营养膳食调查表

精心整理营养膳食调查表一、基本调查????????????编号：姓名：????????性别：?年龄：身高：厘米??体重：公斤??劳动强度：轻?中?重作息时间：?????点起床，???????点休息，午休：是、否，???????分钟。联系电话：????????????????家庭住址：二：膳食调查１、经常食用的主食是：A.大米B.面食C.粗粮D.薯类E.其它：较喜欢的主食搭配：??????????????????????????????????????????????????2、经常食用的蔬菜是：A.叶菜B.根茎C.瓜茄D.鲜豆E.菌藻???较喜欢的蔬菜：??????????????????????????????????????????????????????每天食用蔬菜的量：A.小于200克B.300克C.400克D.500克E.大于500克3、每天食用水果种类：???????????????????????，共计约：??????????????克???较喜欢的水果：???????????????????????????????????????????????????????4、经常食用的畜产品是：A.猪肉B.牛肉C.羊肉D.内脏E.其它：较喜欢的畜产品：??????????????????????????????????????????????????????????食用畜产品的频率：（）次／周，以（）为主，约（）克／次。????????其他：（?），（）次／周，约（）克／次；?????????????????（?），（）次／周，约（）克／次；5、经常食用的禽产品是：A.鸡肉B.鸭肉C.鹅肉D.内脏E.其它：较喜欢的禽产品：??????????????????????????????????????????????????????????食用禽产品的频率：（）次／周，以（）为主，约（）克／次。?6、经常食用的水产品是：A.海鱼B.河鱼C.虾D.贝壳类E.其它：???较喜欢的水产品：???????????????????????????????????????????????????食用水产品的频率：（）次／周，以（）为主，约（）克／次。7、经常食用的豆制品是：???????????????????????????????????????????????每周食用豆制品的频率：（）次／周，以（）为主，约（）克／次；?????????其他：（?），（）次／周，约（）克／次；??????????????????（?），（）次／周，约（）克／次；8、每天食用奶类的量：A.鲜奶?B.酸奶?C.低脂奶粉D.全脂奶粉E.其它：食用奶类的频率（）次／天，以（）为主，约（）毫升／次；其他：（?），（）次／周，约（）毫升／次；???????????（?），（）次／周，约（）毫升／次；9、每周食用蛋类的频率：（）次／周，以（）为主,约（）克／次；10、每天饮水量（250毫升）：A.１杯B.２～３杯C.４～５杯?D.６杯以上11.每天食用盐量：????????????克12、每天使用的烹调油：A.菜油?B.豆油C.花生色拉油D.大豆色拉油E.调和油F.葵花子油?G.其它：（）；用量：（）克/天。13、早餐怎样安排：A.不吃?B.在外面凑合吃B.在家中简单吃C.在家中吃得较丰盛精心整理早餐如何搭配：A.稀饭B.米饭C.牛奶D.豆浆F.水果E.鸡蛋F.粗杂粮G.馒头H.面条I.蔬菜J.其它：14、中餐如何搭配：（）荤（）素（）汤，主食：（??????????????）15、晚餐如何搭配：（）荤（）素（）汤，主食：（??????????????）16、每日膳食搭配：A.以荤为主B.荤素各半C.以素为主D.不吃素菜E.全素食17、一日三餐能按时就餐吗：A.按时B.基本按时C.很难按时D.不按时18、你认为一日三餐中饮食结构最合理的是：A.早餐B.中餐C.晚餐19、经常加餐吗？是（），否（），（）次／周。20、是否吸烟？是（），否（）；是否在吸烟环境生活？是（），否（）。21、是否饮酒？是（），否（）；（??）次/周，（?）毫升/次，（???）酒。22、是否经常食用如下食品：A.油炸食品???B.烟熏食品??C.腌腊食品??D.饼干??E.膨化类食品F.快餐??????G.方便面????H.火腿肠???I.碳酸饮料23、经常使用的烹调方法：A.煎炸B.烧煮C.炖煨D.滑炒E.熏烤F.其它：24、每餐就餐时间：A.〈5分钟??????B.5-10分钟????C.10-20分钟D.20-30分钟????E.30分钟25、是否喜食辛辣食品：是（）否（）。26、你如何调节自己的饮食?A.随心所欲?????????????B.家人安排??C.自己合理控制?????????D.仿照别人27、你对合理膳食的基本要求知道多少：A.全知道?????B.基本知道?C.知道较少???D.不了解。28、当你认为家庭膳食结构不合理时，你会怎么办：A.听之任之?B.和家人协商改善。29、如发现你的饮食习惯不好或膳食结构不合理，需加以改进是否接受？是（）否（）。三、疾病调查1、是否有高血压：是（）否（），?（／）mm／Hg，是（）否（）服药，?????是（）否（）在饮食调理。2、是否有高血脂：是（）否（），总胆固醇T-CHOL(??)mmol／L，甘油三酯TG（）mmol／L，是（）否（）服药，是（）否（）在饮食调理。3、是否有糖尿病：是（?）否（?），GLU葡萄糖（???）mmoL/L，是（）否（）服药，是（）否（）在饮食调理。4、是否有脂肪肝：是（?）否（?），是（）否（）服药，是（）否（）在饮食调理。5、是否有痛风：是（?）否（?），是（）否（）服药，是（）否（）在饮食调理。6、是否有其它慢性病（???????????），是（）否（）服药，是（）否（）在饮食调理。7、每周运动几次：（?）次/周，（?????）运动，（????）时间。8、是否接受疾病饮食调理：是（?）否（?），是否接受疾病保健食品调理：是（?）否（?）。9、其它疑问：???????????????????????????????????填表时间：???年??月?????日