交通事故伤残鉴定知识培训及案例

交通事故伤残鉴定知识培训一、鉴定时机•以人体功能丧失程度或以是否遗留有后遗症为主要依据的伤残鉴定，应当在经治疗其损伤达到临床稳定后才能进行鉴定，即一般要在伤后3至4月，有的要在伤后半年，有的损伤甚至要在第二期手术后数月才能进行鉴定。鉴定时机适宜，避免了赔付•伤员左眼外伤后1月余经三甲医院检查左眼视力丧失，不能矫正。我们没有对其鉴定，因为鉴定时机不宜，建议3月后鉴定。3月后复查，左眼裸眼视力1.0，说明视力已经恢复正常，不属于评残范围。以下损伤应当及时鉴定赔付对内脏器官损伤（脾肾破裂摘除或修补，肝、胰腺、肠等破裂修补、部分切除等：凡是肢体缺失、眼球缺失、耳廓缺失等，最好及时鉴定、赔付。可减少误工、护理时间和大量的医疗费用。对植物人的鉴定时机一般要求植物人在6个月以上，晚点鉴定赔付对保险公司有利。有三个结果：1、伤员好转；2、伤员死亡；3、永久性植物人。请司法鉴定人协助判断伤员可能存活的时间供保险公司参考。二、审查医学资料和法医学鉴定1、认真审查赔案材料了解赔案的发生、发展过程，然后有重点地阅读与损伤有关的材料对某些赔案必须认真审阅材料和鉴定书，才能作出正确的分析判断，否则就容易作出错误的判断。2、全面审查病历资料①结合赔案审查病历中的主诉和现病史，这是医生根据伤者本人或其亲属等人提供的情况所作的记载，医生不可能去查证核实。不可忽略既往史。要注意门诊病历与住院病历或转院后的病历中关于受伤当时伤情的陈述是否一致，分析是否存在矛盾，必要时需补充调查予以核实。②临床诊断与检查所见及辅助检查是否相符•医生对伤者的检查所见与医生的学识水平、临床经验、从医经历、责任心等方面有关，往往直接影响到诊断结果。对医生的诊断不可不信，也不可全信。③注意病历和辅助检查报告单的真伪伤员出于各种目的，在伤后往往夸大伤、病情，不配合医生和法医的检查，甚至通过人际关系搞假证明和假检验报告，有的鉴定人盲目轻信医疗证明而作出鉴定。入院诊断是医生在伤者入院后短时间内所作出的初步诊断，这时有些辅助检查尚未检查或检查报告尚未出来，要注意有的鉴定人就依据入院诊断作出了鉴定，后来由于诊断的逐渐明确，就有了修正诊断，因而出院诊断就与入院诊断不同，当然鉴定结论就错了。•我们在审查病历时，应注意临床检查所见与诊断是否相符，辅助检查是否支持临床检查所见和诊断意见。若相互矛盾时，应认真思考矛盾产生的原因以达到去伪存真。•对临床辅助检查，如X光片、CT片、MRI检查及化验报告单等亦应认真审查，报告单并不都是100%的准确，特别是在基层医院出入要大一些。•我们不能盲目认可医院的诊断，该复核检查的要复核，该送上级医院会诊的要送会诊。对病历中的诊断或辅助检查报告中出现的“?”、待排、可疑、不能排除、可能性大等惑然性词语要认真对待，不能盲目认可。•有的鉴定人未经进一步查证或复核检查就去掉这些词语，认定为××伤而作出鉴定，这样作是不科学的。对未经复核检查或会诊作出肯定或否定意见的这些诊断、辅助检查报告均不认可，如复查或会诊后仍不能确认的，仍然属于证据不足。④认真审查伤者提供的医疗资料•对伤者自己提供的病历资料应当认真审查，不要盲目采信，该查证核实的要查证核实，该重新检查的要重新检查，否则极易上当。•医生的治疗措施是围绕临床诊断来进行的，如治疗措施与诊断出入较大，那么就应引起我们的注意。有理赔人员只摘抄病历或在复印病历时忽视了对医嘱、手术记录、护理记录和体温表的复印，这就使鉴定人失去了审查诊断与治疗措施是否相符这一环节，审查时，切忌不要忘记审查治疗措施。⑤应认真审查基层医院的病历资料•如果鉴定人直接利用基层医院的病历资料进行鉴定，极有可能鉴定失误，特别应当慎重对待，注意审查。4、如何正确认识医生的临床诊断•医生的临床诊断是从医疗角度出发为治好伤病员的，一般在伤病情的诊断上都把范围考虑得宽一点，重一点，可避免因考虑不周导致诊断的遗漏而引起伤病情的加重，因此医生的诊断下得比较多或比较重，这样有利于诊治和避免医疗纠纷。我们应了解，有的鉴定人完全照搬医生临床诊断，然后按照鉴定标准对号入座作出错误鉴定。5、客观依据和科学检查方法支持鉴定意见•在对某些伤残鉴定中，必须有临床检查的客观依据和科学的检查方法来支持鉴定意见，否则该鉴定意见依据可能不充分或没有依据。三、常见伤残鉴定要点、注意事项1、颅脑、脊髓及周围神经损伤①颅脑损伤要有CT、MRI着证实脑组织、脊髓有器质性损伤或者开颅手术的依据；②脑电图/脑电地形图异常（分轻、中、重）；③智商测定（为主观检测，仅供参考）；④神经损伤要有肌电图检查异常的依据；⑤法医临床学检查：生理反射是否存在、病理反射是否引出：有无中枢神经系统损伤的表现，腹壁反射、提睾反射、肛门括约肌反射、巴氏征、夏道克氏征检查脑损伤案例•某伤员因颅脑损伤，未开颅手术，智商测定49以下，仅凭智商测定鉴定为4级伤残。保险公司提出异议。经我所智商测定仍在49以下，属于中度智力缺损，而脑电图/脑地形图为轻度异常。检查完毕后，鉴定人和伤员闲谈，伤员什么都知道。鉴定分析说明认为智商测定结果与法医临床学检查不相符合，不予认定，鉴定为八级伤残。颅脑损伤致癫痫•脑神经损伤的要有证实是某支脑神经损伤的证据，脑损伤致外伤性癫痫的要有癫痫诱发试验或24小时脑电监控检查的证据。临床上将棘波、尖波、棘-慢波，尖-慢波、多棘-慢波、多棘波、慢棘-慢波统称为痫性波或痫性放电。•有时要结合抗癫痫药物浓度的测定。必要时住院观察。癫痫鉴定案例•患者入院后经医生和CT检查后诊断为“右额硬膜下血肿；对冲性额叶脑挫裂伤。急诊行清除血肿术等治疗。住院近9月。当地鉴定为7级伤残，患者自述有外伤性癫痫，并在服用抗癫痫药物，起诉到法院要求巨额赔偿终身治疗费用。检查鉴定要点①检查见神志清楚，问答切题，行走自如，未发现阳性体征；②24小时录像脑电监测：未捕捉到癫痫样异常放电和明显不对称现象；脑电生理诊断：边缘状态脑电图；③抗癫痫药物浓度监测：卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠、丙戊酸药物在血液中均未检测出。血液检测前不能透露要做抗癫痫药物浓度监测。鉴定意见①目前患者患有外伤性癫痫的依据不足；②九级伤残；③住院只有2个月，挂床7个月，返回医院开药7次。鉴定只认定住院2月，对7个月的床位费、住院诊查费、护理费、空调降温费等费用合计10390.15元均不予支持。性功能障碍1、有脊髓损伤的依据（圆锥及马尾根部损伤时，常有严重的性功能及括约肌功能障碍）；2、神经诱发电位证实神经系统结构或者功能受到损伤；3、药物注射阴茎勃起实验；4、注意排除心因性勃起功能障碍。癔病性瘫痪本人鉴定3例癔病性瘫痪，1例双手癔病性瘫痪，1例癔病性左上肢瘫痪（臂丛神经损伤），1例癔病性截瘫。均无器质性损伤，肌电图检查各神经运动传导速度和感觉传导速度均正常。不属于评残范围。肢体神经损伤•对肢体重要神经损伤的鉴定，不能只凭鉴定人或医生的诊断确定为××神经损伤，应该有肌电图等检查或手术记录，证实是××神经损伤才是硬证据。2、头面部损伤①眼损伤：对内眼损伤致视觉减退或丧失的鉴定，要注意内眼有何损伤，视觉是否不可恢复，有无客观仪器视觉诱发电位、眼电图、视网膜电图、眼血流图、眼底荧光血管造影等检查，是否查清视觉丧失的原因，有无导致视力减退或失明的病理基础。视力检查一定要以矫正视力为准。注意防止伪盲。要求伤者提供伤前的视力资料。眼疾与车祸伤①车祸伤前患有眼疾②高度近视因车祸伤致视网膜脱离失明③要申请鉴定伤病关系和车祸伤所致失明的参与度如患者伤前为高度近视，轻微的外力作用致视网膜脱离，为间接因果关系，为诱因形式，外伤的参与度为25%双目失明与外伤无因果关系•某妇女（60岁）因左颧部受外伤，无骨折，眼球无损伤，3月后左眼失明，半年后右眼也失明，双眼失明应为二级伤残。当地鉴定与外伤存在因果关系。经重新鉴定，检查发现无损伤的病理基础，经眼底血管荧光造影，证实为老年性湿性黄斑变性，与外伤无关，应为疾病所致。不属赔偿范围。②听力损伤对丧失听觉的鉴定仅采用纯音听力计(即电测听)检查为主观检测，结果极不可靠，应采用声导抗、瞬态诱发耳声发射、听觉脑干诱发电位、ABR、伪聋试验等客观仪器检查才能确定伤残等级，并可排除伪聋。鉴定时还应注意伤员伤前是否曾患过耳疾所致的听力减退，并应提供伤前的听力资料。伪聋案例•伤员15岁因交通事故受伤，致双耳听力障碍，经电测听检查，一耳极度听觉障碍，另一耳重度听觉障碍，鉴定为五级伤残。患者无听力严重障碍的病理基础。保险公司送我所重新鉴定，经客观听力学检查，双耳听力均在正常范围，不属于评残范围。3、脊柱损伤①脊柱骨折首先要确定是新鲜骨折还是陈旧性骨折；②椎体压缩性骨折附近有无软组织肿胀；③老年人、重体力劳动者常常有椎体压缩性骨折；④有无X线照片、CT、MRI检查依据⑤脊柱损伤影响呼吸功能或呼吸功能障碍者及其罕见（要有呼吸功能障碍的症状和体征及动脉血气分析异常）椎间盘膨出年纪较大的伤员外伤性椎间盘膨出应当注意退行性变，有无脊柱损伤，如无，可申请鉴定参与度。•车祸伤后经X线照片诊断为:第12胸椎、第1腰椎椎体压缩性骨折。当地鉴定为八级伤残。影像学专家对送检受伤当天的X线照片和一年后复查的腰椎X片进行了会诊，受伤当天的X片未见新鲜外伤骨折。一年后复查的X片未见分离骨折片以及骨折骨痂表现。鉴定意见虽然被鉴定人的伤残等级为八级，但是，受伤当天的胸腰椎X线片上的影像学改变为既往陈旧性疾患，与此次交通事故无关，因此，被鉴定人不需要后续医疗费和护理依赖。判断是新鲜骨折还是陈旧性骨折•伤员因车祸后经X线照片检查诊断为第4腰椎椎体压缩改变，多系骨折，请结合临床CT观察，除外陈旧性。次日CT检查诊断：第4腰椎椎体压缩变扁。诊断为：第4腰椎椎体压缩性骨折；右腰部软组织挫伤。行“经后路第4腰椎骨折脊柱重建稳定取髂骨植骨融合内固定术”。影像学专家会诊意见•2008年6月30日腰椎平片、7月1日CT片及7月3日平片检查显示为第4腰椎椎体压缩性骨折，无新鲜骨折线及分离碎骨片，无椎体旁软组织肿，仅有第1-5腰椎前边缘唇状骨质增生，以第4腰椎前上缘偏右侧为鲜明。从影像看，为陈旧性压缩骨折，仍为稳定型。鉴定意见•被鉴定人于2008年6月29日因交通事故受伤，受伤当日和次日的腰椎影像学片显示第4腰椎为陈旧性压缩性骨折，该骨折与此次交通事故无因果关系；其腰背部软组织损伤不属于评残范围。第5腰椎滑脱车祸后腰背痛6小时余入院，X线照片示：第5腰椎椎体2度滑脱。第4腰椎-第一骶椎+三维重建）CT片示：腰椎序列曲度尚可，第5腰椎椎体向前滑脱，椎弓不连续，诸椎间隙宽度尚可。椎间盘未见明显突出或膨出征像，椎管宽度尚可，其内未见明显异常密度灶。诊断意见：第5腰椎椎体1度滑脱，椎弓崩裂。医生要求其做手术。影像学专家会诊意见•2008年9月2日扫描的74324号腰骶椎CT片第5腰椎双侧先天性椎弓峡部裂，轻度向前滑脱，其腰骶椎未见外伤性骨折与椎间盘突出。•腰椎滑脱分成发育不良性（包括高度发育不良性及低度发育不良性）、峡部裂性、退变性、创伤性和病理性等6种。其中又以峡部裂及退变性发生腰椎滑脱多见。腰椎滑脱的发病率在我国约占人口总数的4.7-5%；峡部裂引起的滑脱约占15%，退行性腰椎滑脱约占35%。腰椎滑脱常见的部位是第4-5腰椎及第5腰椎-第1骶椎，其中第5腰椎体滑脱的发生率为82-90%。•先天性峡部裂又称为峡部不连或椎弓崩裂，局部形成假关节样改变。在腰椎椎弓峡部骨不连的基础上，患椎连同以上腰椎向前滑移，称为脊椎滑脱；腰椎滑脱的常见病因是腰椎椎弓峡部骨不连（即峡部裂）或由于脊椎或椎间盘退行性变或其他原因引起。由急性外伤造成的峡部骨折、第5腰椎滑脱少见。鉴定意见•对送检患者于2008年9月2日在某医院扫描的74324号腰骶椎CT片中所显示第5腰椎2度滑脱是2008年8月29日车祸前就有的疾患。4、腹部损伤肠切除：因车祸伤及腹部、头面部、双下肢，入院诊断：腹腔脏器破裂出血。入院后立即行小肠穿孔修补术，切除回肠约30厘米，回肠造瘘；后行回肠造瘘口回纳、回肠盲肠吻合术。患者自述目前严重消化吸收不良，身体消瘦、贫血状，根据五级4.5.6（a）条“胃、肠