第七版妇产科--第四十四章妇产科常用特殊检查

第四十四章妇产科常用特殊检查第一节妊娠试验妊娠试验是利用绒毛膜促性腺激素(HClG)的生物学或免疫学特点。检测受试者体内HCG水平的方法oHCG主要由台体滋养细胞分泌，可由受试者血清或尿液中测出。因此，可通过对仲cG的检测，协助诊断早孕及与妊娠有关的疾病，如异位妊娠、滋养细胞疾病等。妊娠试验方法很多，有生物测定及免疫测定两类方法。(一)生物测定法生物测定法有小白鼠试验、雌兔试验、雌蟾蜍试验、雄塘蜍试验等。若受试者的屎中含有一定量的HCG，作用于某些生物的生殖腺，可促使其排卵或排精子。但因动物饲养比较麻烦、昂贵、试验时间长，不同季节或室温以及受检尿液的酸碱度，均可影响试验结果。故目前已不再采用。l二)免疫测定法1．凝集抑制试验HCG是一种糖蛋白，具有一定抗原性。将HCG作为抗原注人动物体内，可使其产生相应抗体(抗HCG血清)。当这种特异抗体与抗原相遇时．即可发生免疫反应。但这种反应不能为肉跟所见。用化学方法将HCG交联在聚苯乙烯乳胶颗粒或羊红细胞上，内眼即可见到抗原和抗体的凝集反应。但因操作复杂，故凝集抑制试验已很少应用。2．放射免疫测定法(RIA)利用放射性同位素的特点与免疫学原理互相结舍．具有特异性强、曼敏度高(10ng,，血)的优点。其原理是应用放射性同位素标记}*cG，形成标记抗原。以一定量的标记抗原，与各种不同量的非标记HCG和一定浓度的特异性抗HCG抗体相互作用，其反应遵照质量作用定律，标记HCG与非标记HCG竞争抗HCG抗体的结合部位，产生不同的结合率。当标记的HcG与抗HCG抗体的量保持一定时，则标记的HCG与抗HCG抗体形成的复合物的多少就反映了待检物HCG的含量。按照结合率与非标记}IcG量为函数，画出标准竞争抑制曲线。根据测得的结合率，在曲线上找出相应的HCG量，得出精确的待检标本的HCG含量。由于HCG的a亚单位与LH等有交叉反应，故现已采用阻HcG放免测定．使交叉反应降到最低水平，正确地反映了受试者的HCG水平。阻HCG放免测定方法同上，但标记抗原为争HCG亚型，特异性HCG抗体也是抗争HCG抗体。放射免疫测定法，因为操作较复杂，需时间较长，需有一定的设备。又有放射性污染，使其应用受到一定限制。3．酶免疫测定法(emyme-mmmmssay，EIA)检测HCG的酶免疫方法常用固相酶免疫测定(emymelinkedlramuneeorbentassay，ⅡJSA)，而最常应用的是双抗体夹心一445～法：将特异性抗体与固相载体联结，形成固相抗体，洗涤除去未结合抗体及杂质，加受检标本，使之与固相抗体接触反应一段时间，让标本中的抗原与固相抗体充分结合，形成固相抗原抗体复合物，洗涤除去未结合物质，加酶标抗体，使固相复合物上的抗原与酶标抗体结合。彻底洗涤未结合的酶标抗体。此时，固相载体上带有的酶量与受检抗原的量相关。加底物显色——夹心式三层结构复合物中的酶催化底物成为有色产物。根据颜色的深浅程度进行定性或定量分析。酶免疫测定法特异性强，灵敏度高，试剂廉价，操作简单。对HcG的敏感度为25—50l∥II】l。应用比较广泛。目前应用广泛的早早孕诊断试纸，也称单克睡抗体早孕检测，其原理与酶免疫法相同。只是应用胶体金标记抗体，省去了酶标记测定中与底物作用的步骤，加入金标记后直接在试纸上显示红色，更方便快捷。具体操作步骤：留被检妇女尿(晨尿更佳)于小尿杯内，用带有试剂的早早孕诊断试纸条(试纸条上端为对照测试线，下端为诊断反应线)，将标有hlAx的一端插入尿液中．尿的液面不得越过MAX线。l一5分钟即可观察结果，10分钟后结果无效。结果判断：仅在白色显示区上端呈现一条红色线，则为结果阴性；在白色显示区上下呈现两条红色线则为结果阳性，提示妊娠。试纸反应线因标本中所含HcG浓度多少可呈现出颜色深浅的变化。若试纸条上端无红线出现，表示试纸失效或测试方法失败。此法可检出尿中HCG的最低量为25lJ／L。另外，也有利用斑点免疫层析法的原理制成的反应卡。反应卡的设计因厂家不同而异。通常，反应卡为一扁形塑料小盒，其内固定有一张硝酸纤维素膜．该膜预先用抗HcG包被。操作时，将待检尿液滴于加样窗，3—5分钟后看结果。如待检样中古HcG，通过膜的层析作用向前移动，在结果窗口出现蓝色线条；若待检样中不含}IcG，仅在对照窗口出现蓝色线条。在另一种反应卡上．如待检样中含HcG，在观察处出现红色斑点；若待检样中不含Hcc，在观察处不出现红色斑点。4．酶放大化学发光免疫分析某些化台物分子被氧化后，可以形成激发态并返回激态同时发射光于．这就是化学发光。Dioxe~ep}瞒pIlak作为发光物质，在它的分子结构中有两个重要部分：一个是连接苯环和金刚烷的二氧四节环，它可以断裂并发射光子；另一个是磷酸根基团，它维持着整个分子结构的稳定，如果有碱性磷酸酶存在，Di嘁伽lepllo叫虻作为酶的底物会在酶的催化下脱去磷酸根基团，形成一个不稳定的中间体。这个中间体随即自行分解(二氧四节环断裂)，同时发射光子。在本试验中，碱性磷酸酶作为标记物，标记弘}IcG多克隆抗体形成偶联物。包被珠上附带阻HcG单克隆抗体。被检的血清标本作为抗原与包被珠上的单克隆抗体及碱性磷酸酶偶联的多克隆抗体相互作用．形成一个抗体夹心复合物。洗去未结合的碱性磷酸酶偶联物，加人发光底物Dioxe~nepl掰pIIale开始发光反应，经过10分钟温育后，发光已经稳定。碱性磷酸酶的结合量同受检者血清中弘}女GG量成比例。而发光强度同结合的碱性磷酸酶的数量成正比。利用仪器检测发光强度．可一446—由此计算出待检者血清中B_HcG的浓度。因碱性磷酸酶起到了放大发光信号的作用，所以将此方法称为酶放大化学发光免疫分析。第二节阴道及宫颈细胞学检查阴道脱落细胞主要来自于阴道上段和宫颈阴道部，也可来源于宫腔、输卵管、卵巢及腹腔上皮。取自不同部位的脱落细胞，通过检查可发现不同部位的肿瘤。阴道上皮细胞受卵巢激素影响具有周期性变化。检查阴道脱落细胞可反映体内性激索水平．但一次沫片只能反映当时的卵巢功能。因此，需定期连续观察才能正确掌握卵巢的动态变化。(一)涂片种类殛标本采集1．阴道涂片主要目的是了解卵巢或胎盘功能。对已婚妇女，一般在阴道侧壁上1／3处轻轻刮取分泌物及细胞，以免混入深层细胞影响诊断，薄而均匀地涂于玻片上．置于95％乙醇内固定。对未婚妇女用卷紧的无菌棉签先在生理盐水中浸湿后，伸人阴道侧壁上l／3处涂抹，取出棉签．横放玻片上向一个方向滚涂，置于95％乙醇内固定。2．宫颈刮片是筛查早期宫颈癌的重要方法。取材应在宫颈外口鳞柱状上皮交接处，以宫颈外口为圆心，将术质小脚刮板轻轻刮取一周，避免损伤组织引起出血影响检查结果。若白带过多，应先用无菌干棉球轻轻擦净粘液．再刮取标本。近年来使用宫颈双取器可同时采取宫颈鳞柱状上皮交接处及宫颈管上皮两处的标本。宫颈双取器顶端为毛刷，下连一个可活动的有毛刷的棱形架，架下方为一长柄，柄上有一活动套管。将双取器顶端的毛刷送人宫颈管内，带有毛刷的棱形架的斜面贴于宫颈外口表面，转动一周．取出双取器，将套管上移，棱形架和毛刷成一直线．在玻片上涂抹。涂片不宜太厚，也不要来回涂抹，以防细胞破坏o3．宫颈管吸片为了解宫颈管内情况，先将宫颈表面分泌物拭净，以吸管轻轻故人宫颈口内．吸取宫颈管分泌物，制成涂片；也可用浸湿生理盐水棉签伸人官颈管内．轻轻旋转一周取出做涂片；还可用宫颈双取器，采取宫颈管细胞o4．宫腔吸片疑宫腔内有恶性病变时．可采用宫腔吸片。先作妇科检查，明确子宫大小及位置。消毒外阴、阴道及宫颈口。将塑料管轻轻放人官底部，上下左右移动吸取标本并制成涂片。取出吸管时停止抽吸，以免将宫颈管内容物吸人。官腔吸片标本中可能含有输卵管、卵巢或盆腹腔上皮细胞成分。‘5．局部印片用清洁玻片直接贴按病灶处作印片，经固定、染色、镜检。常用于外阴及阴道的可疑病灶。细胞学染色方法有多种，常用巴氏(1~ieolaou)染色法。该法既可用于检查雌激素水平．也可用于查找癌细胞。l：)正常阴道脱落细胞的形态特征t．鳞状上皮细胞阴道及宫颈阴道部上皮细胞分为表层、中层及底层，其生长与成熟受卵巢雌激素影响。女性一生中不同时期及月经周期中不同时问，各层细一447—胞比例均不相同。细胞由底层向表层逐渐成熟。鳞状细胞的成熟过程是：细胞由小逐渐变大；细胞形态由圆形变为舟形、多边形；胞浆染色由蓝染变为粉染；胞浆由厚变薄；胞核由大变小．由疏松变为致密(图辑1、。皿瓣D吲鞫∈、禽两f；)国@中层佚)(∑7％m④扑鹿B雌*蔚颟㈣矿@一枨图4牟l鳞状上皮组织学与细腿学对I鼹模式图(i)底层细胞：相当于组织学的深棘层。又分为内底层细胞和外底层细胞。①内底层细胞：圆形．大小为中性多核白细胞的4—5倍，胞浆幅缘约与胞核直径相等，嘶形核，巴氏染色胞浆蓝染。育龄妇女的阴道涂片中此种细胞不出现。②外底层细胞：圆形，比内底层细胞大，约为中性多核白细胞的8一10倍，胞浆幅缘大于胞核直径；巴氏染色胞浆淡蓝；核为圆形或椭圆形，染色质细而疏橙。卵巢功能正常时，涂片中很少出现。(2)中层细胞：相当于组织学的浅棘层。接近底层者细胞呈舟状；接近表层者细胞大小与形状接近表层细胞。胞浆巴氏染色淡蓝；核呈卿形或卵圆形，染色质疏松为网状核。3)表层细胞：相当于组织学的表层。细胞大，为多边形，胞浆薄，透明；胞浆粉染或淡蓝，核小固缩。核固缩是鳞状细胞成熟的最后阶段。2．柱状上皮细胞又分为宫颈粘膜细胞及子宫内膜细胞。(1)宫颈粘膜细胞：有粘澈细胞和带纤毛细胞两种。在宫颈刮片及宫颈管吸取物涂片中均可找到。粘液细胞呈高柱状，棱在底部，呈圆形或卵圆形．染色质分布均匀，胞浆易分解丽留下裸棱。带纤毛细胞呈立方形或矮柱状，带有纤毛，核为圆形或卵圆形，位于细胞底部。一448一(三0=／G蓬景鞭(2)子宫内膜细胞：较宫颈粘膜细胞小，细胞为低柱状，约为中性多核白细胞的l一3倍。核呈圆形，核大小、形状一致，多成堆出现，胞浆少，边界不清。3．非上皮成分如吞噬细胞、血细胞(白细胞、淋巴细胞、红细胞)等。【三1阴道脱落细胞在内分泌检查方面的应用阴道鳞状上皮细胞的成熟程度与体内雌激素水平成正比。雌激素水平越高，阴道上皮细胞分化越成熟。因此．观察阴道鳞状上皮细胞各层细胞的比例，可反映体内雌激素水平。阴道细胞学卵巢功能检查最常用的是成熟指数(咖nu“帆irm既，MI)：计算阴道上皮3层细胞百分比。按底层／中层／表层顺序写出，如底层5、中层60、表层掰，m应写成5／6∽5。若底层细胞百分率高称左移，表层细胞百分率高称右移，中层细胞百分率高称居中。3层细胞百分率相似称展开(也称分散型)。一般有雌激素影响的涂片，基本上无底层细胞；轻度影响者表层细胞20％；高度影响者表层细胞60％。在卵巢功能低落时则出现底层细胞：轻度低落底层细胞20％；中度低落底层细胞占20％一40％；高度低落底层细胞40％。{四)明道脱落细胞在妇科肿’_诊审1．癌细胞特征主要表现在细胞核：的应用蜘胞及细胞间关系的改变(图44-2)。圉44．2鳞状细麓癌各型癌细胞示意圈(1)细胞校的改变：表现为核增大，核浆比倒失常，核大小不等，形态各异，核圆形、卵圆形，棱深染且染色质分布不均。呈颗粒粗或团块状。因核分裂异常，可见双核及多核。(2)细胞改变：细胞大小不等，形态各异，胞浆减少o(3)细胞问关系改变：癌细胞可单独或成群出现，排列紊乱。早期癌涂片背景干净清晰。晚期癌涂片背景较脏，见成片坏死细胞、红细胞及白细胞等。一449—2阴道细胞学诊断的报告形式报告形式主要为分级诊断及描述性诊断两种。目前我国多数医院仍采用分级诊断。临床常用巴氏5级分类法，其阴道细胞学诊断标准如下：巴氏I级：正常。为正常阴道细胞涂片。巴氏Ⅱ级：炎症。细胞核普遍增大，淡染或有双核，也可见核周晕或胞浆内空泡。一般属良性改变或炎症。临床分为Ⅱ。及Ⅱ0。ⅡB是指个男q细胞核异质明显，但又不支持恶性；其余为Ⅱ．。巴氏Ⅲ级：可疑癌。主要是核异质，表现为核大深染，核形不规则或双核。对不典型细胞，性质尚难肯定。巴氏Ⅳ级：高度可疑癌。细胞有恶性特征，但在涂片中恶性细胞较少。巴氏V级：癌。具有典