爱爱医资源-第二章局部血液循环障碍

第二章局部血液循环障碍一、教学大纲要求1．掌握充血、动脉性充血的概念，熟悉动脉性充血的原因，了解其病理变化及后果。2．掌握静脉性充血(淤血)的概念、原因、病理变化及后果。肝、肺慢性淤血的病理变化及临床病理联系。3．掌握血栓形成和血栓的概念，血栓形成的条件和机制，血栓的类型及形态表现，血栓的结局及对机体的影响。了解血栓形成的过程。4．掌握栓塞及栓子的概念、栓子运行的途径，血栓栓塞的部位和对机体的影响。掌握栓塞的类型，熟悉原因和对机体的影响。5．掌握梗死的概念，不同类型梗死的病变特点和形成条件。熟悉常见器官梗死对机体的影响。了解梗死的结局。6．掌握出血的概念和类型。了解出血的原因、病理变化及后果。二、理论内容提要（一）充血和淤血局部组织血管内血液含量的增多。1．动脉性充血——器官或组织内因动脉输入血量的增多而发生的充血。原因：⑴生理性充血——进食后的胃肠；运动时的骨骼肌。⑵病理性充血①炎症性充血——炎症早期，因轴突反射和炎症介质的作用。②减压后充血——如绷带、止血带解除后；一次大量抽放腹水。病变：体积略大，色鲜红，温度升高。后果：一般对机体无重要影响。偶致动脉破裂出血。2．静脉性充血（淤血）——器官或组织由于静脉回流受阻，血液淤积于毛细血管和小静脉内而发生的充血。原因：⑴静脉受压——如肿瘤、妊娠子宫、绷带过紧、肠扭转、肝硬化等。⑵静脉腔阻塞——如血栓形成，肿瘤细胞形成瘤栓等。①左心衰竭：肺淤血（如二尖瓣狭窄、心肌梗死等）。⑶心力衰竭②右心衰竭：体循环淤血（如肺心病）。③全心衰竭：全身淤血。病变：体积增大，紫红色，温度降低。组织内小静脉和毛细血管扩张，充满血液，可伴有水肿。后果：⑴实质细胞变性、死亡、萎缩。⑵淤血性硬化（间质网状纤维胶原化，纤维组织增生）。⑶淤血性水肿。⑷淤血性出血（漏出性出血）。3．慢性肺淤血⑴原因：左心衰竭。⑵病变：①早期——淤血性肺水肿：肺泡壁毛细血管和小静脉高度扩张淤血，肺泡腔内有少量漏出的水肿液和红细胞，还有巨噬细胞及心力衰竭细胞（左心衰竭时，患者肺内和痰内的含有含铁血黄素的巨噬细胞）。②晚期——肺褐色硬化。4．慢性肝淤血⑴原因：右心衰竭。⑵病变：①早期——槟榔肝：肝小叶中央静脉及其周围的肝窦扩张淤血，其周围肝细胞变性、萎缩或消失，小叶外围肝细胞出现脂肪变，切面呈红黄相间的网络状条纹，形似槟榔。②晚期——淤血性肝硬化。（二）出血血液从血管或心腔逸出。1．按出血机制分(1)破裂性出血——心脏和血管完整性发生改变。原因有创伤、心肌梗死、动脉瘤、室壁瘤和静脉曲张破裂等；炎症、肿瘤的侵蚀。(2)漏出性出血——毛细血管和毛细血管后静脉通透性增加，血液经扩大的内皮细胞间隙和受损的基底膜漏出血管外。原因有缺氧，毒素，变态反应，维生素C缺乏，血小板减少和凝血因子缺乏等。2．按出血部位分(1)内出血：血肿，积血。(2)外出血：咯血，呕血，便血，血尿，鼻衄，淤点，淤斑，紫癜。出血对机体的影响决定于出血量、出血的速度和出血部位。（三）血栓形成在活体的心血管内，血液发生凝固或血液中某些有形成分凝集形成固体质块的过程。所形成的固体质块称为血栓。1．血栓形成的条件和机制：(1)心血管内皮细胞的损伤——最重要最常见的原因。胶原暴露是最重要的因素。(2)血流状态的改变——血流缓慢和涡流形成。(3)血液凝固性增高——血液中血小板和凝血因子增多。2．血栓的类型与形态（1）白色血栓：静脉血栓的头部；赘生物（心瓣膜上的白色血栓）。镜下由血小板和少量纤维素构成，大体灰白色，与内膜壁粘着紧密。（2）混合血栓：静脉血栓的体部；心室和动脉的附壁血栓，层状血栓。镜下由淡红色无结构的呈分支状或不规则珊瑚状血小板小梁和充满小梁间纤维蛋白网的红细胞构成，大体红白相间，易脱落。（3）红色血栓：静脉血栓的尾部；镜下见纤维蛋白网眼内充满血细胞，大体暗红色，易脱落。（4）透明血栓（微血栓）：见于微循环内，由嗜酸性同质性的纤维蛋白构成。3．血栓的结局（1）软化、溶解、吸收：纤维蛋白溶解酶激活和白细胞释放溶蛋白酶的作用。（2）机化、再通。（3）钙化——静脉石、动脉石。4．血栓对机体的影响有利——阻塞裂口和阻止出血；病变管腔内血栓形成可避免大出血。不利——阻塞血管，栓塞，心瓣膜变形，广泛性出血。（四）栓塞在循环血液中出现的不溶于血液的异常物质，随血流运行阻塞血管腔的现象。栓子：阻塞血管的异常物质。1．栓子的种类：血栓、脂肪滴、气体（空气、氮气）、羊水、瘤细胞团、细菌、寄生虫及虫卵等。最常见的是脱落的血栓节段或碎片。2．栓子的运行途径：一般随血流方向运行。（1）静脉系统和右心栓子——肺动脉。（2）主动脉系统和左心栓子——全身脏器动脉。（3）门静脉系统栓子——肝门静脉。（4）交叉性栓塞——有房间隔或室间隔缺损者。（5）逆行性栓塞——胸、腹压突然增高。3．栓塞的类型及其对机体的影响⑴血栓栓塞肺动脉栓塞：栓子95%来源于下肢膝以上的深部静脉。①不引起明显后果：较小栓子肺动脉小分支栓塞被侧枝循环代偿。②肺出血梗死：较大栓子，栓塞前有严重肺淤血。③肺卒中，猝死：巨大栓子肺动脉主干或大分支；或较多栓子广泛栓塞肺动脉分支；死于肺动脉、支气管动脉和冠状动脉广泛痉挛急性肺动脉高压和右心衰。体循环动脉栓塞：栓子80%来源于左心，可栓塞于全身各处，最常见于脑、肠、肾、脾、下肢，引起梗死。（2）脂肪栓塞：栓子常见于创伤（长骨骨折、脂肪组织严重挫伤、烧伤、脂肪肝破裂）。①少量栓塞时，脂滴由吞噬细胞吞噬，无症状。②大量直径大于20μm脂滴进入肺内广泛阻塞肺微血管肺功能不全。③直径小于20μm脂滴通过肺泡壁毛细血管入左心常引起脑栓塞点状出血、梗死、脑水肿。（3）气体栓塞空气栓塞：外界空气由于胸腔负压进入头颈、胸壁和肺手术或创伤时损伤的静脉内。①不引起严重后果：气体量少，溶解于血液内。②猝死：空气量多于100ml，右心腔充满血气泡，导致循环中断。③肺小动脉栓塞或小气泡通过肺泡壁毛细血管入左心引起动脉系统栓塞如脑栓塞。减压病（沉箱病、潜水员病、氮气栓塞）：环境大气压骤然改变引起溶解于血液中的氮气析出而致栓塞。临床表现有：①皮下气肿。②肌肉和关节的疼痛。③股骨头、径骨和髂骨无菌性坏死。④四肢和肠道痉挛性疼痛。⑤引起心、脑、肺和肠缺血和梗死，甚至危及生命。（4）羊水栓塞：分娩过程中羊水成分进入母体血液循环①原因：羊膜破裂、早破或胎盘早剥加上胎儿阻塞产道和宫缩强烈致宫内压增高羊水进入宫壁破裂的静脉窦肺动脉栓塞。②诊断依据：镜下见肺小动脉和毛细血管内有羊水成分。③后果：产妇突然出现呼吸困难、发绀、抽搐、休克、昏迷甚至死亡。④猝死机制：过敏性休克；动脉机械性阻塞和反射性血管痉挛；DIC。（5）其它栓塞：①肿瘤细胞栓塞：形成转移瘤。②细菌、真菌、寄生虫及虫卵栓塞：感染扩散。（五）梗死器官或局部组织由于血管阻塞、血流停止导致缺氧而发生的坏死。1.梗死形成的原因（1）血栓形成——梗死最常见的原因。（2）动脉栓塞——脾、肾、肺、脑梗死最常见的原因。（3）动脉痉挛——常见于发生严重动脉粥样硬化及其并发症的冠状动脉。（4）血管受压闭塞——肿瘤、肠扭转、卵巢肿块扭转。2．梗死形成的条件（1）供血血管类型——肺、肝、前臂、手有双重血供或有丰富的吻合支；肾、脾、脑等动脉吻合支少。（2）局部组织对缺血的敏感程度——神经细胞和心肌细胞耐受性低，骨骼肌和纤维结缔组织耐受性最强。3．梗死的病变（1）梗死灶的形状——脾、肾、肺：锥形（切面扇面形或三角形，尖端指向门部，底部为器官的表面）；心脏：地图状；肠：节段形。（2）梗死质地——心、脾、肾梗死：凝固性坏死；脑梗死：液化性坏死。（3）梗死颜色——贫血性梗死（白色梗死）：含血少呈灰白；出血性梗死（红色梗死）：含血多呈暗红色。4．梗死的类型及其特点梗死的类型：⑴贫血性梗死，⑵出血性梗死，⑶败血性梗死5．梗死的结局和对机体的影响结局——机化、包裹、钙化、液化对机体影响：肾梗死——腰痛、血尿；肺梗死——咯血、胸痛；肠梗死——腹痛、血便和腹膜炎；心肌梗死——传导阻滞、心纤维颤动、猝死；脑梗死——与部位和范围有关，严重者猝死；四肢、肺、肠梗死——坏疽。6．贫血性梗死与出血性梗死的区别贫血性梗死出血性梗死条血管动脉阻塞，静脉无淤血动脉阻塞，静脉回流受阻，严重淤血组织结构致密疏松件侧支循环不充分双重血液循环大早期锥体形、三角形（脾、肾）锥体形、三角形（肺）地图状（心），周围有炎性暗暗红色，出血、充血带不明显红色出血充血带；囊腔（脑）病体晚期灰白或淡黄色，表面干燥稍低陷理镜早期细胞核消失，组织轮廓存在，炎结构不清，充满红细胞变性充血、出血带明显（凝固性坏（凝固性坏死）化死，脑组织为液化性坏死下晚期细胞崩解呈颗粒状，凝固性坏死肉芽组织长入（机化）—梗死边缘肉芽组织—瘢痕形成瘢痕形成好发部位肾、脾、心、（脑）肺、肠三、实验内容大体标本组织切片1、慢性淤血：肝、脾1、淤血：肺、肝、脾、肾2、出血:脑、肾上腺、脾、肺等2、混合血栓，血栓机化3、白色血栓：赘生物3、梗死：肾、、肺4、混合血栓：室壁“瘤”、动脉“瘤”5、栓塞：肿瘤性（肺）6、梗死：贫血性（脾）出血性（肺、肠）（一）标本观察1、慢性肝淤血（chronicpassivecongestionofliver）肝脏体积增大，包膜紧张，重量增加，切面呈红黄相间，极似“槟榔”，故称“槟榔肝”。思考：黄色区域之本质？与脂肪肝区别？2、慢性脾淤血（chroniccongestionofspleen）标本为一片脾脏，被膜增厚。切面脾小体消失，有散在灶性出血。3、大脑出血（brainhemorrhage）标本为大脑冠状切面。左内囊处（丘脑与豆状核，尾状核之间）出血，侧脑室受压。对侧颞叶见一囊腔。内壁有含铁血黄素沉着，为陈旧性出血区。4、小脑出血（cerebrellarhemorrhage）标本为小脑冠状切面,于一侧见出血区。5、肾上腺出血（adrenalhemorrhage）标本见两侧肾上腺均显著弥漫性出血。6、脾出血（splenicrupture）标本为一片脾脏。脾被膜下及实质内均大片出血。7、肺灶性出血（focallunghemorrhage）标本为肺组织，切面见多灶性出血。8、二尖瓣赘生物（mitralvalvevegetations）标本见二尖瓣闭锁缘上一行排列较整齐，灰黄色，细颗粒状突起，直径约0.1cm。思考：赘生物之本质？结局如何？9、心室壁“瘤”，伴血栓形成（ventricularaneurysmalongwiththrombosis）心脏标本，左室表面有两处半球形隆起，径各约6cm及8cm，隆起于表面2～3cm，质实，已钙化、骨化。切面见内膜面有血栓形成。思考：本例血栓形成的条件？形成的血栓是何类型？10、动（静）脉瘤，伴血栓形成（arteriovenousaneurysm）标本为手术切除之动脉“瘤”内有血栓形成。11、脾贫血性梗死(anemicinfactofspleen)标本为一片脾脏。伴慢性淤血。于脾脏一侧切面见一梗死灶，灰白色，质地较实，周围有暗红色出血带。12、血栓机化，钙化（organizationandcalcificationofthrombus）标本为海绵状血管瘤伴血栓及静脉石形成，血栓直径1.5～2.5cm，切面呈分层状，静脉石球形，灰白色，直径0.2～0.4cm。13、肺出血性梗死（hemorrhagicinfarctoflung）标本为一片肺组织。肺组织肿胀，包膜紧张。切面灰褐色，肺边缘处见一紫红色锥体状梗死灶，质较实，病灶尖端指向肺门，基底靠近肺胸膜。14、肠出血性梗死(hemorrhagicinfarctofintestine)标本为套叠肠段之剖面。见肠段呈黑褐色，肠壁因淤血，水肿出血而明显增厚，粘膜皱膜消失，与正常肠壁界限不清楚。思考：出血性梗死的形态特点？形成机制？15、肺血管内肿瘤性栓塞（neoplasticembolisminthepulmonaryvasculature）标本为右肺。切面于肺大血管及其主要分支见条索状，灰白色的肿瘤栓子栓塞。（二）切片观察1、慢性肺淤血（chronicpulmonaryconge