牙髓病和根尖周病

主要内容•牙髓和根尖周组织的生理学特点•牙髓病和根尖周病的病因•临床辅助检查•牙髓病的分类、临床表现及诊断•根尖周疾病的分类、临床表现及诊断学习目标1.掌握牙髓病及根尖周病的分类、临床表现及诊断2.掌握临床辅助检查的方法及临床意义3.了解牙髓及根尖周组织的生理学特点3.了解牙髓病和根尖周病的病因概述•牙髓病：发生在牙髓组织上的疾病，包括牙髓炎、牙髓坏死和牙髓退变等；•根尖周病：发生在根尖周组织上的疾病。根尖周炎与牙髓炎症过程没有区别，只是解剖环境不同而已。牙髓和根尖周组织的生理学特点牙髓的生理学特点•牙髓组织被无让性的牙本质包围——剧烈疼痛•无有效的侧支血液循环——炎症难以恢复•血管壁薄——易扩张、充血和渗出•仅有疼痛感受器而无本体感受器——受到刺激均表现为痛觉应答而无定位能力根尖周组织的的生理学特点－根尖周有丰富的血管网和侧支循环——易治愈和恢复；－牙周膜内分布有触压觉感受器和疼痛感受器——疼痛能定位；－淋巴循环丰富——引流区淋巴结肿大-根尖周组织的可让性——根尖周炎疼痛感远没有牙髓炎剧烈牙髓病和根尖周病的病因一、细菌因素（一）致病菌–主要为兼性厌氧菌和专性厌氧菌–牙髓炎的轻重与感染细菌的数量和作用时间呈正相关–髓腔暴露的时间越长，菌群越为复杂一、细菌因素•（二）感染途径–牙本质小管：龋病、楔状缺损、牙体发育畸形–牙髓暴露：龋病、意外穿髓–牙周途径：逆行性感染–血源感染：引菌作用牙周途径牙周途径二、物理因素•温度：过高、过低或温度骤变•电流刺激：流电作用•气压变化•放射性损伤•激光：种类、波长、照射剂量、照射时间有关。二、物理因素•创伤–急性创伤：外伤–慢性创伤：咬合创伤–医源性损伤：正畸治疗操作不当、根管治疗超充、备洞等。三、化学作用•垫底、充填材料：ZOP、树脂•酸蚀剂、粘结剂•失活、消毒药物：亚砷酸四、免疫性因素五、全身因素：糖尿病、白血病等六、特发性因素：牙内吸收、牙外吸收七、其他因素：病毒、放射性骨坏死等。临床辅助检查临床检查•牙髓活力温度测试–冷诊法•冷空气或冷水或使用小冰棒•置于被测牙的唇(颊)或舌面完好釉面的中1/3处–热诊法•加热的牙胶棒或用注射器注滴热水(约65-70.C)•置于被测牙的唇(颊)或舌面的中1/3处临床检查•牙髓活力温度测试–临床意义：应与正常健康牙齿对照的结果，不能简单用（+）/（-）表示。•无反应：表示牙髓已坏死或虽有活力但出现假阴性反应。•反应正常：短暂的轻度或中度感觉反应，与对照牙反应相同，表示牙髓活力正常。•疼痛反应：若刺激去除后疼痛立刻消失，表示患牙有可复性牙髓炎；若刺激去除后疼痛仍持续一段时间，表示患牙有不可复性牙髓炎。临床检查•牙髓活力电测试–被测牙严格隔离唾液,牙面上放少许导电剂(如牙膏)–工作端放于牙面上,当患者有感觉时,撤离牙面并记录读数–禁忌症：安有心脏起搏器的患者–临床意义：•有感觉：牙髓活力存•无感觉：牙髓坏死临床检查•牙髓活力电测试–假阳性•探头接触了金属修复体或牙龈•未充分隔湿干燥•液化性坏死的牙髓有可能传导电流至根尖周——缓慢抬手示意•过度紧张和焦虑临床检查•牙髓活力电测试–假阴性•事先用过镇痛剂、麻醉剂等•探头未能有效地接触釉质•根尖孔未闭•根管内过度钙化•外伤6周内的牙临床检查•局部麻醉法•X-线检查–根尖片：牙体情况、根尖周情况、牙周情况小结•牙髓和根尖周组织的生理学特点•牙髓病和根尖周病的病因–细菌因素–物理因素–化学因素•临床辅助检查–牙髓活力测试的检查要点及临床表现–正常组织的X线表现牙髓病的分类28牙髓病分类——病理牙髓炎牙髓充血急性牙髓炎慢性牙髓炎浆液性化脓性闭锁性溃疡性增生性牙髓变性和坏死牙内吸收牙髓退变空泡性变纤维性变网状萎缩钙化牙髓病分类——临床可复性牙髓炎不可复性牙髓炎牙髓坏死牙髓钙化牙内吸收急性牙髓炎慢性牙髓炎残髓炎逆行性牙髓炎髓石弥漫性钙化闭锁型溃疡型增生型牙髓病的转归各种牙髓病的临床表现和诊断牙髓病分类——临床可复性牙髓炎不可复性牙髓炎牙髓坏死牙髓钙化牙内吸收急性牙髓炎慢性牙髓炎残髓炎逆行性牙髓炎髓石弥漫性钙化闭锁型溃疡型增生型可复性牙髓炎•病理表现：–是牙髓组织以血管扩张、充血为主要病理变化的初期炎症表现•临床表现：–症状：a、温度刺激痛b、无自发痛–检查：a、有牙体缺损或深牙周袋b、温度测为一过性敏感，尤其是冷测c、叩（—）可复性牙髓炎•诊断要点：–无自发痛史,一过性敏感–可有牙体缺损或深牙周袋–牙髓活力测试：一过性敏感，刺激物去除后反应即缓解或持续数秒后缓解•鉴别诊断：–深龋：冷热刺激进入龋洞内才出现一过性疼痛–不可复性牙髓炎–牙本质过敏：对探、触、酸、甜等刺激更敏感不可复性牙髓炎——急性牙髓炎•临床表现：发病急，疼痛剧烈–症状：•a.自发性阵发性痛，晚期持续时间延长，化脓期可呈搏动性跳痛•b.夜间痛•c.温度刺激痛加重,化脓期热痛冷缓解•d.疼痛不定位，放射性或牵涉性不可复性牙髓炎——急性牙髓炎–检查：•a、牙体缺损或其他牙体硬组织疾病、充填物或深牙周袋•b、探痛明显,可及穿髓点，见脓血渗出•c、温度测诱发持续痛•d、晚期垂直向叩痛不可复性牙髓炎——急性牙髓炎•诊断要点：–典型疼痛症状–寻找患牙–温度测可定位患牙•鉴别诊断：–三叉神经痛：扳机点–龈乳头炎–急性上颌窦炎不可复性牙髓炎——慢性牙髓炎•临床表现–阵发性隐痛或定时钝痛–长期的冷热刺激痛–咬合不适，轻微叩痛–能定位患牙不可复性牙髓炎——慢性牙髓炎•临床分类1.慢性闭锁性牙髓炎2.慢性开放性牙髓炎a：溃疡型b：增生型不可复性牙髓炎——慢性牙髓炎1、慢性闭锁型牙髓炎–症状：a.无明显自发痛b.长期冷热刺激痛–检查：a.深龋洞、充填体等b.探诊感觉迟钝，去腐后无穿髓点c.温度测反应迟钝d.轻度叩痛不可复性牙髓炎——慢性牙髓炎2、慢性溃疡性牙髓炎–症状:a无明显自发痛b食物嵌入洞内剧痛c冷热刺激剧痛–检查:a有病灶牙并且有大量软垢牙石,食物嵌入剧烈疼痛b可探及穿髓孔,深探剧痛c温度测试敏感d叩诊不适或阴性不可复性牙髓炎——慢性牙髓炎3、慢性增生性牙髓炎–多发于青少年的乳、恒磨牙龋洞穿髓孔较大者–由于牙髓的血循环较丰富，机体修复能力较强在缓慢而持久的弱刺激下发生增生性反应–症状：a.无明显自发痛b.有进食痛或出血–检查：a.龋洞内有牙髓息肉b.患侧牙有大量牙石堆积不可复性牙髓炎——慢性牙髓炎3、慢性增生性牙髓炎–发生条件：•儿童、青少年•乳磨牙、第一恒磨牙•患牙有大的穿髓孔•根尖孔粗大，血运丰富–鉴别诊断：牙周膜息肉、牙龈息肉不可复性牙髓炎——慢性牙髓炎•诊断要点：1）患牙一般可定位，冷热刺激痛或自发痛史2）有引起牙髓炎的牙体牙周疾病3）对温度刺激反应异常4）叩痛•鉴别诊断：1）深龋：①温度测试反应？②穿髓？③叩诊？2）可复性牙髓炎3）干槽症：①近期拔牙史②牙槽窝空虚不可复性牙髓炎——残髓炎•病因：–残留于根管中的牙髓组织炎症–干髓术失败–活髓切断术失败–塑化治疗时塑化不全–根管治疗不全不可复性牙髓炎——残髓炎•临床表现：–症状：a、有牙髓治疗史b、自发痛、刺激痛、放射痛c、轻微咬合痛、叩痛–检查：a、患牙牙冠有充填体b、温度测反应迟钝c、叩诊稍痛d、根管探查有疼痛e、X线检查不可复性牙髓炎——残髓炎•诊断要点：a、牙髓治疗史b、慢性牙髓炎临床表现c、叩痛，温度测迟缓性痛d、根管有探痛不可复性牙髓炎——逆行性牙髓炎•临床表现：–症状：a、急性或慢性牙髓炎症状b、有牙周病史，松动，叩痛–检查：a、深牙周袋或根分叉病变b、一般无牙体缺损c、多根牙温度测反应不同d、叩痛e、X线有牙周根分叉病变不可复性牙髓炎——逆行性牙髓炎•诊断要点：–长期牙周病史–近期牙髓炎症状–无牙体缺损–有严重牙周病牙髓坏死•定义：牙髓组织因任何非感染性的原因而死亡。•原因：–外伤–化学刺激–物理刺激–牙髓严重的营养不良及退行性变牙髓坏死•临床表现：–症状：a、无自觉症状b、牙冠变色c、有自发痛史、外伤、正畸治疗等史–检查：a、牙冠完整或龋、隐裂纹、牙周袋等b、牙冠变色（暗红色或灰黄色，无光泽）c、牙髓活力测试（-）d、叩（-）e、牙龈无瘘管开口f、X线：根尖周无明显异常牙髓坏死•诊断要点：1）无自觉症状2）牙冠变色，活力测（-），X线正常3）牙冠情况及病史为参考•鉴别诊断：慢性根尖周炎牙髓钙化•当牙髓的血液循环发生障碍时，会造成牙髓组织营养不良，出现细胞变性，钙盐沉积，形成微小或大块的钙化物质。结节性钙化(髓石)弥漫性钙化牙髓钙化•临床表现：–症状：a、一般无临床症状b、个别有与体位有关自发痛–检查：a、活力测异常、迟钝或敏感b、X线，髓腔内有阻生物•诊断要点：–a、x线为重要依据–b、排除其他自发痛原因–c、外伤或氢氧化钙治疗史牙髓钙化•鉴别诊断–三叉神经痛：①扳机点②体位相关性③X线检查特发性吸收•牙内吸收：正常牙髓组织肉芽性变，发生在牙髓腔或根管内牙本质的特发性快速或慢速吸收过程•牙外吸收：发生在牙根的牙骨质或牙骨质和牙本质的吸收过程特发性吸收——牙内吸收•病因：–不明，一般发生在外伤、再植牙、活髓切断、盖髓的牙•临床表现：–症状：a、无自觉症状，拍X线片时偶然发现b、少数有自发痛、放射痛等–检查：a、牙冠呈粉红色b、一般温度测正常或迟钝c、叩（-）d、X线特发性吸收——牙内吸收•诊断要点：1）X线为主要诊断依据2）病史、症状参考特发性吸收——牙外吸收•病因–损伤、正畸、牙髓治疗、牙移植、再植、埋伏牙压迫等•临床表现–可无症状–牙根变短–合并感染各种牙髓病的比较可复性牙髓炎慢性闭锁型牙髓炎慢性溃疡型牙髓炎慢性增生型牙髓炎残髓炎逆行性牙髓炎牙髓坏死牙髓钙化牙内吸收病因症状疼痛性质冷热痛定位检查牙体牙周活力测试X线鉴别诊断根尖周病的分类、临床表现及诊断根尖周病的分类1、急性根尖周炎：1）急性浆液性根尖周炎2）急性化脓性根尖周炎：a.根尖脓肿b.骨膜下脓肿c.粘膜下脓肿2、慢性根尖周炎：1）根尖周肉芽肿2）根尖周囊肿3）慢性根尖周脓肿4）根尖周致密性骨炎根尖周病痛•定位明确•持续性痛•咀嚼加重•中、重度疼痛•急性根尖周炎：–是从根尖部牙周膜出现浆液性炎症到根尖周组织形成化脓性炎症的一系列反应过程–是一个病变成都由轻到重、病变范围由小到大的连续过程。•急性根尖周炎慢性根尖周炎急性发作急性浆液性根尖周炎•临床病理：–根尖牙周膜内血管扩张、充血–局部组织水肿–中性粒细胞浸润–根尖部牙骨质及牙槽骨无明显变化•转归：其临床过程较短–1）如细菌毒力强，机体抵抗力低，局部引流不畅化脓性炎症–2）如细菌毒力弱，机体抵抗力高，局部引流通畅慢性根尖周炎急性浆液性根尖周炎•临床表现：–症状：患牙咬合痛（根尖周膜充血水肿）1）开始无自发疼或只有轻微钝疼(有时咬紧患牙可缓解症状）2）继而出现自发性持续性钝疼（咬合时疼痛症状加重）3）最终影响咀嚼和进食4）疼痛范围仅限于牙根部，不引起放散（疼痛因牙周膜神经受炎症刺激引起患者能够指明患牙）急性浆液性根尖周炎•临床表现：–检查：a、有龋坏、充填体、或深牙周袋等b、牙冠变色牙髓活力测（-）c、叩痛（+）—（++），根尖部触诊不适或疼痛d、患牙可有Ⅰ°松动e、X线检查根尖周组织影像无明显异常表现急性浆液性根尖周炎•诊断要点：1、患牙典型咬合疼痛症状2、触痛、叩痛3、温度测反应结合其他病史作参考（牙髓病史、外伤史、不完善的牙髓治疗史）急性化脓性根尖周炎•临床病理–多由急性浆液期发展而来，或由慢性根尖周炎转化而来–浆液性炎症继续发展，导致化脓性变化。（白细胞增多，组织细胞溶解、液化，形成脓液）–脓液最初只局限在根尖孔附近的牙周膜内，如得不到引流，就会向周围区域扩散，从组织薄弱处突破。–脓液有以下三种方式排出：急性化脓性根尖周炎1.通过骨髓腔突破骨膜、粘膜、或皮肤向外排脓•急性化脓期：根尖孔附近牙周组织破坏，脓肿形成（急性牙槽脓肿）骨膜下脓肿（疼痛剧烈）粘膜下脓肿（疼痛缓解）急性化脓性根尖周炎临床上有以下四种排脓途径：1）穿通骨壁突破粘膜：多见于上颌前牙、上颌后牙颊根及下颌牙从唇颊侧突破若牙根尖偏向舌侧/上颌后牙腭根则在固有口腔中排脓最终形成龈窦2）穿通骨壁突破皮肤：多见于