牡丹社区医疗质量及安全管理检查1

1附件1.（3）牡丹社区卫生服务中心基层医院医疗质量与安全管理工作专项检查评分细则(200分)类别序号督查项目督查要点方法扣分及依据一、管理项目（100分）1机构设置（6分）1.机构名称与诊疗科目是否一致，必设诊疗科目和科室是否设置（2分）02.各诊疗功能区设置面积、流程。（2分）03.机构配备的大型医用设备具备配置许可证（2分）02诊疗科目设置（11分）1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。（2分）查3年来门诊、住院、手术疾病前20顺位；年度内就诊、住院、手术病人来源；急诊、重症医学科设置及设备设施配备、技术开展与人员梯队建设情况02.诊疗科目设置与实际开展业务是否一致。（3分）无人员配备的诊疗科目是否及时注销，查规定年度内出院患者首页信息，计算医院内部的急诊、危重、抢救患者比例；现场查看急诊科03.其它项目是否及时变更，是否按时校验。（2分）现场查看04.是否开展床位，床户比是否达标。（2分）现场查看05.医护人员执业地点是否一致（2分）现场查看，查工作记录03依法执业管理（9分）1.机构名称与命名是否符合规范要求，不得以中心命名、是否有违法医疗广告和互联网发布信息（3分）02.核准床位与实际开放床位是否一致（2分）03.相应级别的医疗机构工作制度、人员职责是否健全、落实（2分）024、是否将医疗场所、科室对外出租、承包。（2分）04应急管理（9分）1.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。（2分）查相关资料、文件02.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。（3分）查相关资料、文件；现场查看应急预案规定资源储备地/库03.编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。（2分）查资料；抽查考核医院领导班子成员2名；职能科室负责人5名；不同岗位、不同层级员工至少8名；04.定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。（2分）查资料05对口支援（8分）1、对村卫生室的检查指导，对口支援工作（4分）电话访谈：派出骨干医师培训人员到位情况。现场了解支援医院人员工作开展情况。02、相关人员熟悉实施方案的相关内容。（4分）现场查看：对口支援信息系统上报情况06医院投诉管理（12分）1.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知。（3分）实地查看门诊放射科、诊室、自助服务设备等，对患者权益保护的情况；查阅病历10份，医院保障患者合法权益的制度及授权委托规定的落实情况。02.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。（3分）查10份运行病例，查阅授权委托与知情同意书，调查患者及家属知情、理解的情况。03.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，处理流程、处理时效，并有登记记录。（3分）现场查看，查工作记录04.定期开展纠纷投诉讨论会，对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试，有奖罚措施。（3分）查相关记录、资料07卫生专业技术人员管理（10分）1.医、护、技人员建立个人技术考评档案，并存有个人的资质文件（经审核的执业注册证、文凭、学位、教育和培训等资料复印件）。（2.5分）查相关档案、资料032.卫生专业技术（医、护、技）人员有明确的岗位职责并熟悉，并具备必须的技术能力。（2.5分）03.卫生专业技术（医、护、技）人员规章制度学习培训(2.5分）04.有无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。（2.5分）抽查5份运行病历，看是否有违规行为08水、电、气等后勤保障管理（10分）1.有水、电、气等后勤保障有专人管理，职责明确，按规定持证上岗。（4分）水、电、气等后勤保障的操作规范和管理制度，包括且不限于岗位职责、工作流程、人员资质要求。关键部位的值班本。1.水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图。1无证2.水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图，作业人员24小时值班制。（2分）1无设施设备原理图3.有日常运行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。（4分）日常运行检查、定期定级维护保养的制度与记录，台帐清晰。09医疗废物处置和污水处理符合规定。（10分）1.医疗废物存储点是否符合要求。（3分）现场查看污水处理设备运行情况，并查运行日志与监测的原始记录02.医疗废物交接、运行记录。（3分）03.医疗废物处理符合环保要求，污水处理系统通过环保部门评价。（2分）医院提供环保部门定期监督检查的评价报告04.器官或组织切片等废物处置是否符合相关标准和规范进行监管。（2分）医院主管部门例行检查存在的问题制定整改措施效果分析资料，例行检查出具的反馈结论或证明010核心制度落实(15分）1、核心制度落实情况：首诊医师负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病人讨论制度、交接班制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、临床用血审核制度等（5分）02.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。（5分）查相关制度、规定的文件；现场查看，询问患者及家属；随机访视至少5个相关部门和住院单元043.手术治疗方案计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。（5分）0二、临床项目（50分）1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（8分）1.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。（2分）预设问题调查访谈相关人员；随机访视至少5个相关部门和住院单元。02.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（3分）查制度、文件03.手术安全核查项目填写完整。（3分）02“危急值”报告制度与流程。（4分）1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。并有报告等记录（4分）查阅资料：工作制度中关于临床危急值识别与确认、报告及处置相关规定。03有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（8分）1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，有相关培训，有多种途经便于医务人员报告。（4分）1.查阅资料：医疗安全（不良）事件报告制度、流程，及其教育培训（包括报告时间、途径、培训计划、方案、实施、考核及效果评估的记录与证明）。2.查阅资料：规定时间内全院医疗安全不良事件报告统计及原始凭证。3.抽查10例报告的医疗安全不良事件。02.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。（4分）工作制度中关于鼓励医务人员主动报告医疗安全不良事件、自愿参加《医疗安全（不良）事件报告系统》网上报告，以及对不良事件呈报实行非惩罚激励的规定。04对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。（10分）1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。（5分）有手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作技术人员实行授权的管理制度与审批程序，有相关人员授权名单。02.抽查中无一例违反相关规定的行为。（5分）抽查5份运行病历，看是否有违规行为05有抢救室（监护室）工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。（10分）1.抢救室（监护室）各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。人员熟悉相关操作（5分）查重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。02.有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。（5分）查储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规定与流程06采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码。（4分）1.对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。（2分）查阅病案管理信息系统的编码库02.门诊病历、处方管理规范。无丢失（2分）编码员的《国际疾病分类与手术操作分类编码技能水平考试合格证书》057护理管理（6分）1.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划。（3分）查相关资料02.责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息,开展健康教育、康复指导和心理护理。(3分)0三、药学项目（20分）1抗菌药物临床应用管理责任制。（20分）1.院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人：(4分)查阅资料、现场核查02、明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制。设有控制指标。（4分）03、定期开展抗菌素应用讲评，对病历、处方进行点评，有干预记录。（4分）04.医师抗菌药物处方权限制度与程序。（4分）查阅资料、现场核查05.医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作有记录。合格的授予相关级别的处资格（4分）0四、院感项目（20分）1医院感染管理（20分）1.医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。对员工的手卫生培训。有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示（5分）现场查看医护人员执行无菌技术操作、消毒、隔离、手卫生规范情况；洗手设施是否符合规范；特殊情况是否使用干洗液；现场抽考六步洗手法02.有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。（5分）查重症医学规章制度中有消毒剂管理规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等；调查询问护理员、保洁员如何配置消毒剂、消毒剂浓度及浸泡时间；现场检查常用消毒剂的有效浓度03、感染性疾病科、口腔科、手术室、检验科等部门消毒隔离措施制度（5分）04.洗手正确率≥90%。（5分）现场抽查考核相关医务人员0五、医技项目（101有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（10分）1.血袋按规定保存，有记录。（2.5分）查输血管理制度中有血袋保存、销毁的规定，工作记录02.一次性输血耗材进行无害化处理，有记查医院管理制度中有一次性输血耗材的无06分）录。（2.5分）害化处理的规定，工作记录3.输血科（血库）应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。（2.5分）查输血科与相关部门的输血不良反应调查记录04.相关人员知晓本岗位的履职要求。（2.5分）调查访谈相关人员07