者，必要时协助医生为患者进行体格检查，保护隐私。5)按顺序整理病历，各种卡片、文件填写规范。6)携用物至床旁，为患者测量生命体征，佩戴腕带，放床头卡。7)了解患者主诉、症状、自理能力、心理状况，填写患者入院相关资料。为制定护理计划提供依据。8)根据患者需求，主动地给予帮助指导，介绍环境和制度：查房、作息、探陪制度等；严格遵守院规，保证医疗护理工作正常进行，预防院感发生。患者出院护理(一)目的1.对患者进行出院指导，使其能够遵照医嘱继续按时接受治疗或定期复诊。2.指导患者办理出院手续。3.清洁、整理床单位。(二)评估和观察要点：评估患者疾病恢复情况。(三)护理要点1.出院前护理1)确认出院日期，通知患者及家属，并协助其做好出院准备。2)针对患者病情及恢复情况进行出院指导。3)听取患者住院期间的意见和建议。2.出院当日的护理1)执行出院医嘱，撤去“患者一览表”上的诊断卡及床头卡。2)做好出院登记，完成出院护理记录及相应的表格填写。3)协助患者清理用物，归还寄存物品，收回患者住院期间所借物品。4)送患者出病房。3.出院后的处理1)对患者床单位进行常规清洁消毒。①撤去污被服，根据出院患者疾病种类决定清洗、消毒方法。②用消毒液擦拭床旁桌、床旁椅及床体。③紫外线灯照射或使用臭氧机消毒床单元。④非一次性使用的物品用消毒液浸泡。2)铺好备用床，准备迎接新患者。3)按要求整理出院病历。(四)指导要点1.完成出院健康指导。2.针对患者病情及康复程度制定康复计划，包括出院后注意事项、带药指导、饮食及功能锻炼等。3.告知患者复诊时间及地点。四、晨晚间护理(一)评估和观察要点1.了解患者的护理级别、病情、意识、自理程度等，评估患者清洁卫生及皮肤受压情况。2.评估病室环境及床单位的清洁程度。3.操作中倾听患者需求，观察患者的病情变化。(二)操作要点1.根据需要准备用物。2.整理床单位，必要时更换被服。3.根据患者病情和自理程度协助患者洗漱、清洁。(三)指导要点：告知患者晨晚间护理的目的和配合方法。(四)注意事项1.操作时注意保暖，保护隐私。2.维护管路安全。3.眼睑不能闭合的患者应保持角膜湿润，防止角膜感染。4.发现皮肤黏膜异常，及时处理并上报。5.实施湿式扫床，预防交叉感染。6.注意患者体位舒适与安全。五、口腔护理(一)目的1.保持口腔清洁、湿润，预防感染等并发症。2.观察口腔内的变化，提供病情变化的信息。3.预防或减轻口腔异味，保证患者舒适。(二)评估和观察要点1.评估患者的病情、意识、配合程度。2.评估患者口腔情况，包括有无手术、插管、溃疡、感染、出血等。3.观察口唇、口腔黏膜、牙龈、舌苔有无异常；口腔有无异味；牙齿有无松动，有无活动性义齿。(三)操作要点1.遵循查对制度，符合标准预防、安全原则。2.核对患者，向患者解释口腔护理的目的、配合要点及注意事项，准备用物。3.根据患者病情、口腔pH值选择口腔护理液，必要时遵医嘱选择药物。附表：口腔护理常用溶液表名称浓度作用及适用范围生理盐水清洁口腔，预防感染过氧化氢溶液1%~3%防腐、防臭，适用于口腔感染有溃烂、坏死组织者碳酸氢钠溶液1%~4%属碱性溶液，适用于真菌感染洗必泰溶液0.02%清洁口腔，广谱抗菌呋喃西林溶液0.02%清洁口腔，广谱抗菌醋酸溶液0.1%适用于绿脓杆菌感染硼酸溶液2%~3%酸性防腐溶液，有抑制细菌的作用甲硝唑溶液0.08%适用于厌氧菌感染4.协助患者取舒适恰当的体位，鼓励并协助有自理能力的患者自行刷牙。5.颌下垫治疗巾，放置弯盘。6.擦洗牙齿表面、颊部、舌面、舌下及硬腭部，遵医嘱处理口腔黏膜异常。7.操作前后认真清点棉球，温水漱口。8.协助患者取舒适体位，处理用物。(四)指导要点1.告知患者口腔护理的目的和配合方法。2.指导患者正确的漱口方法，避免呛咳或者误吸。(五)注意事项1.操作时动作应当轻柔，避免弯钳触及牙龈或口腔黏膜，对凝血功能差的患者应当特别注意。2.观察口腔时，对长期使用抗生素的患者，应注意观察口腔内有无真菌感染。3.昏迷或意识模糊的患者棉球不能过湿，操作中注意夹紧棉球，防止遗留在口腔内，禁止漱口。4.有活动性义齿的患者协助清洗义齿。5.对昏迷、不合作、牙关紧闭的患者，使用开口器、舌钳、压舌板。使用开口器时从臼齿处放入。6.化疗、放疗、使用免疫抑制剂的患者可以用漱口液清洁口腔，必要时护士协助。六、会阴护理(一)目的：协助女性患者清洁会阴，增加舒适，预防或减轻感染。(二)评估和观察要点1.了解患者的病情、意识、配合程度，有无失禁及留置导尿管。2.评估病室温度及遮蔽程度。3.评估患者会阴清洁程度，会阴皮肤黏膜情况，会阴部有无伤口，有无失禁和留置尿管及阴道流血、流液等情况。(三)操作要点1.遵循标准预防、消毒隔离、安全的原则。2.向患者解释会阴护理的目的和配合要点，准备用物。3.嘱患者排空膀胱，协助患者取仰卧位，屈膝，两腿略外展。4.臀下垫防水单。5.用棉球由内向外、自上而下外擦洗会阴，先消毒阴阜、大阴唇，戴手套一手拇指、食指分离大阴唇，依次消毒小阴唇、尿道口、阴道口、肛门。6.产后有会阴切口患者的会阴擦洗遵循自上