特发性流出道室性心律失常的体表心电图特征

特发性流出道室性心律失常的体表心电图特征陈亚东1庞京2罗军1单兆亮3(1.总参警卫局保健处，北京100017；2.100125北京，北京军区老干部服务处；3.中国人民解放军总医院心内科，北京100853)摘要目的对特发性流出道室性心律失常患者进行系统的回顾性分析，探讨不同起源部位的患者体表心电图特征上的差异。方法151例解放军总医院住院行导管射频消融的患者，男性80例，女性71例，年龄10～81岁（44.2±14.9）岁。结果RVOT起源于游离壁的38例、间隔86例，LVOT27例。RVOT起源于前部50例、中部47例、后部27例。游离壁较间隔有更多肢导的切迹，间隔较游离壁、前部较下部I导联主波向下的比例更高。间隔中、后部起源的RVOT心电图形态最接近LVOT。结论本研究观察了RVOT不同起源部位患者的心电图特征，可为RFCA手术定位消融提供帮助。关键词：特发性室性心动过速；导管消融；心电图中图分类号：R541．TheelectrocardiogramcharacteristicsofpatientswithidiopathicoutflowtractventriculararrhythmiaAbstract:objectiveTheaimofthestudywastodescribetheelectrocardiogramcharacteristicsbetweentheoriginsoftheidiopathicoutflowtractventriculararrhythmia.MethodsWestudied151patients[80malesand71females;meanage(44.2±19.4)years]withidiopathicoutflowventriculararrhythmiaswhowereadmittedtoourdepartmentinthepast13years.Allofthemunderwentcathetermappingandradiofrequencycatheterablation.ResultsAmongthe124RVOT,thereare38casesarosefromthefreewall,86fromtheseptumand50fromanterior,47fromintermediate,27fromposterior.TherearemorenotchesintheROVTarosefromthefreewallthantheseptum.InleadI,thegreatertheR-waveamplitude,themoreitsuggestsaposteriorseptalsite.TheECGmorphologyoftheRVOTfromtheintermediateandposteriorinseptumisclosesttotheLOVT.ConclusionThisstudyprovideselectrocardiographiccharacteristicsoftheROVTfromdifferentoriginsthatmaybeusefultofacilitatecatheterpositioningforablationofventriculartachycardia.Keywords:Idiopathicventriculartachycardia；Catheterablation；Electrocardiogram特发性室性心律失常（IVA）多发生在不伴有明显器质性心脏病的年轻患者中，占室性心律失常的10％左右，愈后良好[1]。其中大部分心律失常起源于心室流出道，射频消融（RadiofrequencycatheterablationRFCA）作为一种安全、有效的根治性技术目前已经成为IVA获得根治的首选治疗方法，只要手术中能够成功标测到起源部位，成功率可以达到90-95％，而并发症小于1％。在进行RFCA手术前，根据患者的12导联体表心电图（ECG）的特征对心律失常的起源点提前进行判断，可以减少手术时间并且提高手术成功率。1．对象和方法1．1研究对象回顾分析了1998年3月至2011年12月在解放军总医院心血管内科住院，诊断特发性室性心律失常并行导管射频消融的270例患者，男性153例，女性117例，年龄10～82（41.6±16.0）岁。所有患者住院后都进行了详细的检查，未发现器质性心脏疾病。根据心内电生理标测检查，排除了68例心律失常起源点不在心室流出道的患者。排除了缺少室性心律失常发作时体表心电图病历资料的23例患者。在剩余的患者中排除了术前不能诱发心律失常或RFCA术失败而未能找到IVA起源点的患者28例。最后纳入研究的患者151例，男性80例，女性71例，年龄10～81岁（44.2±14.9）岁。1．2电生理标测与射频消融的方法全部患者均在停用所有抗心律失常药物5个半衰期后接受电生理检查和射频消融术治疗。每位患者均书面签署知情同意书。经皮穿刺右侧股静脉并置入鞘管，沿鞘管置入电极导管至右心室流出道起搏标测及消融。四根多极导管分别置于高位右房(HRA)、希氏束(HIS)、冠状静脉窦(CS)、右心室心尖部(RV)，同步记录12导联心电图。分别在右心室心尖部和右心室流出道采用2个基础周长((600ms和400ms)及2个期前刺激(SS)的程序刺激和短阵快速刺激诱发室性心动过速。若不能诱发，即给静脉滴注盐酸异丙肾上腺素以助诱发。部分病例采用导管常规标测，部分患者采用CARTO标测系统标测，以期前收缩时心室最早激动点为靶点。结合起搏标测，以起搏是12个导联心电图图形(至少10个导联)与室性期前收缩QRS波群形态相同点为靶点，采用两者相结合的方法以确定最佳消融靶点。使用非温控或温控大头导管射频消融，消融能量20～40W，放电90～360s，早搏完全消失后再持续消融90～120s，在紧邻靶点周围补充3～5个靶点消融。1．3RFCA成功的标准:RFCA成功的标准如下：1）术后室性期前收缩或室性心动过速消失，观察30分钟，心室程序期前刺激及分级递增刺激在基础状态及静脉滴注异丙肾上腺素条件下，均不能诱发右室流出道室性期前收缩或室性心动过速；2）术后24小时心电检测未再发现室性心律失常；3）随后3个月的随访中，未发现室性心律失常复发。1．4心律失常起源点的定义心律失常起源点的定义：期前收缩时心室内最早的激动点和/或起搏时12个导联心电图图形与期前收缩QRS波群最匹配的位置。常规标测中，以X线透视左前斜位（LAO）45°流出道脊柱侧为间隔部，对侧为游离壁；右前斜位（ROA）30°判断流出道的前后位置。CARTO系统标测的患者中，则使用右室流出道的三维图像对靶点进行判断。1．5体表心电图检查所有患者入院后都进行了12导体表心电图检查，分别记录到窦性心律和心律失常时的心电图。在窦性心律时都呈正常心电图表现，在室性心律失常时则呈电轴右偏，II、III、aVF导联高幅R波，胸前导联呈左束支阻滞形态。所有患者术前都有至少一次24小时心电检测，术后当天立即复查。1．6术后随访术后1月及3月进行门诊随访，以后进行电话随访，是否复发则通过临床症状、动态心电图、普通心电图来判定。1．7统计学处理计量资料用均数±标准差表示，数据分析用t检验或单因素方差分析。计数资料用x2检验。双侧检验p＜0.05为差异有统计学意义。2．结果本文的151例患者，年龄为10～81岁（44.2±14.9）。其中男性80例（53.0%），女性71例（47.0%）。起源于右室流出道游离壁的38例（25.2%）、间隔部86例（57.0%），起源于左室流出道的27例（17.9%）。根据RFCA手术时的影像，将右室流出道分为前部、中部、后部，起源于游离壁分别有12例（7.9%）、17例（11.3%）、9例（6.0%），起源于间隔的分别有38例（25.2%）、30例（19.9%）、18例（11.9%）。所有患者RFCA手术成功133例（88.1%），不成功18例（11.9），成功的患者中又有14例（9.3%）复发。右室流出道同左室流出道相比，手术成功率的差异有统计学意义（p0.05），见表1。IVA起源于游离壁的患者出现症状的年龄为（41.5±17.7）岁，男性25例，女性13例；间隔部的患者为（43.7±12.5）岁，男性35例，女性51例。起源于游离壁患者的心电图中I导联主波向下2例（8.7%），间隔部向下24例（27.9%），差异性有统计学意义（p0.05）。起源于游离壁的患者中肢导上有切迹29例（76.3%），间隔部起源存在切迹的63例（73.3%），其中33例只在一个导联上有切迹，见表2。IVA起源于右室流出道前部和中部的患者R波在胸前移形导联在V2的分别有4例（8.0%）和2例（4.3%），下部的没有。上部I导联主波向下的患者14例（28.0%）、中部9例（19.1%）、下部3例（11.1%），差异有统计学意义。在肢体导联出现切迹的个数，前、中、后部无差异，但是同左室流出道起源的相比，差异有统计学意义（p0.05），见表3。表1:VOTs患者的临床特征、手术成功率和心电图特征分组例数年龄（岁）男/女成功复发不成功V6I导联主波方向I导联主波方向（％）（％）（％）呈Rs上平下≤V2V3≥V4游离壁前1248.6±21.37/510（83.3）2（16.7）0651093游离壁中1738.7±16.414/313（76.5）4（23.5）0171000512游离壁后937.3±13.14/58（88.9）1（11.1）0801036间隔前3841.8±11.818/2033（86.8）3（7.9）2（5.3）10151341321间隔中3043.7±13.77/2325（83.3）2（6.7）3（10.0）12993189间隔后1847.4±11.810/813（72.2）1（5.6）4（22.2）16020108左室2749.6±16.920/717（63.0）1（3.7）9（33.3）368131665总数15144.2±14.980/71119（78.8）14（9.3）18（11.9）4654739236464P值0.100.010.0130.010.01表2:IVA起源于游离壁和间隔的心电图特征分组例数年龄（岁）男/女I导联主波方向肢体导联的切迹胸前移形导联上平下0123456≤V2V3≥V4游离壁3841.5±17.725/13211529323341401721间隔8643.7±12.535/5138242423331894874138P值0.440.080.0160.010.148表3:ROVT前、中、后部的心电图特征分组例数年龄（岁）男/女I导联主波方向肢体导联的切迹胸前移形导联上平下0123456≤V2V3≥V4ROVT前5043.5±14.725/2516201417172653042224ROVT中4741.9±14.721/2619199131303621032321ROVT后2744.1±12.914/1324032612131201314LOVT2749.6±16.920/76813224010001665总数15144.2±14.980/71654739544031212822236464P值0.1920.0970.010.010.013.讨论IVA可以起源于多个部位，大约有2/3的病例起源于流出道，其中绝大数来源于RVOT。右室流出道是一个倒置的漏斗状管道，关于RVOT的研究已经很多，但是对于RVOT进一步分类的研究却很少。本文将RVOT详细分为来自游离壁和间隔侧，还根据RFCA术中的标测定位进一步分为前、中、后三个部位，进行了临床和心电图特征的研究，并与LVOT进行了对照研究。本文的局限性在于由于RVOT的定位是通过手术标测获得，易受主观因素影响。Jadonath等[2]在对RVOT的研究中发现，在间隔偏前的区域起搏时，I导联更多