电子病历档案质量的前端控制研究

电子病历档案质量的前端控制研究鲁晓明（15837139857）郑州大学信息管理学院郑州450001摘要：电子病历档案的质量控制遵循电子文件质量控制的普遍规律，在其生命周期中遵循文档一体化的原则，采用前端控制思想从产生之初对其质量进行控制。本文在分析了病案质量控制现状的基础上，提出了电子病历档案语法和语义层面的前端控制方法。关键词：电子病历电子病历档案质量控制前端控制1.引言病案是医疗工作的完整记录，是疾病诊治全过程的真实反映，并按—定要求将其集中管理而形成的总体[1]，它是医疗教学科研的第一手资料，也是发生医疗事故争议时重要证据之一。从档案学角度来说，病案是在医疗业务活动中形成的、具有保存价值的档案。目前，很多大中型医院已经建成了医院信息系统（HospitalInformationSystem，简称HIS），病案的载体也随之从传统纸质发展到数字存储介质，电子病历的生存周期需要经过普通电子文件的从生成到归档的全过程，因此，电子病历生成后到达电子病历档案的过程管理要遵循文档一体化的管理原则。所谓文档一体化管理，是档案学界针对电子文件提出的新管理模式，将原纸质文件归档管理系统中的“后控制”手段提到前端，在电子文件生成之初采取控制，以保证其归档质量，这种管理模式称为前端控制思想[2]。2.病案质量控制现状在传统手工书写病历的阶段，其质量控制一般采用终末控制模式，即在病历归档后由病案管理人员针对其书写格式是否完整、是否有缺项、笔迹是否潦草等一般性质量问题进行控制，当检查到不合格病案就返回到相关科室重新进行修改补充。除了终末控制，也有一部分医院实行分级质控，也就是在病历撰写后由本科室主管大夫进行一级质控，对其内容和格式进行检查和监督，归档后进行高一级别的质控。但是无论是终末质控还是分级终末质控其最大问题有3点：①当病历被确定为不合格病历时相关医务人员重新修改补充，这无疑给繁忙的医务工作增加了更大的负担，尤其是在面临上级卫生评估部门检测时，可能会出现返工病历拥阻现象。②病案室工作人员对临床情况往往不甚了解，因此终末质控只停留在病案的语形和语法的层次，对于语义层次的质量控制无法得到保证，分级终末质控的情况会好于单终末质控。③由于病历是在病人出院后才进行归档，因此检查出的不合格病历即使返回科室重新修改，也已经失去了实时情境，对于修改后的病历是否能够再现真实情况很难确定。在笔者对医院HIS调研时发现，临床上已经使用电子病历记录病人诊疗过程，电子病历的撰写过程比手工时代先进很多，几乎所有的HIS都提供电子病历模板，这在很大程度上减轻了医务人员写病历的工作量，同时规范了病历格式，相当于做了初步的前端质量控制。同时大部分HIS还提供强制输入数据项的功能，这样就大大减少了病历缺项的现象。但是在管理上所采用的依然是人工终末质控或分级终末质控模式，虽然利用HIS增加了电子病历评分等功能，但是对于电子病案语义层面的质控依然未能触及。3.电子病历档案质量前端控制的必要性首先，病案是出现医疗纠纷时的重要证据，必须具备真实性的特征。病案在其生命周期中所涉及的主体有医务人员、患者和家属以及病案管理人员，在其形成阶段主要是医务人员对病人的检查问诊后进行记录，包括基本病情、所要执行的治疗方案以及收费明细等等，但是，病案管理人员无法在这个阶段参与病历质控工作，为保证病历记录信息的原始性，必须利用HIS系统替代病案管理人员在电子病历形成阶段参与其形成控制。其次，只有高质量的病案才能够成为医疗教学科研事业的助推剂。医务人员进行科学研究工作的基础是病例数据，高质量的病案能够提供完整真实有效的数据。在终末质控阶段病案管理人员一旦发现问题，无论谁进行修改都难以恢复到真实情境中还原原始数据。因此，如果能够利用HIS系统自动地在电子病历产生阶段进行语法和语义层面的全面质量控制，那么电子病历从产生到归档的过程将被封闭在HIS系统内部，把临床和病案工作人员从低级的类似查找和纠正错别字等不必要的工作中解脱出来，将其重心更多地放到业务研究上。4.电子病历档案质量前端控制方法4.1电子文件质量控制一般方法电子病历档案是电子文件的一种，其质量控制应遵循电子文件质量控制方法。在电子文件生命周期中，控制电子文件质量有三个重要环节[3]：①概念设计阶段，主要是指技术人员和档案管理人员共同搭建电子文件的生存环境，包括设计流程、模版、元数据等背景信息，也就是电子文件管理系统的开发过程，该阶段是决定电子文件质量关键所在，强调前端控制。②文件形成阶段，关键是对电子文件本身及其产生电子文件的承办者进行控制，这是直接影响电子文件质量的重要环节。要求电子文件的承办者提高对电子文件归档的重视，熟练掌握系统的应用流程，严格按照电子文件形成和管理流程规定操作，确保不漏项，保证电子文件格式完整规范。③维护阶段是对电子文件进行归档鉴定，确保其真实、完整、有效，在电子文件管理权转移过程中保证文件的无损传输。4.2电子病历档案前端控制方法电子病历档案质量的前端控制需要在HIS的概念设计阶段为整个生命周期内的电子病案质量控制做好准备工作，分语法和语义两个层面的前端质控。4.2.1语法层面的前端质控这一层面质量控制主要是指在电子病历的生成阶段，医生对病人问诊过程中所必须记录项目的质量控制，其指导思想是尽量减少问诊医生的手工录入项，同时应完全避免缺项和漏项，控制方法有外部数据的直接采集和强制输入各个数据项等。例如，病历首页应包括患者本人一般项目如姓名、性别、年龄等情况，这些信息可以直接采集于患者的身份证，HIS只需要提供身份证的读入接口以及读入设备即可。在实际应用中，大部分医院的做法是患者入院前在门诊挂号处通过身份证办理在医院内部通用的医疗卡，一般叫做医卡通，将患者的一般信息一次性读入到医疗卡存储设备中，在门诊科室或住院科室配备相应的读卡器，这样就保证了一个患者的信息在医院内部保持一致，并且真实可靠。另外，目前几乎所有的HIS都提供电子病历模板，同时规范了病历格式，大部分HIS还提供强制输入数据项的功能，语形和语法层面的前端质控基本已经实现。4.2.2语义层面的前端质控如果HIS提供对电子病历语义层面的前端质控就需要在其内部构建语义知识库和实时查询模块，采用负反馈控制模型重新优化电子病历前端质量控制流程，其过程如图1所示。电子病历录入子系统电子病历数据库保存电子病历挖掘子系统电子病历知识库保存挖掘数据源电子病历录入提示子系统医学领域知识库当前录入数据项语义提示控制语义提示控制图1电子病历前端语义负反馈质量控制模型图1所示的HIS内部电子病历前端语义负反馈质量控制模型中，由电子病历录入子系统产生电子病历档案数据库，经过数据挖掘模块得到关联规则、分类、聚类以及序列模式等知识，存储于电子病历知识库中，随着电子病历档案数量的增加，电子病历知识库也越来越精确，当用户继续输入病历，以当前录入数据项为查询关键词，得到了与之匹配的语义提示控制，为用户提供录入参考，这类提示控制主要由临床医生的实际操作记录挖掘得到。同时，也可根据专科或全科的医学领域知识构建语义专家知识库，作为另一类语义提示控制，和电子病历知识库的语义提示控制相比，这类提示更多从医学理论的角度进行控制。5.结语电子病历档案的质量控制遵循电子文件质量控制的普遍规律，在其生命周期中遵循文档一体化的原则，采用前端控制思想从产生之初对其质量进行控制。语义层面的电子病案质量控制的重点是构造电子病历知识库，需要利用人工智能的方法对初始电子病历进行挖掘，面对数量巨大的电子病历，当前最常用的方法是语义组织和大数据挖掘技术，也是智慧医疗的基础。参考文献：[1]刘新军.病案学.中国劳动社会保障出版社[M].2002,7:1.[2]刘家真.电子文件管理理论与实践.科学出版社[M].2003,8:83-89.[3]屠跃明.电子文件的生命周期与质量控制.[J].中国档案学会2008年档案工作者年会论文集.2008:167-174.作者介绍：鲁晓明讲师研究方向：电子文件及其组织方式