第三章临床科室建设

第三章临床科室建设（165分）（一）3.1按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。（20分）3.１.1临床科室≥14个（至少设置内科、外科、妇（产）科、儿科、针灸科、骨伤科、肛肠科、皮肤科、眼科、推拿科、耳鼻喉科、感染性疾病科、急诊科、麻醉科），医技科室≥7个(药学部、医学检验科、医学影像科、手术室、病理科、输血科、营养科和相应的临床功能检查室)。查阅相关资料，并实地考查。每少1个科室，不得分。★3.1.2医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外一、外二、外三……，不得出现其他命名。实地考查。医院名称不规范，不得分；科室名称不规范，每1科室扣4分。（10分）3.1.3医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。实地考查。不符合要求，不得分。（3分）印证材料：（7分）1.下载有关规定---医务科2.各科室简介，科主任简介，重点是宣传。3.制定合理设置一览表—4各科室的命名照片（二）3.2.按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。（25分）3.2.1门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。实地考查。门诊、病房、急诊设置与设施不符合要求，每个区域扣2分，部分符合，酌情扣分（每个区域最少扣0.5分）。印证材料：（5分）1.下载指南及相关要求资料—2.要求提供科室设置图、设施文案材料—住院部、门诊、病房、急诊、科室环境照片3.2.2人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。查阅本年度人事档案。不符合要求，每人扣1分。印证材料：（3分）1.各科室人员结构图，学科带头人及学术带头人的配备满足要求3.2.3按照相关要求开展中医特色服务项目。查阅相关资料，并实地考查。开展中医特色服务项目的数量未达到要求，每少1项，扣0.5分。4分印证材料：（4分）1.中医特色服务项目清单2.中医特色服务项目操作规范3.中医特色服务项目设备清单4.操作图片印证3.2.4上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。抽查本年度5份归档病历。查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录，每份病历扣0.5分；对下级医师的诊疗缺陷未及时纠正，每份病历扣0.5分。印证材料：（5分）1.五份本年度最佳病历要求有（上级医师辨证分析、治疗法则、处方、用药要点的讲解，对诊疗缺陷的纠正）—各临床科室、病案室3.2.5及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。抽查5份讨论病例。未开展病例讨论，不得分；病例讨论中无中医内容，每例扣1分。印证材料：（5分）1.五份讨论病例（2010、11、12年度）--各临床科室2.科室病例讨论登记本，应有中医内容3.2.6三级医师的专科继续教育达到相关要求。查阅相关资料，并现场访谈住院医师、主治医师、副主任以上医师各1人。未按要求开展继续教育，每人扣1分。印证材料：（3分）1．相关要求、继续教育证书、培训资料2.科室内部继续教育讲课稿，签到表，考核试卷。3.各科室至省级教育证书等，及我院的继续教育制度2.要求住院医师、主治医师、副主任知道如何应答（三）3.3在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。（20分）★3.3.1在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定至少3个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。查阅3个病种诊疗方案及其他相关资料。无中医诊疗方案，不得分；每少1个病种诊疗方案，扣2分；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣0.5分；未体现本科临床实际和特色，每个病种扣0.5分。印证材料：（4分）1.3个常见病及中医优势病种中医诊疗方案---各临床科室（每年的，10、11、12、13）2.诊疗方案基本要素齐全3.3.2医师掌握本专科诊疗方案。现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名），每人访谈1个优势病种，共访谈3个病种。科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣2分；其他医师未掌握，每人扣1分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。印证材料：（4分）1．要求组织中医医师培训掌握本专科诊疗方案---、各临床科室3.3.3诊疗方案在临床中得到应用。抽查3份运行或归档病历（原则上每个病种1份）。未执行本科诊疗方案，每份病历扣2分，部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣0.5分）。印证材料：（4分）1.要求制定最佳诊疗方案应用的病历6份（3份归档、3份运行）备用---各临床科室3.3.4每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。查阅评审前3年相关资料。未对中医优势病种的疗效与特色进行定期分析、总结和评估，每个病种扣1分，总结、分析、评估不到位，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分）；未对诊疗方案进行优化，每个病种扣1分，优化不符合要求，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分）。印证材料：（4分）1.诊疗方案实施方案2．2010、2011、2012年度定期的分析、总结及评估资料和优化方案资料---各临床科室3诊疗方案实施情况登记本3.3.5手术科室制定至少3个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。查阅相关资料，抽查10份手术病历（应包含3个常见病种）。未制定围手术期中医诊疗方案，不得分；每少1个病种诊疗方案，扣2分；每少1个常见病种手术病历，扣1分；手术病例未正确配合使用中医药治疗，每份病历扣0.5分印证材料：（4分）1.围手术期中医诊疗方案—各手术科室2.要求手术病例（使用中医药治疗）10份含3个常见病种备用---各手术科室（四）3.4实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。（15分）3.4.1实施常见病及中医优势病种中医临床路径，并制定实施方案。查阅1个病种的相关资料。未制定本科室常见病及中医优势病种中医临床路径实施方案，不得分。印证材料：（3分）1.要求临床路径有实施方案---各临床科室2.要求科室备用1个临床路径及实施方案资料—各临床科室3临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进4.临床路径登记本（包括姓名、性别、年龄、入院日期，诊断、实施情况、有无退出路径、退出原因，完成路径率。治疗有效率）3.4.2医师掌握本专科常见病及中医优势病种临床路径。现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名）。科室负责人未掌握本科常见病及中医优势病种临床路径，扣3分；其他医师未掌握，每人扣2分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。印证材料：（7分）1.要求科室组织人员培训、各科医师掌握临床路径——各临床科室3.4.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。抽查3份运行或归档病历。无临床路径表单，每份病历扣0.5分；未执行临床路径或诊疗方案，每份病历扣0.5分。印证材料：（3分）1.常见病及中医优势病种临床路径表单---各临床科室2.要求科室制定6份（3份归档和3份运行）病历备用---各临床科室3.4.4每年对临床路径实施情况进行统计分析，提出完善和改进路径标准的建议。查阅近一年相关资料。未对临床路径的实施情况定期检查分析，不得分；未提出改进措施，扣1分。印证材料：（2分）1.要求至少2012、2013年度实施情况定期的检查统计分析及改进措施---各临床科室（五）3.5严格执行《中医病历书写基本规范》和《中医电子病历基本规范（试行）》，中药处方格式及书写符合相关规定。（23分）3.5.1入院记录四诊资料完整。抽查近1年10份归档病历。四诊资料不完整，每份病历扣0.5分。3.5.2首次病程记录体现理法方药一致性。理法方药不一致，每份病历扣0.5分。3.5.3病程记录体现理法方药一致性。理法方药不一致，每份病历扣0.5分。3.5.4中医方药记录格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。中医方药记录格式及书写不符合要求，每份病历扣0.5分。印证材料：（4+4+5+3分）1.中医病历书写基本规范、中医电子病历基本规范试行---2.要求2012、2013年度10份归档最佳病历备用----各临床科室、病案室3．首次病程及病程记录中要理法方药一致.---各临床科室4.中药处方格式及书写规范的要求---药剂科。各临床科室应规范书写3.5.5中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。抽查近1年20张门诊饮片处方。处方格式及书写不符合要求，每张处方扣0.2分。印证材料：（3分）1.中药处方格式及书写规范的要求---药剂科2.要求2012、2013年20张门诊中药处方备用---门诊部、药剂科3.5.6电子病历管理符合《中医电子病历基本规范（试行）》。实地考查，并抽查3份住院电子病历。未实施中医电子病历，不得分；电子病历系统不符合要求，酌情扣分（最少扣1分，最多扣3分）；无电子病历管理部门，扣2分；未配备专职人员扣2分；电子病历内容不符合要求，每份病历扣1分。印证材料：（4分）1.中医电子病历基本规范（试行）资料---医务科2.要求3份电子住院电子病历备用----各临床科室3.需电子病历系统符合要求---办公室、医务科4．设立电子病历管理部门、配备专职人员----医务科5.需电子病历内容符合要求----医务科（六）3.6严格执行《中成药临床应用指导原则》。（10分）3.6.1辨证使用中成药（含中药注射剂）。抽查近1年10份归档病历。使用中成药无记录、未辨证或辨证不正确，每份病历扣0.5分。印证材料：（4分）1.要求2012、2013年度最佳病历（中成药含中药注射剂、中成药有记录、有辨证用药、要求辨证正确）10份备用-----各临床科室、病案室3.6.2门诊用药合理配伍，符合联合用药原则。抽查近1年20张中成药处方。无病名诊断、证候诊断，用药不合理（不合理配伍，不符合联合用药原则），每张处方扣0.2分。3.6.3门诊中成药使用剂量、用法正确。剂量、用法错误，每张处方扣0.1分。印证材料：（4+2分）1.要求2012、2013年度20张中成药处方（病名诊断、证候诊断、用药合理、使用剂量、用法正确）备用---药剂科、门诊部、各临床科室（七）3.7中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。（9分）现场考核3名中医类别执业医师（科室负责人或学科带头人、主治医师、住院医师各1名）。科室负责人或学科带头人未掌握诊断或鉴别诊断、中医诊疗技术、方剂，每项扣3分；其他医师未掌握，每人每项扣2分。印证材料：（9分）1.要求组织中医类别执业医师听课、培训掌握中医基础理论、知识、基本技能，及对中西医诊断与鉴别诊断的准确性----医务科、各临床科室（八）3.8按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。（8分）查阅设备清单，并抽查3种设备使用情况（分属于3个科室，每个科室抽1种）。中医诊疗设备配置未达12类，每少一类，扣2分；未达35种，每少一种，扣1分；设备未使用，每种扣2分。印证材料：（8分）1.中医诊疗设备清单（≥12类，≥35种）2.要求清单设备有使用情况登记表（清洁、维修记录等）---各临床科室（九）3.9开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。（20分）3.9.1开展中医医疗技术项目≥60种。查阅本年度中医医疗技术项目清单。每少1项，扣1分。印证材料：（10分）1.2012、2013年度中医医疗技术项目清单，及中医医疗技术操作规范。（要求科室上报、医务科）★3.9.2采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥10%。查阅上年度医院针灸科、推拿科、康复科等以非药物中医技术治疗为主的科室的门诊人次。每低于标准1个百分点，扣