第一章贫血

第一章贫血第一节贫血概述一、概念依据我国的标准，血红蛋白测定值：成年男性低于120g/L、成年女性低于110g/L，其血细胞比容分别低于0.42、0.37，可诊断为贫血。二、分类1.根据病因及发病机制分类（1）红细胞生成减少1）干细胞增生和分化异常造血干细胞：再生障碍性贫血、范可尼贫血。红系祖细胞：纯红细胞再生障碍性贫血，肾衰引起的贫血。2）细胞分化和成熟障碍DNA合成障碍：维生素B12缺乏，叶酸缺乏，嘌呤和嘧啶代谢缺陷（巨幼细胞贫血）。Hb合成缺陷：血红素合成缺陷（缺铁性贫血和铁粒幼细胞贫血），珠蛋白合成缺陷（海洋性贫血）。3）原因不明或多种机制：骨髓浸润性贫血，慢性病性贫血。（2）红细胞破坏过多1）内源性红细胞膜异常：遗传性球形细胞增多症，遗传性椭圆形细胞增多症。红细胞酶异常：葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症，丙酮酸激酶缺乏症。珠蛋白合成异常：镰状细胞贫血，其他血红蛋白病。2）外源性机械性：行军性血红蛋白尿，人造心脏瓣膜溶血性贫血，微血管病性溶血性贫血。化学、物理或微生物因素：化学毒物及药物性溶血，大面积烧伤，感染性溶血。免疫性：自身免疫性溶血性贫血、新生儿同种免疫性溶血病，药物免疫性溶血性贫血。单核-巨噬细胞系统破坏增多：脾功能亢进。（3）失血性贫血：急性失血性贫血、慢性失血性贫血。贫血的细胞形态学分类类型MCV（fl）MCH（pg）MCHC（%）大细胞性贫血（巨幼细胞贫血）＞100＞3232～35正细胞性贫血（再生障碍性贫血、急性失血性贫血）80～10026～3232～35小细胞性贫血（慢性病性贫血）＜80＜2632～35小细胞低色素性贫血（缺铁性贫血、铁粒幼细胞贫血、海洋性贫血）＜80＜26＜32三、临床表现红细胞的主要功能是携氧，因此贫血可出现因组织缺氧引起的一系列症状及缺氧所致的代偿表现。1.一般表现疲乏无力、精神委靡是最多见的症状，皮肤黏膜苍白是贫血的主要体征。2.心血管系统症状活动后心悸、气短最为常见；3.神经系统症状头痛、头晕、耳鸣、易倦以及注意力不集中。4.消化系统症状食欲减退、恶心较常见。舌炎、舌乳头萎缩见于营养性贫血，黄疸及脾大常见于溶血性贫血患者。5.泌尿生殖系统症状肾脏浓缩功能减退，表现为多尿、尿比重降低。部分患者可有蛋白尿、月经失调和性功能减退。四、诊断贫血的诊断步骤可分三步：1.确立贫血的诊断。2.明确贫血的类型包括细胞形态学分类、骨髓增生程度（增生性贫血或增生减低性贫血）分类以及病因发病机制分类。3.病因学诊断最为关键。五、治疗1.贫血的治疗原则2.输血的指征急性失血性贫血（血容量减少大于20%）、慢性贫血（血红蛋白低于60g/L）。3.输血的注意事项宜推广成分输血；注意输血并发症第二节缺铁性贫血一、概念缺铁首先引起贮存铁缺乏，继而发生红细胞内缺铁，最后发生缺铁性贫血，三者总称为铁缺乏症。缺铁性贫血是体内用来合成血红蛋白的贮存铁缺乏，使血红素合成量减少而形成的一种小细胞低色素性贫血。二、铁代谢1.铁的来源①来自食物，正常人每天从食物中吸收的铁量约1.0～1.5mg；②内源性铁主要来自衰老和破坏的红细胞，每天制造红细胞所需铁约20～25mg。2.铁的吸收：铁的主要吸收部位是十二指肠和空肠上段。3.铁的转运借助于转铁蛋白，生理状态下转铁蛋白仅33%～35%与铁结合。血浆中转铁蛋白能与铁结合的总量称为总铁结合力，未被结合的转铁蛋白与铁结合的量称为未饱和铁结合力。血浆铁除以总铁结合力即为转铁蛋白饱和度。4.铁的分布5.铁的贮存有两种形式，铁蛋白和含铁血黄素。前者能溶于水，主要在细胞质中；后者不溶于水，可能是变性的铁蛋白。体内铁主要贮存在肝、脾、骨髓等处。6.铁的排泄主要由胆汁或经粪便排出三、病因和发病机制1.摄入不足而需要量增加主要见于小儿生长发育期及妊娠和哺乳妇女。2.丢失过多多种原因引起慢性失血是最常见原因，主要见于月经过多、反复鼻出血、消化道出血、痔出血、血红蛋白尿等。3.吸收不良胃及十二指肠切除、慢性胃肠炎、慢性萎缩性胃炎等。四、临床表现除有贫血的临床表现外，尚有因含铁酶和铁依赖酶活性降低引起的临床表现。表现为黏膜损害，常见有口炎、舌炎、咽下困难或咽下时梗阻感，及外胚叶组织营养缺乏表现为皮肤干燥、毛发无泽、反甲等，以及精神神经系统表现，甚至发生异食癖。缺铁引起的贫血性心脏病易发生左心衰。五、实验室检查1.红细胞形态红细胞体积较小，并大小不等，中心淡染区扩大，MCV、MCH，MCHC值均降低。2.骨髓铁染色骨髓涂片用普鲁士蓝染色后，骨髓小粒中的铁称细胞外铁，幼红细胞内的铁颗粒称细胞内铁或铁粒幼细胞。缺铁性贫血时细胞外铁消失，铁粒幼细胞减少。3.血清铁、总铁结合力血清铁降低（＜500μg/L），总铁结合力升高（＞3600μg/L），转铁蛋白饱和度降低（＜15%）可作为缺铁诊断指标之一。4.血清铁蛋白是体内储备铁的指标，低于12μg/L可作为缺铁的依据。5.红细胞游离原卟琳当幼红细胞合成血红素所需铁供给不足时，红细胞游离原卟琳值升高，一般＞600μg/L.六、诊断与鉴别诊断七、治疗1.常用口服铁剂硫酸亚铁；富马酸亚铁等。铁剂应选择含铁量高，容易吸收，胃肠道反应小的铁剂。口服铁剂后5～10天网织红细胞开始上升，7～12天达高峰，其后开始下降，2周后血红蛋白开始上升，平均2个月恢复，待血红蛋白正常后，再服药3～6个月。2.常用注射用铁剂右旋糖酐铁，深部肌肉注射，其指征为：①口服铁剂有严重消化道反应，无法耐受；②消化道吸收障碍；③严重消化道疾病，服用铁剂后加重病情；④妊娠晚期、手术前、失血量较多，亟待提高血红蛋白者。第三节再生障碍性贫血一、分型再生障碍性贫血可分为先天性和获得性两大类：先天性罕见，其主要类型为Fanconi贫血；获得性再生障碍性贫血又可分为原发和继发性两型。又可按临床表现、血象和骨髓象分为急性和慢性两型。国外按严重度划分出重型和轻型；我国将急性型称重型再障Ⅰ型，慢性再障后期病情恶化加重.称重型再障Ⅱ型。二、病因和发病机制1.病因2.发病机制①造血干细胞受损；②造血微环境异常；③免疫因素：包括T辅助细胞功能减弱，T抑制细胞功能增强，患者血清和骨髓中干扰素水平增高，具有抑制造血作用等。三、急性再障和慢性再障的临床表现及实验室检查急、慢性再障的临床表现及实验室鉴别急性再障慢性再障起病急缓出血严重，常发生在内脏轻，皮肤、黏膜多见感染严重，常发生肺炎和败血症轻，以上呼吸道为主血象中性粒细胞计数＜0.5×109/L中性粒细胞计数＞0.5×109/L血小板计数＜20×109/L＞20×109/L网织红细胞绝对值＜15×109/L＞15×109/L骨髓象多部位增生极度减低，造血细胞极度减少，非造血细胞（如淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞、网状细胞）增多，巨核细胞明显减少或缺如骨髓灶性造血，增生程度不一，增生灶内主要为幼红细胞，且主要系晚幼红细胞预后不良，若不积极治疗多于6～12个月死亡较好，生存期长四、诊断和鉴别诊断再障的诊断包括血象出现全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。体检一般无脾大。骨髓至少一部位增生减低或重度减低（如增生活跃，需有巨核细胞明显减少，骨髓小粒非造血细胞增多。有条件者应做骨髓活检等检查）。能除外引起全血细胞减少的其他疾病。一般抗贫血药物治疗无效。重型再障实验室诊断标准：①网织红细胞绝对值＜15×109/L；②中性粒细胞绝对值＜0.5×109/L；③血小板＜20×109/L；④骨髓多部位增生极度减低。再障主要应和引起全血细胞减少的其他疾病相鉴别五、治疗再障的治疗包括去除病因、支持疗法和恢复造血功能的治疗。急性再障应尽早进行骨髓移植或抗淋巴细胞球蛋白等免疫抑制治疗，慢性再障则以雄激素为主综合性治疗。1.重型再障.的治疗①HLA配型相合的同种异基因骨髓移植。②抗胸腺细胞球蛋白（ATG）或抗淋巴细胞球蛋白（ALG）15mg/（kg·d）加氢化可的松或地塞米松同时静脉点滴，疗程5天，不良反应有超敏反应、血清病以及中性粒细胞和血小板减少引起的感染和出血。③环抱素A：5～10mg/（kg·d）口服，需要长期维持治疗，不良反应有肝肾毒性作用、多毛、牙眼肿胀、肌肉震颤。2.慢性再障的治疗雄激素常用的是睾酮衍生物司坦唑醇（康力龙），6～12mg/d口服。其他如丙酸睾酮、达那唑、十一酸睾酮（安雄）等，丙酸睾酮50～100mg/d肌肉注射，达那唑400～800mg/d。雄激素起效往往在服药2～3个月后，疗程至少6个月以上，宜长期维持治疗。不良反应有男性化作用、肝损害、肝内胆汁淤积、水钠潴留。第四节溶血性贫血一、发病机制分类溶血性贫血（hemolyticanemia）是由于红细胞寿命缩短、破坏加速，超过造血代偿能力时发生的贫血。如发生溶血而骨髓能够代偿则不出现贫血，称溶血性疾病。溶血伴有黄疸称溶血性黄疸，黄疸的有无取决于溶血程度和肝脏处理胆红素的能力。按发病机制分类如下。1.红细胞内部异常所致溶血性贫血（1）红细胞膜结构与功能缺陷：如遗传性球形细胞增多症，遗传性椭圆形细胞增多症，遗传性口形细胞增多症等。（2）红细胞内酶缺陷：红细胞内磷酸戊糖旁路酶和谷胱甘肽代谢缺陷，如葡萄糖-6-磷酸脱氢酶、谷胱甘肽合成酶缺陷；丙酮酸激酶缺乏使红细胞膜通透性增加，稳定性发生破坏。（3）血红蛋白异常：血红蛋白分子结构异常使分子间易发生聚集或形成结晶，导致红细胞硬度增加；氧化作用破坏血红蛋白，导致海因小体（Heinz小体：）形成。包括珠蛋白肽链量的异常，如海洋性贫血；珠蛋白肤链分子结构异常，如镰状细胞贫血、血红蛋白C、D、E等；不稳定血红蛋白病等。（4）获得性细胞膜糖化肌醇磷脂锚接膜蛋白（GPI）异常：阵发性睡眠性血红蛋白尿。2.红细胞外部因素所致溶血性贫血（1）物理与机械因素：大面积烧伤、病理性心脏瓣膜、人工机械瓣膜、微血管病性溶血性贫血等均可造成红细胞机械性损伤。（2）化学因素：如苯肼、蛇毒等。（3）感染因素：多见于疟疾、传染性单核细胞增多症、肺炎支原体肺炎以及溶血性链球菌感染等。（4）免疫因素：主要由破坏红细胞抗体所致。如新生儿溶血性贫血、血型不合的输血反应、自身免疫性溶血性贫血、药物性免疫性溶血性贫血等。二、临床表现1.急性溶血性贫血起病急骤，如异型输血，表现为严重腰背四肢酸痛、头痛、呕吐、寒战，随后出现高热、面色苍白和黄疸。严重者出现周围循环衰竭和急性肾衰竭。少数患者可出现再生障碍性危象，表现为网织红细胞降低、贫血急剧加重。骨髓象改变可呈单纯红细胞再生障碍、幼红细胞成熟停滞，严重者呈急性造血停滞。2.慢性溶血性贫血起病缓慢，有贫血、黄疸、脾大三个特征。由于长期高胆红素血症，可并发胆石症和肝功能损害等表现。3.血管内溶血和血管外溶血多数血管内溶血起病较急，常有全身症状、血红蛋白血症和血红蛋白尿，慢性血管内溶血可以有含铁血黄素尿。血管外溶血由脾脏等单核～巨噬细胞系统破坏红细胞，起病比较缓慢，可引起脾大、血清游离胆红素增高，多无血红蛋白尿血管外溶血与血管内溶血的鉴别血管外溶血血管内溶血起病、病程多慢、长多急、短遗传、获得多遗传性多获得性血红蛋白尿阴性阳性含铁血黄素尿阴性阳性血红蛋白血症阴性阳性高铁血红素白蛋白血症阴性阳性脾大多有多无切脾效果多好不佳（三）溶血性贫血实验室检查反映红细胞破坏过多的检查反映骨髓代偿增生的检查反映红细胞寿命缩短的检查高胆红素血症↑网织红细胞计数及绝对↑放射性核素测定红细胞寿↓游离血红蛋白水平↑骨髓增生活跃至明显活跃红细胞形态变化血清结合珠蛋白水平↓粒红比例倒置球形细胞↑血红素结合蛋白水平↓外周血可见幼粒幼红细胞红细胞畸形、碎片＞2%高铁血红素白蛋白↑红细胞渗透脆性↑血红蛋白尿和含铁血黄素海因小体形成粪胆原排出量↑尿胆原排出量↑四、诊断步骤1.肯定溶血依据。2.确定溶血部位。3.确定溶血性贫血病因。五、自身免疫性溶血性贫血的分型和诊断及治疗自身免疫性溶血性贫血AIHA）系免疫功能调节紊乱，产生自身抗体或（和）补体吸附于红细胞表面而引起的一种溶血性贫血。根据抗体作用于红细胞膜所需最佳温度，可分为温抗体型和冷抗体型两种。1.临床表现温抗体型AIHA多数起病缓慢，临床表现有贫血、溶血，半数有脾大，