手术部位感染预防与控制

什么是SSI手术部位感染（surgicalsiteinfection）是指发生在切口或手术涉及器官或腔隙的感染。可分为切口浅部组织感染、切口深部组织感染、器官/腔隙感染三类。SSI是外科医生的恶梦”SSI更是患者的“灾难”安徽宿州眼球事件【事件回放】2005年12月11日，宿州市立医院眼科为10名患者做白内障手术。次日上午10名患者相继出现眼部肿疼等感染表现。17日9名患者相继实施单眼眼球摘除手术。【深度调查】1、无菌手术室与污染手术室混用，管理混乱；2、手术器械可能存在混用情况，没有做到一人一用一灭菌；3、连台手术间隔时间短，不能保证灭菌时间，采用浸泡法消毒，导致手术器械污染染4、操作过程中污染；5、使用的医疗器材被污染【新闻延伸】1、取消宿州市立医院二级甲等医院称号并对医院进行重罚。2、主刀医生被吊销执业证书。3、宿州市立医院院长被免职。SSI占医院感染的14-16%SSI是外科患者最常见感染,占38%1999,美国CDC颁布SSI预防指南2008,英国卫生部颁布SSI预防指南2010，中国《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》SSI分类浅表切口SSI深部切口SSI脏器/腔隙SSI皮肤皮下组织深部软组织器官/腔隙SSI的定义：SSI切口浅部感染切口深部感染器官/腔隙感染术后30天内仅累及切口的皮肤及皮下组织的感染。不包括针眼处脓点；外阴切开、包皮环切及肛门周围手术部位感染；感染的烧伤创面。SSI的定义：SSI切口浅部感染切口深部感染器官/腔隙感染诊断标准具备下列条件之一：1.切口浅层有脓性分泌物；2.从切口浅层组织的液体或组织中培养出病原体；3.局部出现红、肿、热、痛。SSI的定义：SSI切口浅部感染切口深部感染器官/腔隙感染术后30天或1年以内（有人工植入物）涉及到切口深部软组织（如筋膜和肌层）的感染。SSI的定义：SSI切口浅部感染切口深部感染器官/腔隙感染诊断标准具备下列条件之一：1.切口深部引流或穿刺出脓液；2.切口深部自行裂开或医师主动打开，且具备体温大于38℃或/和局部疼痛或压痛；3.经直接检查、再次手术或组织病理学或放射学检查发现切口深部组织脓肿或其它感染证据。SSI的定义：SSI切口浅部感染切口深部感染器官/腔隙感染术后30天或1年内（有人工植入物）发生在手术曾涉及到的器官或腔隙的感染。SSI的定义：SSI切口浅部感染切口深部感染器官/腔隙感染诊断标准具备以下情况之一：1.置入器官/腔隙的引流管中或穿刺有脓性液体；2.从器官/腔隙的分泌物或组织中培养出致病菌；3.经直接检查、再度手术、组织病理学或放射检查发现有脓肿或感染证据。致病菌污染是SSI发生的前提SSI的危险可用下列关系概括细菌污染剂量×毒性患者抵抗力＝SSI的危险SSI的发病机制：手术切口的分类切口类型标准清洁切口手术未进入感染炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者。清洁-污染切口手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染。例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术。污染切口新鲜开放性创伤手术；手术进入急性感染炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；术中无菌技术有明显污染(如开胸心脏按压）者。污秽-感染切口有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。手术切口与SSI的相关性切口种类SSI发生的危险度清洁切口1.5%～4.2%清洁-污染切口10%污染切口10%～20%污染-感染切口20%～40%SSI的6种干预措施根据指南使用预防性抗菌药物缩短术前住院时间强制性感染报告：向公众报告NI率术前皮肤清洁维持手术患者的正常体温血糖控制预防SSI核心策略正确的抗生素使用正确备皮方式患者保温控制血糖皮肤消毒非手术部位感染灶的治疗外科手消毒人员管理伤口护理预防手术部位感染WHO措施（2002）证实有效的：手术技巧清洁的手术环境手术人员装束术前住院天数术前淋浴抗生素预防无菌技术术后伤口监测《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》等三个技术文件的通知的通知卫办医政发〔2010〕187号（2010年11月29日）三、外科手术部位感染预防要点（二）感染预防要点。1.手术前。（1）尽量缩短患者术前住院时间。择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。（2）有效控制糖尿病患者的血糖水平。（3）正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。术前备皮应当在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，使用避免刀片刮除毛发。（4）消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，采用卫生行政部门批准的合适的消毒剂以适当的方式消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围应当符合手术要求，如需延长切口、做新切口或放置引流时，应当扩大消毒范围术前一天夜及手术当天晨分别用氯已定或洗必泰沐浴总例数感染人数（%）多种微生物金葡菌氯已定组68962(9)*18(2.6)*香皂组62680(12.8)*33(5.3)*安慰剂组70083(11.7)28(4.0)*p＜0.05如何做好术前皮肤的准备备皮≠剃毛自19世纪60年代就开始的研究,表明剃毛可增加感染率：原因：剃毛导致皮肤有肉眼不可见的微小划痕，小的微创裂口可使细菌定植，有营养，长得快。剃毛还有助于细菌聚集。关于手术部位备皮方法与切口感染率的关系如下备皮方法剃毛备皮5.6%脱毛或不去毛0.6%备皮时间术前24小时前20%术前24小时内7.1%术前即刻3.1%方法/时间术前即刻剪毛1.8%前1晚剪/剃毛4.0%我们这么做1、皮肤清洁无禁忌症，术前应嘱咐病人使用抗菌皂沐浴、更衣。不能沐浴或无条件沐浴者，可进行局部擦浴。彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污垢和污染，建议术前一天就开始，使用抗菌皂液清洗（如舒肤佳皂）有条件者通常主张术前2-3天开始用含洗必泰的消毒液沐浴。沐浴需要责任医生和责任护士的宣教！！2、毛发的评估除非手术切口部位或周围的毛发术有干扰需去除毛发。如果确需去除毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用剃刀或刀片等刮除，建议使用不损伤皮肤的电动备皮。四肢、胸腹的手术毛发不多者，不常规去毛，肛、会阴部门、头颅手术或腋窝影响手术切口的要去毛。手术日晨去毛3、谁来做？除了头部以外全由医务人员来做皮肤准备。男病人的私密处由医生来备皮。其他备皮均由护士执行。（此处备皮主要指去除毛发）外科医生开医嘱备皮要统一：不需去除毛发的四肢与躯干备皮只需开“清洁皮肤”医嘱即可；需去除毛发的部位手术开“清洁皮肤+去除毛发”。腹腔镜手术肚脐的清洁：用石蜡油润滑肚脐眼，待软化后再用清洁剂彻底洗净污垢。结论皮肤准备：彻底清除污染，包括手术部位和周围皮肤.备皮时间：手术当日进行.正确脱毛：禁止使用刀片刮除毛发避免不必要的备皮确需去除手术部位毛发时应当使用不损伤皮肤的方法预防性使用抗菌药物什么情况下需要预防使用抗生素？清洁手术通常不主张预防性应用抗生素，除非伴有以下情况:异物植入;手术涉及重要器官，一旦感染，后果严重;远处有感染灶;全身情况差(ASAⅢ～Ⅳ级);高龄或免疫缺陷患者;估计手术时间长、分离组织广、局部组织血供不良;脾切除术等。清洁一污染手术中胃癌手术、大肠或末端回肠手术、有肠管血供不良的小肠手术及胆道手术有必要预防性用药。污染手术需要术前使用抗生素。污染一感染手术则属于治疗性应用抗生素的范畴。抗菌药物专项整治要求腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间原则上不超过24小时。抗菌药物预防应用的给药时机手术患者预防性使用抗菌药物的目标为使手术期间的血清和组织药物浓度超过手术中可能污染病原菌的MIC。术前60min开始静脉给予抗菌药物（术前0.5-2小时）四肢手术应在抗菌药物使用后再上止血带手术时间长于3小时或手术时间长于抗生药物的半衰期或失血量＞1500ml手术中应对患者追加合理剂量的抗生素研究显示在麻醉诱导期给予抗菌药物安全、有效万古霉素、氨基糖苷类或喹诺酮类等抗菌药物，应在术前2小时给药注射头孢曲松后，不应马上输注含钙离子的液体术前抗生素的使用时机与感染率00.511.522.533.54＜-3＜-2＜-1012345感染率%距划皮时间抗菌药物预防性使用持续时间预防性使用抗菌药物时，单剂给药与多剂给药相比效果无明显差异。手术部位感染预防性用药持续时间是术后24h。某医院部分手术抗菌药物使用比例序号手术名称手术例数抗菌药物使用例数比例(%)1甲状腺17000.002乳腺6623.033疝3339.094拆内固定4636.525关节镜检查3900.006头皮+颅骨肿块切除术700.007冠状动脉造影19000.008白内障手术1900.009声带息肉4025.0010肾脏囊肿17317.6511肾上腺14214.2912心脏手术6060100.0013颅内外科8989100.0014骨科（除拆内固定、关节镜检查）17013579.4115卵巢囊肿282382.14总98832232.26术中保温低温的不良作用：切口感染心肌缺血和心功能紊乱凝血异常药效延长或发生改变死亡率增加寒战和热不适感麻醉苏醒延迟充气式保温有效性基于对流与辐射暖空气通过患者皮肤温和弥散传递热量当在相对较低的温度下手术时，充气温毯传递更多热量充气保温法是最有效的加温疗法控制血糖围手术期血糖控制在8mmol/L血糖正常的患者，不但SSI风险更低，而且中风，尿路感染，肠梗阻，术后出血及死亡的风险均更低美国拯救10万生命运动将体温和血糖控制作为干预措施的基础手术野皮肤的消毒与切口的保护皮肤消毒消毒后30分钟，毛囊中的细菌开始繁殖20%以上的皮肤细菌是在皮肤的毛囊和汗腺内，并且不能被局部的抗生素杀灭。手术切口将这些常驻菌带入手术伤口的深层，并为感染发生创造条件。如何在手术切口周围创造无菌表面?良好的皮肤消毒+使用带有良好的粘性的手术薄膜无菌技术是降低SSI的重要措施之一薄膜“卷边”增加感染率手术薄膜良好的粘性对预防伤口感染至关重要至关重要粘性较差的手术薄膜会增加外科伤口的感染英国SSI预防指南手术薄膜•不要常规使用不含碘的普通手术薄膜，因为会增加SSI•如要使用手术薄膜，应使用含碘手术薄膜，除非病人对过敏碘美国CMS-SCIP防止手术部位感染的最佳策略适当去除毛发使用含碘抗菌手术薄膜预防使用合理的抗生素维持正常体温控制血糖SSI预防所有患者,所有流程,任何时间金葡菌的筛查和去除•高风险手术患者•植入物手术患者精湛的手术技巧无菌技术正确备皮方式,弃用剃刀正确的抗生素,正确的使用时间,正确的停用血糖控制保温适当输血WenzelR.P.NEnglJMed2010;362:75-77重视外科手术技巧轻柔地对待组织保证有效的止血尽可能减少失活组织和异物避免意外探入空腔脏器在手术部位消灭死腔避免手术切口的损伤手术刀划皮，尽量避免电刀切开皮肤；皮下脂肪尽量一刀到达肌层，避免反复划刀或电刀烧灼；较多采用压迫止血的方法。外科医生的理念很关键外科医生往往更专注于手术技巧和手术难度，而对于SSI的新进展关注很少，传统的教课书把手术器官/腔隙感染看着是“并发症”而未见重视，只讲治疗未讲预防。部分书籍中的消毒、无菌概念及抗菌药物的知识数十年不变，脱离了现实的发展。外科手术部位感染的预防知识是每一位外科医生都应当掌握的基础知识。我们相信，随着我们理念的更新，随着我们技术的提高，随着先进管理手段的不断引进，这种“并发症”一定能够控制。SSI监测及反馈决定降低SSI的要点:有效监测快速反馈手术医生监督对于规范(指南)的依从性单一因素干预还是协同作用?手术室的感控手术室是医院感染的高危科室，它担负对病人进行手术治疗和急危重病人的抢救工作，其工作质量直接影响手术病人的预后及医疗效果；因此加强手术室的医院感染管理是保障