甲状腺功能减退症.

甲状腺功能减退症福建医科大学附属福州第一医院内分泌科黄金珠定义•甲状腺功能减退症（简称甲减），是由多种原因引起的甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足所致的一组疾病•按起病年龄可分为呆小病（或称克汀病，cretinism）、幼年型甲减和成年型甲减•按病变部位可分为原发性甲减、继发性（垂体性）甲减、三发性（下丘脑性）甲减和周围组织对甲状腺激素抵抗病因及分类•原发性（primary）或甲状腺性甲减–获得性•甲状腺破坏性损害–桥本甲状腺炎（慢性淋巴细胞性甲状腺炎）–特发性粘液性水肿（可能系桥本甲状腺炎的后果）–甲状腺全切或次全切除术后–甲亢131I治疗后–颈部疾病放射治疗后病因及分类–亚急性甲状腺炎（一般属暂时性）–甲状腺内广泛病变（如甲状腺癌或转移癌、淀粉样变性、结节病等）•甲状腺激素合成障碍–严重的碘缺乏–碘过多–药物诱发，如硫脲类、磺胺类、过氯酸钾、保泰松、硫氢酸盐等–致甲状腺肿物质，如长期大量食用卷心菜、芜箐、甘蓝、木薯等病因及分类–先天性•孕妇缺碘或口服过量抗甲状腺药物•胎儿甲状腺激素合成酶系异常•先天性甲状腺不发育•异位甲状腺病因及分类•继发性（secondary）或垂体性甲减–垂体肿瘤–垂体手术或放射治疗后–Sheehan综合症–单一性TSH分泌不足病因及分类•三发性（tertiary）或下丘脑性甲减–肿瘤–慢性炎症或嗜酸性肉芽肿–放射治疗后病因及分类•周围性甲减–TSH不敏感综合征（TSH受体基因突变）–甲状腺激素不敏感综合征（即组织对甲状腺激素抵抗）•垂体和周围组织联合不敏感型•选择性外周对甲状腺激素不敏感型临床表现•临床表现一般取决于–起病年龄–病情的严重程度•甲减发生于胎儿和婴幼儿时，由于大脑和骨骼的生长发育受阻，可致身材矮小和智力低下，多属不可逆性•成年型甲减主要影响代谢及脏器功能，及时诊治多可逆临床表现：成人型甲减•低代谢症状–疲乏，行动迟缓，怕冷，无汗，体温低于正常。•粘液性水肿面容–表情淡漠、面颊及眼睑虚肿。面色苍白，蜡黄。鼻、唇增厚，发音不清，言语缓慢、音调低哑。临床表现：成人型甲减•皮肤毛发–皮肤粗糙、少光泽。头发干燥、稀疏、脆弱、睫毛和眉毛脱落，腋毛和阴毛脱落。•精神神经系统–记忆力减退，反应迟钝、嗜睡–精神抑郁，严重者可有木僵或昏睡–少数有多虑神经质表现，严重者被误为精神分裂症•肌肉与关节–肌肉软弱乏力–粘液性水肿患者可伴有关节病变，关节腔积液临床表现：成人型甲减•心血管系统–心动过缓，心音低弱，心输出量减低–心脏扩大，心包积液•消化系统–常有厌食、腹胀、便秘–血清SGOT、LDH及CPK可增高•内分泌系统–性欲减退，阳痿，月经过多，经期延长及不育症–约1/3患者可有溢乳，但血中泌乳素常不增高–血、尿皮质醇降低，ACTH分泌正常或降低，ACTH兴奋反应延迟，但无肾上腺皮质功能减退的临床表现。临床表现：成人型甲减•粘液性水肿昏迷–多见于年老、长期未获治疗者–大多在冬季寒冷时发病–诱发因素•严重躯体疾病•替代治疗中断•寒冷、感染、手术•使用麻醉、镇静药物–临床表现•为嗜睡、低体温、呼吸减慢、心动过缓、血压下降、四肢肌肉松弛、反射减弱或消失•昏迷、休克，可因心、肾功能不全而危及生命临床表现：呆小病•初生时体重较重，不活泼，不主动吸奶•起病越早病情越严重•体格、智力发育迟缓•表情呆滞、发音低哑•颜面苍白、眶周浮肿•眼距增宽、鼻梁扁塌•唇厚流涎、舌大外伸•前后囟增大、关闭延迟•行走晚且呈鸭步•腹饱满膨大伴脐疝•性器官发育延迟临床表现：呆小病•地方性呆小病可分为三型–神经型•以神经系统发育障碍为主，智力低下伴有聋哑，生活不能自理–粘液性水肿型•以代谢障碍为主–混合型•兼有前两型表现•地方性甲状腺肿伴聋哑和轻度甲减，智力影响较轻者称Pendred综合症临床表现：幼年型甲减•临床表现介于成人型和呆小病之间•幼儿多表现为呆小病•较大儿童则与成年型相似实验室检查•一般检查–贫血：正细胞正色素性，小细胞低色素性，大细胞性贫血–血脂病因始于甲状腺者，胆固醇常升高，病因始于垂体或下丘脑者胆固醇多属正常或偏低–跟腱反射时间延长–糖耐量试验呈低平曲线–心电图：低电压、窦缓、T波低平或倒置–X线检查：骨龄延迟–脑电图检查：诱发电位潜伏期延长实验室检查•特异性检查–血清FT3、FT4、TT3和TT4测定•严重者均降低•在甲减初期多以TT4下降为主，随后才有TT3下降，故诊断甲减时，TT4较TT3敏感–血清TSH测定•是诊断甲减的最主要指标•原发性甲减者多明显升高•可诊断亚临床型甲减•可用sTSH筛查新生儿甲减实验室检查•血清TgAb和TPOAb测定–在自身免疫性甲状腺炎中，两种抗体的滴度很高，阳性率几乎达100%–亚临床型甲减患者存在高滴度的TgAb和TPOAb，预示为AITD，进展为临床型甲减的可能性大–约50%~90%的GD患者亦伴有滴度不等的TgAb和TPOAb–持续高滴度的TgAb和TPOAb常预示日后发生自发性甲减的可能性大实验室检查•TRH兴奋实验–原发性甲减•TSH基础值升高，对TRH的刺激反应增强–继发性（垂体）甲减•多无反应–三发性（下丘脑）甲减•多呈延迟反应–对不典型甲减，TRH兴奋实验有助于确诊诊断•典型患者的诊断通常并不困难，关键是要提高对本病的认识•甲减的诊断除临床症状和体征外，实验室检查较为重要•要尽可能的鉴定病变部位–病因诊断–定位诊断患者有提示甲减的症状体征血清TSH和ＦT4检查TSH降低/正常ＦT4降低TSH升高ＦT4降低TSH升高ＦT4正常TSH升高/正常ＦT4升高继发性甲减原发性甲减亚临床甲减周围性甲减不能确诊TRH兴奋试验正常反应延迟反应无反应甲功正常下丘脑性甲减垂体性甲减过度反应查找病因，如检测TPOAb等抗体阳性抗体阴性自身免疫所致其他原因所致鉴别诊断•贫血–甲减有血清T3、T4降低和TSH升高可鉴别•慢性肾炎、肾病综合征–临床表现似粘液性水肿，但甲减病人尿检正常、血压不高，肾功能大多正常•肥胖症•低T3综合征–血清FT4一般正常–rT3升高，TSH正常•特发性水肿治疗•一般治疗–有贫血者•补充铁剂•维生素B12•叶酸•胃酸不足者应补充稀盐酸治疗•成人型甲减的治疗–必须用甲状腺激素补充体内激素之不足–开始用量宜小–重症或伴心血管疾病者及老年病人要注意从小剂量开始，逐渐加量–干甲状腺片•由于该药的甲状腺激素含量不恒定，治疗效果欠满意，目前趋少用治疗•L-T4–为人工合成的甲状腺素，比较稳定–在体内可转变为T3，服药后血中T3亦可升高–开始剂量25~50μg/日–每1~2周增加25~50μg–治疗剂量•通常为100~150μg/日•个别可达200~300μg/日–治疗中如有心悸，心律不齐，心动过速、多汗等症状，应减少用量治疗•呆小病的治疗–L-T4治疗•儿童需要的剂量较大，通常首量25μg/日，以后每周增加25μg•ATA推荐的剂量为–1~12月25μg/日–13~24月50~75μg/日–3~5岁75μg/日–6~12岁100μg/日–12以上150μg/日•如果其生长发育没有加快，L-T4用量可再增加，最高可达4μg/kg/日•治疗中应监测血清TH水平，调整剂量，治疗要维持终生治疗•幼年型甲减的治疗–治疗与较大的呆小病患儿相同治疗•粘液性水肿昏迷的治疗–立即补充甲状腺激素•严重者静脉注射L-T3，首次40~120μg，以后每6小时5~15μg•L-T4首次静注100~300μg，以后每日注射50μg，待病人苏醒后改为口服–如无注射剂，可用片剂，经胃管给药•L-T4剂量同前•干甲状腺片30~60μg/次，每4~6小时一次，–清醒后改为口服–有心脏病者起始量为一般用量的1/5~1/4。治疗•吸氧、保温、保持呼吸道通畅、必要时行气管切开、机械通气等•每6小时50~100mg氢化可的松静脉滴注，待病人清醒及血压稳定后减量•慎重补液5%~10%GNS500~1000ml/日•监测心肺功能、水、电解质、血T3、T4、皮质醇、酸碱平衡及尿量和血压等•控制感染可酌情选用抗生素防治肺部、泌尿系感染。•抢救休克、昏迷并加强护理治疗•TSH不敏感综合征的治疗–治疗取决于甲状腺功能减退症的严重程度–强调早期诊断和早期治疗并维持终生•甲状腺激素不敏感综合征的治疗–无症状者可不予治疗–有症状者宜用L-T3治疗–剂量应个体化，个别T3剂量可达500mg/日•治疗后血清TSH水平降低，甲减症状改善