甲状腺结节的诊断和治疗0.

甲状腺结节的诊断和治疗甲状腺乳腺外科甲乳科基本情况甲乳科（原肿外二科）：分为门诊甲状腺乳腺诊疗中心及专科病房两部分，病区位于住院部七楼，床位30余张。现有医师8人，其中高级职称5人，具有硕士学位者5人。设备：乳腺钼靶机、真空辅助全自动乳腺微创旋切系统、乳管镜、乳腺血氧仪、大型乳腺理疗仪、甲状腺射频消融系统、甲状腺第三代冷循环微波消融系统、低频甲状腺治疗仪，高档彩超等。开展的业务：1.乳腺癌的诊断和包括手术、化疗、内分泌治疗、生物治疗在内的综合治疗，保留乳房的乳腺癌手术及乳腺癌术后乳房重建及其他乳房整形等。乳腺增生、乳头溢液、哺乳期保健等。2.甲状腺、腮腺肿瘤的外科治疗，能够开展甲状腺癌根治术、小切口甲状腺肿瘤切除术、保留面神经的腮腺肿瘤切除术、各种颈部淋巴结清扫术。3.甲状腺、乳腺微创治疗：开展了乳腺肿瘤微创旋切、腔镜下甲状腺肿瘤美容手术及甲状腺肿瘤的微创射频消融治疗等。甲状腺甲状腺解剖分部：1峡部2-4气管软骨2侧叶上极平气管软骨，下极平5-6气管软骨环血管及神经：甲状腺下动脉3静脉甲状腺中静脉2神经甲状腺上静脉甲状腺下静脉喉上神经喉返神经2动脉甲状腺上动脉甲状腺功能•甲状腺有合成、贮存和分泌甲状腺素的功能，其结构单位为滤泡。•甲状腺素作用：1.加快全身细胞利用氧的效能，加速蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解，全面增高人体的代谢，增加热能的产生；2.促进人体的生长发育，在出生后影响脑与长骨的生长、发育。•甲状腺的功能活动受大脑皮层——下丘脑——垂体前叶系统的控制和调节。甲状腺疾病单纯性甲状腺肿甲状腺功能亢进甲状腺炎甲状腺腺瘤甲状腺癌甲状腺结节的诊断和处理结节的定义甲状腺结节指甲状腺内的孤立病灶，这个病灶可以触及或在超声检查下发现这个病灶有区别于周边的组织。甲状腺结节的含义广泛:囊肿、腺瘤、癌、甲状腺术后残留组织增生引起的结节样改变等均称为结节。公元952年西班牙Albucasis成功施行首例甲状腺结节切除，但死亡率高达50%。1909年瑞士伯尼尔大学Kocher将死亡率降至0.5%，从而获诺贝尔奖。目前甲状腺手术死亡率为0.05%！甲状腺结节的患病率尸体解剖：50.5%人群普查可触及：3-6%超声发现非触及：20-60%甲状腺结节的恶性率：6%左右随年龄增大而增加男女比可达到1:4超声触诊检出率取决于检测方法!!!病因•放射线接触•自身免疫性甲状腺疾病•遗传因素•碘甲状腺癌年发病率13.12/10万高发人群20岁;60岁甲状腺结节的分类胶性结节胚胎型•良性实质结节实性结节胎儿型滤泡性腺瘤单纯型先天发育异常胶样型•癌性结节嗜酸细胞型单纯性不典型型退行性•囊性病变癌性[25%]甲状旁腺囊肿炎性甲状腺结节的诊断病史体格检查超声检查X线摄片甲状腺核素扫描CT、核磁共振等甲状腺穿刺细胞学实验室检查甲状腺结节的诊断区分良恶性良性可能性大•有桥本氏甲状腺炎、良性甲状腺结节或甲状腺肿的家族史•有甲亢或甲减的症状•痛性结节或质地柔软的结节恶性可能性大a.年轻（20岁）或老年（70岁）b.男性c.儿童或青春期颈部外照射史d.有甲状腺癌既往史e.近期有发声、呼吸或吞咽改变f.有甲状腺癌或2型多发性内分泌肿瘤的家族史g.甲状腺查体时触及坚硬、形状不规则、活动度差的结节甲状腺结节的实验室检查TSHTgAb,TPOAb降钙素：髓样癌Tg：甲状腺全切后随访筛查及随诊区分囊性和实性病变限定甲状腺穿刺的应用范围和辅助穿刺定位超声检查正常甲状腺甲状腺腺瘤甲状腺癌分化癌（PTC）伴有甲状腺外浸润的实性性状不整的肿瘤Ⅴ分化癌（PTC）实性的形状不规整的肿瘤（内部回声低下，常常在内部可见砂砾状的强回声光点）Ⅳ滤泡腺瘤，腺瘤性结节，分化癌实性的形状规整的肿瘤（内部回声均一，常在被膜或结节内见到钙化灶）Ⅲ滤泡腺瘤，腺瘤性结节伴有囊性变的形状规整的肿瘤（实性部分的回声水平与正常甲状腺相似，常为多发）Ⅱ囊肿，腺瘤样结节圆形或椭圆形的无回声区域Ⅰ主要的肿瘤超声波所见分级超声检查甲状腺混合性肿物甲状腺实性占位（粗大钙化）甲状腺实性占位（微小钙化）缺乏晕环征实体或低回声回声异质性边缘不规则微钙化腺体外延伸超声下甲状腺结节的癌变征象X线摄片有无钙化气管肺、纵膈有无转移CT检查甲状腺多发腺瘤甲状腺癌甲状腺核素扫描“热结节”：放射性密度高于正常甲状腺组织“温结节”：放射性密度和正常甲状腺组织相近“凉结节”：放射性密度明显低于正常甲状腺组织不能发现小于10mm的结节对癌症诊断的敏感性是89-93%特异性仅有5%适应征：高功能腺瘤(良性居多)检查颈部转移甲状腺核素扫描甲状腺穿刺细胞学是甲状腺疾病病理诊断的重要辅助手段利用粗针或细针刺入甲状腺，将采到的细胞涂到载玻片上特殊染色后用显微镜检查目前常用的是普通注射针进行穿刺，危险性很小，患者无痛苦，门诊即可完成，几乎可以诊断所有甲状腺疾病通过多点、多部位穿刺对较大结节注意穿刺周边部分，提高穿刺技术、改善染色方法，提高细胞学诊断水平可提高诊断准确率甲状腺穿刺细胞学敏感性65-100%特异性70-100%准确度92-95%对癌变的诊断价值美国结节手术率手术甲癌发现率1980年89.9%14.7%1993年46.6%32.9%甲状腺穿刺细胞学能够肯定诊断的疾病乳头状甲状腺癌甲状腺髓样癌未分化癌桥本甲状腺炎亚急性甲状腺炎化脓性甲状腺炎甲状腺囊性病变甲状旁腺囊肿桥本氏甲状腺炎亚急性甲状腺炎甲亢甲状腺乳头状癌嗜酸细胞性腺瘤外科治疗策略甲状腺结节的手术指征疑为恶性伴甲亢有周围组织受压迅速增大内科治疗无效高功能腺瘤甲状腺结节微波消融治疗应用原理微波是指频率从300MHZ到300GHZ范围内的电磁波，遇水、食物、生物组织时微波就会吸收产生热效应。微波消融治疗肿瘤时，受热升温使存在于细胞膜、细胞核、细胞浆内的蛋白质变性、DNA解构，肿瘤细胞和组织灭活。坏死的物质很快启动人体的免疫吞噬功能，所以热消融治疗时不是将病灶切除拿出体外（那是外科的方式），而是利用机体的免疫吞噬能力将受到破坏的病灶组织溶解、吸收。应用范围目前，已确证以下几种甲状腺疾病适合热消融治疗：一、良性结节：甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿、胶体性甲状腺潴留（也有称囊肿）二、恶性结节：甲状腺癌、甲状腺复发癌、颈部淋巴结转移癌或复发癌但是，以下情形还没有纳入热消融治疗的范畴：一、青少年期的甲状腺功能亢进二、髙碘性甲状腺功能亢进三、甲状腺炎症（亚急性甲状腺炎、桥本氏病容易伴随甲状腺功能低下），除非是在桥本氏病的背景中发生了肿瘤