甲状腺疾病手术中甲状旁腺损伤的防治体会

甲状腺疾病手术中甲状旁腺损伤的防治体会摘要:[目的]总结甲状腺疾病手术中甲状旁腺损伤的预防措施及治疗方法。[方法]420例甲状腺疾病患者行一侧/双侧甲状腺腺叶全切除、次全切除或部分切除术。[结果]5例出现暂时性甲状旁腺功能低下,经治疗临床症状消失，血钙恢复正常。[结论]手术中解剖甲状腺时避免直接挫伤和误切甲状旁腺和注意保护甲状旁腺的血供是防止术后并发甲状旁腺功能低下的重要保证。一旦发生应正确合理使用钙剂及维生素D，并加强随访、治疗。关键词:甲状腺；外科学；甲状旁腺损伤；预防；治疗PreventionandmanagementtoparathyroidTraumaduringthyroidectomyinpatientswiththyroiddiseaseAbstract:[Purpose]Tosummarizetheexperienceofpreventionandmanagementtoparathyroidtraumaduringthyroidectomyinpatientswiththyroiddisease.[Methods]420caseswiththyroiddiseasecasesunderwentoneortwoloberesection,subtotalloberesection,partialthyroidectomy.[Results]Fivecasesrevealedprovisionalhypoparathyroidism.Allthe5caseswerecuredthroughreasonablemanagement.[Conclusion]Itisimportantforpreventinghypoparathyroidisminthyroidectomythatwepreserveblood-supplyofparathyroidandavoiddirectcontusionormisresection.RationaluseofthecorrectcalciumandvitaminDisnecessaryafterhypoparathyroidism.Keywords：thyroid；surgery；parathyroidtrauma；prevention；treatment在甲状腺手术中,甲状旁腺损伤是常见的严重并发症之一,发生率为0.5%～37%[1,2]。主要原因是术中操作不当引起甲状旁腺损伤,致患者出现口周麻木、低钙抽搐等严重症状,其最严重的后果是永久性甲状旁腺功能减退，不仅给病人带来很大痛苦，也使医生的后续处理非常被动。自2008年1月至2010年12月,我院共行甲状腺全切除、次全切除、甲状腺腺叶切除术和甲状腺癌颈淋巴清扫术420例,术后发生甲状旁腺损伤5例(1.19%),经治疗后全部治愈。现就其预防及治疗问题总结如下：1.材料与方法1.1一般资料本组420例,男性53例,女性367例。年龄16～77岁,中位年龄42岁。其中结节性甲状腺肿37例,甲状腺腺瘤、囊腺瘤329例,桥本氏甲状腺炎7例,原发甲亢4例，甲状腺癌43例。1.2手术方法一侧甲状腺腺叶手术308例,包括一侧腺体部分切除、次全切除、全切除,其中一侧腺体全切除33例。双侧甲状腺腺叶手术112例,包括一侧腺体部分切除、次全切除、全切除加对侧腺体部分切除、次全切除、全切除,其中双侧腺体全切除9例。双侧腺体全切除9例中,有2例为双侧甲状腺癌行甲状腺全切同时加双侧改良颈淋巴结清扫术,有2例为已行一侧腺体全切后,再次手术对侧腺体全切。2.结果5例发生暂时性甲状旁腺功能低下，其中1例发生于一侧腺叶全切除中，4例发生在双侧腺体全切除中,其中2例为双侧甲状腺乳头状癌行腺叶全切同时加双侧改良颈淋巴结清扫术、1例为再次手术腺叶全切、1例为甲状腺全切术，未发生永久性甲状旁腺功能低下病例。5例中2例术后6～8h即出现口周、四肢麻木、针刺感,其余均为2～4d出现症状，3例出现明显的手足抽搐、肌肉痉挛,监测血钙为1.2～1.7mmol/L(正常血钙2.25～2.75mmol/L),均低于正常,立即给予10%葡萄糖酸钙10～20ml+10%葡萄糖20ml缓慢静脉推注,抽搐停止后停用10%葡萄糖酸钙针,改钙尔奇加骨化三醇口服维持,直至麻木感消失,最长1例服药一个月后停药。术后1个月及3个月复查血钙均在正常范围,随访病人1～3年,情况良好。3.讨论甲状旁腺为棕黄色的米粒状或扁圆形黄豆状小腺体,数目2～8个不等，形态大小有较大差异,有时不易与小淋巴结、脂肪块区别。一般为上、下两对,位于甲状腺两侧叶后方的甲状腺筋膜鞘和纤维囊之间。上对一般在甲状腺侧叶后缘上中1/3交界处附近,下对大多位于甲状腺侧叶后缘近下端处。甲状旁腺的血供20%的来源于甲状腺上动脉、甲状腺最下动脉等其他血管，80%来源于甲状腺下动脉[3]。甲状旁腺主要作用是使骨钙释放入血,调节血钙的平衡。从本组实践中我们体会甲状腺手术中造成甲状旁腺损伤的主要原因有:①甲状旁腺被误切：a.甲状旁腺位置变异很大,有时甲状旁腺位于甲状腺外侧,甚至甲状腺被膜内,导致甲状旁腺被误切；b.甲状旁腺个体形态差异大,有时不易与小淋巴结、脂肪块区别,与脂肪组织、淋巴结颜色差异小或不明显的甲状旁腺可被误切；c.再次甲状腺手术中,局部粘连、纤维化,导致解剖结构难以辨认,容易误切甲状旁腺；e.甲状腺癌晚期病例侵犯甲状腺周围组织,包括甲状旁腺,亦容易发生甲状旁腺误切。②腺体直接受到挫伤或灼伤。③甲状旁腺的营养血管遭到破坏：分离时损伤甲状旁腺的血供,如甲状旁腺的血管被离断,损伤交通吻合支,血管痉挛及栓塞坏死,导致甲状旁腺缺血或淤血,如果血供严重受损,手术中又没有及时发现、妥善处理,也可以引起甲状旁腺功能严重减退。④甲状旁腺发育异常、数目少，仅损伤一只甲状旁腺,即可造成暂时性甲状旁腺功能低下，本组一例一侧腺叶全切除术后发生甲状旁腺功能低下可能与此有关。综合上述原因,我们体会预防甲状旁腺损伤的主要措施有:①合理选择术式。双侧甲状腺叶全切术并发甲状旁腺损伤的机会大大增加,有报道行双侧甲状腺叶全切的病例35%～45%会发生一过性甲状旁腺功能不足[4,5]，本组病例发生率为44.4%(4/9),因此术式选择上尽量避免行双侧甲状腺叶全切术；②熟悉甲状旁腺解剖变异以及甲状旁腺与脂肪组织和淋巴结的区分。甲状旁腺与脂肪组织相比,更偏向棕色,比淋巴结更柔软，血供障碍后更易颜色变深,甚至是褐色，术中仔细辨认查找，不能确定者,要切取部分组织术中冰冻检查以确认；③为了避免损伤喉返神经,传统的甲状腺手术在结扎甲状腺下动脉时,要求远离下极结扎下动脉主干,由于甲状旁腺的主要血供来源于甲状腺下动脉,因而影响了甲状旁腺的血供。为了避免血供遭到破坏,在处理甲状腺下极时,应紧贴甲状腺被膜结扎甲状腺下动脉进入甲状腺的分支,保留动脉主干,以保证旁腺的血供，如此操作本组病例未有喉返神经的损伤病例；④处理甲状腺良性病变时尽量保留侧叶后缘甲状旁腺区域的甲状腺被膜的完整,以免损伤旁腺或影响血供。缝合残留腺体和被膜时,缝扎不要过深,以免致其缺血坏死。不要过多游离甲状腺后被膜,操作轻柔,对旁腺不要进行不必要的解剖和探查显露,回避旁腺解剖区域，除显露喉返神经之需要,不要解剖气管食管沟,以免损伤向旁腺供血的喉、气管、咽、食管分支；⑤作甲状腺全切时尽可能探查辨认旁腺,特别是下对甲状旁腺位置变异大,须仔细辨认、分离和保护好血供。创面出血时不能盲目上钳止血,尽量不要贯穿腺组织结扎。必要时用凝胶海绵堵塞压迫止血。在旁腺附近操作时避免使用吸引器及电凝,以免挫、灼伤质地柔脆的旁腺和损伤血管；⑥手术结束前注意观察保留的甲状旁腺血供情况,如果旁腺自甲状腺分离后颜色变为苍白的棕色,提示严重缺血,需要做甲状旁腺肌肉内自体移植;如果旁腺颜色变黑,提示因静脉严重损伤而淤血,则在甲状旁腺被膜上作一小切口减压,从而避免因被膜张力过大而坏死；⑦甲状腺体游离过程中如未发现甲状旁腺,对切下的甲状腺标本要切开仔细查找,以发现被误切的异位旁腺,若发现要切成薄片,植入胸锁乳突肌内或细胞组织悬液粗针注射移植等,经过补救自体移植后,永久性甲状旁腺功能减退的发生率将明显降低；⑧由于甲状腺叶全切术后所保留的旁腺与周围脂肪结蒂组织粘连后难以辨认,二次手术时极易损伤旁腺，故甲状腺癌行腺叶切除时如不同时作颈淋巴结清除术,在腺体切除同时行中央区淋巴结预防性清扫,从而减少再次手术时甲状旁腺的损伤；⑨甲状腺再次手术粘连非常明显或肿瘤侵犯广泛,无法解剖甲状旁腺及喉返神经时,可紧贴肿瘤或甲状腺固有被膜进行手术。手术后病人出现甲状旁腺功能低下表现需及时处理，如病人仅有口周及四肢麻木、针刺感，立即口服钙剂。如果病人术后短时间内就发生抽搐,则立刻静脉补充钙剂，以10%葡萄糖酸钙10mL加10%葡萄糖20mL静推,可重复执行直至病人症状消失，10%葡萄糖酸钙10mL加10%葡萄糖20mL静推,每天2～3次维持,注意监测血钙、磷、镁,血钙上升后(一般升至2.1mmol/L以上)改口服。口服补钙药包括钙及维生素D,以碳酸钙为佳,常用钙尔奇,每天2次,每次1片。如有低镁血症,应同时补镁。若低钙血症持续存在,口服维生素D2、D3效果不佳,可予活性维生素D治疗。1α－(OH)D3或1,25(OH)2D3,每日0.25～0.75μg,根据病情调节剂量,分2～3次口服。服药期间须严密监测血钙浓度,控制血钙浓度在正常低限,维持血钙在1.75～2.25mmol/L。在合理药物治疗同时,进高钙低磷饮食,必要时每日口服氢氧化铝以结合食物及肠道中的磷,提倡维生素D含量高的鱼肝油、肝、蛋黄及黄油,鼓励户外活动,多晒阳光,以促进皮肤中的前D3转变为D3，应定期检测血钙,以调节钙剂和维生索D剂量,而达到合理的治疗目的。总之,甲状腺手术所致甲状旁腺损伤是较严重的并发症之一,尤其是永久性甲状旁腺功能减退危害极大,重在预防,需要外科医生引起足够重视，应立足于保护每一个甲状旁腺，切不可有“反正有4个，损伤一个无所谓”的错误观念，因为外科医师永远无法预知在下一步操作中可能出现的意外，也无法预测病人日后是否会因各种原因而接受再次的颈部手术。参考文献[1]李允山.普外科临床进修手册[M].长沙:湖南科学技术出版社,1998.274-281.[2]SerpellJW,PhanD.Saftyoftotalthyroidectomy[J].ANZJSurg,2007,77：15-19.[3]宋春芳,林乐岷.甲状腺囊内切除术与预防甲状旁腺损伤[J].中华普通外科杂志,2003,18(8):498-499.[4]吴胜东,高力,叶学红,等.甲状腺癌手术后低钙血症65例临床分析[J].中国实用外科杂志,2003,23(3):158-160.[5]嵇庆海,马东白.双侧甲状腺乳头状癌术式选择[J].中国实用外科杂志,2003,23(3):137-138.