手外科常用的皮瓣移植术

1手外科常用的皮瓣移植术第一节局部皮瓣局部旋转皮瓣【适应证】肢体小面积皮肤缺损伴肌腱或骨外露【禁忌证】1.全身性疾病不能耐受手术者2.手术区局部有感染病灶【操作方法及程序】麻醉：根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉体位：根据需要而定手术操作：1．根据创面大小、形状、位置，在其一侧创缘外设计比实际缺损略大的皮瓣。2．皮瓣的顶边应高于创面上缘。旋转角度越大，超越的距离应越大。3．皮瓣旋转轴心至皮瓣顶角的距离应略大于旋转轴心至缺损区最远处的距离。4．供区在手背时，在腱周膜表面掀起皮瓣，注意不要损伤桡神经和尺神经在手背的分支。【注意事项】1．皮瓣旋转后，靠近原创缘一侧皮肤常形成小的皱褶，早期不宜修整。2．若皮瓣旋转后张力较大，可在张力最大的部位作与皮肤张力线垂直的小切口，深至皮下组织浅层以缓解张力。3．必要时选用皮片移植修复供区创面。4．手指掌侧、足底、手掌皮肤不宜作为局部转移皮瓣。对偶三角皮瓣（“Z”字成形）【适应证】1．四肢皮肤的线状瘢痕挛缩，【禁忌证】1.全身性疾病不能耐受手术者2.手术区局部有感染病灶3．片状瘢痕挛缩【操作方法及程序】麻醉：根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉体位：根据需要而定手术操作：1．沿线状瘢痕的纵轴切开瘢痕。2．在纵轴的两侧作辅加切口，形成角度相同的两个三角形皮瓣。3．在充分游离两个三角皮瓣后，自行换位，并缝合皮肤相对缘。缝合后的切口呈“Z”字形。4．三角皮瓣角度的大小，取决于挛缩线所需延长的长度。一般三角皮瓣的角度以45～60°为宜。2【注意事项】1．跨关节的线状瘢痕挛缩，常伴有深部组织如肌腱、关节囊、甚至神经血管束的挛缩,必须在形成两三角皮瓣的同时，彻底松解深部的挛缩组织，使关节能被动充分伸直后，再进行皮瓣的交叉换位，以达到延长挛缩线并改变其瘢痕挛缩的力学方向。2．若线状瘢痕挛缩线过长，两个三角皮瓣达不到完全松解的目的，此时可设计多个对偶三角皮瓣，并将对偶的数组三角皮瓣互换，以达到总的松解延长的效果。推进皮瓣V-Y推进皮瓣【适应证】手指末节远端皮肤缺损，伴骨外露。【禁忌证】1.全身性疾病不能耐受手术者2.手术区局部有感染病灶【操作方法及程序】麻醉：根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。体位：仰卧位，患肢外展。手术操作：1．在指端缺损掌侧创缘的两侧向近端作两个斜切口，两切口相交于远指横纹，形成基底部在截指平面的三角形皮瓣。2．切开皮肤至真皮下层，不要深及皮下组织，以保护手指两侧指神经血管束不被损伤。3．用组织剪在“V”形皮瓣的深面、指骨掌侧分离，并锐性切断皮肤与骨膜间的纤维隔。4．钩住“V”形皮瓣的远侧缘，并向远侧牵拉，覆盖指端缺损区。皮瓣远侧缘可与甲床及指甲残端缝合。缝合皮肤后，切口由“V”形改变为“Y”形。【注意事项】1．根据残端缺损情况，选择掌侧或者两侧V－Y皮瓣。2．受创伤影响，V-Y皮瓣血液循环容易出现障碍。矩形推进皮瓣【适应证】1．手指末节指端皮肤缺损。2．其他平面软组织缺损必要时也可适用。【禁忌证】1.全身性疾病不能耐受手术者2.手术区局部有感染病灶【操作方法及程序】麻醉：根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉3体位：根据需要而定手术操作：1．沿手指两侧侧中线作纵行切口指根横纹。勿损伤指固有动脉的指背支。2．在屈肌腱鞘的表面游离、掀起矩形皮瓣，使两侧指神经血管束，留在矩形皮瓣上。3．矩形皮瓣全部游离后，向前推进，覆盖创面。4．首先在拇指或手指屈曲位，将皮瓣远侧缘与指端缺损的背侧缘缝合，然后再缝合两侧切口。【注意事项】1．矩形推进皮瓣移位覆盖指端缺损，术中必须将患指屈曲，因此术后患指可造成屈曲畸形，需功能锻炼，逐渐拉长指掌侧皮肤。2．为使矩形推进皮瓣能顺利向前滑动，覆盖指端缺损、拇指又不需屈曲，可在基底部V型切开皮肤，直达腱鞘表面，但不能损伤指神经血管束，形成双指神经血管蒂岛状推进皮瓣。前移后若留下的皮肤缺损植皮覆盖。3．手指如需要较长的指掌侧推进皮瓣，则必须确保有一侧的指血管神经留在皮瓣上，而另一侧的指血管神经留在原位，此时指侧方切口可向近指关节近侧延长。4．有拇、手指指关节炎、关节损伤或拇、手指关节屈曲受限者慎用。5．供指有掌侧瘢痕者，或供指指动脉有损伤，供指血运不佳者慎用。双蒂推进皮瓣【适应证】四肢及腹部皮肤相对较松弛部位的皮肤缺损。【禁忌证】1.全身性疾病不能耐受手术者2.手术区局部有感染病灶【操作方法及程序】麻醉：根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉体位：根据需要而定手术操作：1．在创缘长轴一侧作平行于创缘的切口。2．在深筋膜浅层游离，形成双蒂皮瓣。3．将双蒂皮瓣向皮肤缺损区移动，覆盖创面，缝合之。4．造成的供区皮肤缺损用皮片移植覆盖。【注意事项】1．双蒂皮瓣移动性小，不宜覆盖大的皮肤缺损。2．该皮瓣仅适于皮肤较松弛的部位。手掌、手指掌侧皮肤较紧的部位慎用。第二节邻位皮瓣剔骨皮瓣4【适应证】伤指骨关节严重损伤无保留价值，但皮肤尚完整时。【禁忌证】1.全身性疾病不能耐受手术者2.手术区局部有感染病灶【操作方法及程序】麻醉：根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉体位：根据需要而定手术操作：1．残指切口方向，依所覆盖的邻近创面位置而定。2．切口长从指端到指根部，切除指甲、甲床，剔除骨、关节，根据伤情处理肌腱，注意保护指神经血管束不受损伤，将残指形成扁平皮瓣覆盖创面。【注意事项】1．术前必须确定骨关节损伤无保留价值，不能修复。2．剔骨后皮瓣远端应有渗血，无渗血部分应剪除。3．有时创面较大，剔骨皮瓣不能完全覆盖，此时宜先覆盖骨端或裸露的肌腱，其余部分植皮修复。鱼际皮瓣【适应证】1.手指指端或指侧方皮肤缺损伴肌腱或骨外露。【禁忌证】1.全身性疾病不能耐受手术者2.手术区局部有感染病灶【操作方法及程序】麻醉：根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉体位：仰卧位，患肢外展手术操作：1.患指屈曲，将指端创面血迹印压在鱼际皮肤上。2.按印染的鱼际处血迹，切取带蒂皮瓣并掀起。3.供区用游离植皮覆盖。4.用鱼际皮瓣覆盖指端创面。5.用纱布卷将患侧屈曲手指与手掌间分开。术后处理：手指屈曲作外固定，防止手指伸直。2～3周断蒂，缝合切口。【注意事项】1.术后固定应牢靠，不应有张力，以免皮瓣撕脱。2.宜同时将与患指相邻的手指一起包扎固定。邻指筋膜瓣加游离植皮【适应证】5手指背部皮肤缺损伴肌腱或骨外露。【禁忌证】1.全身性疾病不能耐受手术者2.手术区局部有感染病灶【操作方法及程序】麻醉：根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉体位：仰卧位，患肢外展手术操作：1.按受区创面设计皮瓣，将皮瓣翻转180°到相邻手指指背。2.按设计皮瓣切开皮肤至真皮下层，蒂部位于远离受区创面的一侧，在真皮下掀起游离的皮肤，并翻转180°，充分显露其下的皮下组织。3.沿邻指皮片蒂部切开皮下组织，并切开皮下组织瓣的其它两边缘，蒂部位于患指相邻缘。4.在伸肌腱腱周组织表面，向患指方向游离，形成矩形皮下组织瓣，并翻转180°覆盖患指指背伸肌腱及创面，将皮下组织瓣的边缘与伤指创面固定数针。5.健指背侧带蒂皮片回植后，原位缝合。6.患指组织瓣表面用皮片覆盖，缝合后加压包扎。术后处理：相邻两指制动10~14天。3周后在两指中间断蒂，并缝合创缘。【注意事项】1.健指切取带蒂中厚皮片时，不宜过深，否则影响组织瓣成活。2.组织瓣设计应略大于伤指创面，以免组织瓣回缩，缝合张力大，影响组织瓣血液供应。3.组织瓣蒂部尽可能长些，利于断蒂后相邻两指创面直接缝合。4.邻指指背皮肤有瘢痕者慎用。邻指皮瓣【适应证】指掌侧皮肤缺损伴肌腱、骨外露。【禁忌证】1.全身性疾病不能耐受手术者2.手术区局部有感染病灶【操作方法及程序】麻醉：根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉体位：仰卧位，患肢外展手术操作：1.按受区创面设计皮瓣，转移到邻指背侧，蒂部在伤指相对缘，切开皮瓣其他边缘。2.在伸指肌腱腱周组织浅层掀起皮瓣，在皮瓣上下侧缘结扎切断指背静脉，将指背静脉带在皮瓣内。3.皮瓣翻转180°后，覆盖伤指指腹创面，将皮瓣边缘与伤指创面边缘缝合。4.供区创面皮片移植覆盖，缝合后加压包扎。5.相邻两指间置纱布隔开，两指并拢包扎制动术后处理：同前6【注意事项】1.由于手指皮肤血供较好，故皮瓣的长宽比可放宽到2:1。2.蒂部可留的略长些，便于断蒂后缝合。3.相邻手指皮肤有损伤者慎用。第三节远位皮瓣管状皮瓣【适应证】各种原因所致上指皮肤缺损【禁忌证】1．全身性疾病不能耐受手术者。2.手术区局部有感染病灶【操作方法及程序】麻醉：根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉体位：根据需要而定手术操作：单蒂管状皮瓣：1．根据受区创面需要在前胸部或腹部设计单蒂管状皮瓣。2．皮瓣的宽度取决于患指周径，并略大于患指周径1cm为宜。皮瓣的长宽比不要超过1.5:1。3．切开皮瓣蒂部以外的皮瓣边缘的皮肤，在深筋膜浅层掀起皮瓣。4．适当修剪皮瓣边缘的皮下脂肪，若是随意型单蒂管状皮瓣，皮瓣可修成真皮下血管网皮瓣，然后将扁平皮瓣卷成管状，并缝合皮瓣两相对缘。5．供区创面一般稍加游离，或作附加切口后往往可以直接闭合。6．形成的单蒂管状皮瓣套入撕脱的手指，将管状皮瓣的游离缘与指根部缝合。术后处理：可靠固定3周。2周拆线，3周断蒂，断蒂前应作皮管夹蒂试验。双蒂管状皮瓣：1．在供区适当部位，按受区皮肤缺损大小设计皮瓣，皮瓣长宽比为2.5:1~3:12．切开皮瓣皮肤，深达深筋膜浅层。3．在深筋膜浅层从切口一侧向另一侧游离，形成双蒂皮瓣。4．皮瓣两侧缘的皮下脂肪稍许修剪后，间断缝合皮瓣相对缘，卷成管状。5．供区一般可直接拉拢缝合。6．皮管制作过程中，皮瓣两蒂部所形成的菱形创面，用水平褥式缝合法闭合。7．用纱布将皮管与其下的供区皮肤隔开，在皮管的两侧沿皮管纵轴放两个略粗于皮管的纱布卷，再用敷料包扎，以免皮管受压。术后处理：术后2周拆线，开始训练拟首先转移的皮管一侧蒂部，3周断蒂，将其转移至受区创面的一侧。5周后开始训练皮管的另一侧蒂部，6周后断另一侧蒂转移至受区创面的另一侧。【注意事项】1．若供区皮肤较厚，除在设计皮瓣时应较正常情况下设计的皮瓣略大外，在卷管7之前应适当修剪皮下脂肪，修剪尺度以可以将皮瓣卷成管状，缝合时无张力，又不影响皮管血供为度。2．为防止皮管蒂部两侧缘直接缝合，绞窄蒂部血供致皮管坏死，可采用各种方法以确保供区及皮管无张力缝合。3．无论单蒂管状皮瓣还是双蒂管状皮瓣，在断蒂之前均应作皮管训练。4．若需过长的双蒂管状皮瓣时，为了保证皮管血供可设计多蒂皮管。5．掀起皮瓣时，应注意在同一层次。从一侧向另一侧游离，以免因皮瓣厚薄不一，影响血供。6．随意的单蒂管状瓣，皮瓣长宽比不超过1.5:1，但在有轴型血管的区域，皮瓣的长宽比可以增大至3:1甚至更大。袋状皮瓣【适应证】手部脱套伤，【禁忌证】1.全身性疾病不能耐受手术者2.手术区局部有感染病灶【操作方法及程序】麻醉：根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉体位：仰卧位手术操作：1．伤手彻底清创后，根据手部皮肤撕脱或缺损情况，在腹部适当部位设计一个或多个切口，在皮下潜行游离形成口袋状，并将伤手插入袋内。2．若仅手背及手掌皮肤缺损，手指皮肤正常，可设计较皮肤缺损略宽的双蒂皮瓣，仅将手背、手掌部置于双蒂皮瓣之下，埋入袋中，手指从袋下方穿出，而拇指在袋下方切口的桡侧另作小切口，露在袋外。3．若仅有一指或几个手指皮肤撕脱，可将患指插入袋中。若手指远侧尚有正常皮肤，可在袋下方另用一个或几个小切口，分别将有正常皮肤的手指远端穿出袋外。4．伤手埋藏6周后，可行断蒂手术。沿手边缘切开皮瓣，将背侧皮瓣留在手背，取出患手后，手掌侧植皮。也可在皮瓣上作“工”字切口，取出患手，全手植皮。用取皮刀取皮片，覆盖手背及手掌创面，手指分别用狭长的皮片缠绕包裹伤指。【注意事项】：1．袋状皮瓣后，伤面相对封闭，因此伤手清创必须彻底，止血要可靠，以防术后感染。一旦袋状皮瓣内感染，伤手很难继续保留。2．全手撕脱伤，由于常伴指神经血管束损伤，手指远端血供较差，清创时应截去中节指骨中段以远部分，仅保留近端一节半。3．一般术后6周将伤手从袋状皮瓣取出，过早取出由于肉芽组织未能完全覆盖创面，植皮不易成活。过晚取出时，关节容易僵硬，