特需药品纳入医疗保障必要性可行性与可及性研究(中国医疗保险)

1特需药品纳入医疗保障必要性、可行性与可及性分析--基于福州地区参保人员肺癌治疗实践福建省社会医疗保险协会1【摘要】目的：研究特需药品纳入医疗保障必要性、可行性与可及性，为完善重特大疾病保障机制提供参考依据。方法：分析福建省省本级、福州市医疗保险管理中心2012-2014年度参保肺癌患者住院和门诊大病数据，按年度统计医疗费用构成及用药情况。结果：统计期间治疗人次、医疗费用年复合增长率(CAGR)分别为17.65%、19.63%；不同治疗方案的年人均医疗费用区别有统计学意义（P0.001)，经慈善援助后的靶向一线治疗年人均费用约为放疗或化疗的3/4；治疗费用与药品费用占医疗费用比例分别为10.72%、59.76%；肺癌诊疗指南推荐用药占药品总费用比例为19.80%，其中目录外的EGFR-TKIs占药品总费用比例为2.48%，人次、金额CAGR分别为103.96%、148.79%；EGFR-TKIs年度疗程援助力度最大的是厄洛替尼（原价的0.33倍），经谈判援助后疗程费用最低为埃克替尼。结论与建议：EGFR-TKIs等特需药品未纳入医疗保障范围是其适用患者得不到有效治疗和个人负担过重的主要原因，特需药品纳入医疗保障范围具有必要性、可行性和可及性，建立突破钱本位的以人为本、“点”“面”结合的多层次立体式保障体系是解决特需药品纳入医疗保障问题的关键。【关键词】基本医疗保险，医保支付标准,特需药品,非小细胞肺癌,小分子靶向治疗恶性肿瘤已成为严重威胁人们身心健康的常见的重大疾病，过去10年我国癌症发病率和死亡率均呈明显上升趋势，基因测序技术、肿瘤相关信号通路研究以及蛋白质生物化学技术的快速发展使分子层面的个性化精准治疗成为恶性肿瘤治疗新常1福建省社会医疗保险协会“完善重特大疾病保障机制政策研究”课题组，执笔人：康洽福，福建省医疗保险管理中心铁路分中心主任药师，主要研究方向：基本医疗保险政策研究、合理用药与医疗监管。电话：[phone]，Email：[e-mail]；第二执笔人：高锦娟，福建中医药大学附属第二人民医院药剂科，副主任药师，主要研究方向：医院药学；第三执笔人：胡世明，管理学博士，福建江夏学院工商管理学院副教授，主要研究方向:生态经济、农林经济管理。2态，但其昂贵的治疗费用因未纳入医疗保障形成参保人员得不到新技术的治疗、企业研发的创新药品得不到推广的局面。为此，根据十八大以来政府要求建立、健全并全面实施城乡大病保险制度的要求，福建省社会医疗保险协会成立《完善重特大疾病保障机制政策研究》课题组，以福建社商合作（PPP）的大病保障模式为基础，对2012-2014年度福建省省本级、福州市医保中心参保人员肺癌患者医疗消费与个人负担情况进行实证分析，以肺癌分子靶向治疗药物表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂(EpidermalGrowthFactorReceptorTyrosineKinaseInhibitors,EGFR-TKIs)为例，考察、调研特需药品（指重大疾病临床规范化治疗指南推荐的、疗效切确且不易滥用的、价格昂贵的国家基本医疗保险药品目录外药品）纳进我省医疗保障的必要性、可行性与可及性，为完善我省大病保障机制提供政策参考。一、资料来源及研究方法医疗消费数据资料来源于福建省医疗保险管理中心、福州市医疗保险管理中心信息系统，提取参保人员确诊肺癌之后2012-2014年度住院及特殊门诊医疗服务明细数据，按年度统计医疗费用及其构成、保障情况与个人负担构成、用药情况等数据，采用SPSS17.0软件对分组数据运用描述性统计分析、相关性检验、方差齐性检验、两独立样本t检验、KruskalWallis非参数检验进行系统深入分析。二、现状与问题（一）肺癌患者医疗保障现状1．肺癌患者医疗保障情况2012-2014年度统计期间，按每名肺癌患者一个自然年度治疗为1人次计，共收集福建省省本级、福州市医保中心参保的肺癌患者累计8,878人次，其中男性5,148人次，平均年龄66.92±11.17岁，女性3,730人次，平均年龄64.14±11.81岁；统计期间治疗人次复合增长率（CompoundAnnualGrowthRate，CAGR）为17.65%；医疗费用累计50,634.70万元，2013、2014医疗费用增长率分别为17.82%、21.47%，CAGR3为19.63%，高于人次CAGR，接近于2009-2014年职工基本医疗保险参保人员医疗费用年平均增长19.9%2的水平，略高于我国人均医疗费用的年均增长率17.49%（1991-2013）[1]，明显高于人均GDP增长率。2012-2014人年均医疗费用为57,033.90元（中位数：37,029.73元），基本医疗保险统筹基金、商业补充医疗保险基金、个人负担金额占比分别为58.44%、8.41%、33.14%；年人均负担金额逐年增长，平均为18,903.44元，CAGR为6.84%。商保保障人数占历年治疗人数比例分别为10.41%、10.13%、12.62%，CAGR为29.54%，高于非商保保障人数CAGR16.19%。对肺癌患者医疗数据按不同待遇人群进行KruskalWallis非参数检验，统计显示不同人群间年人均医疗费用、统筹基金、商保基金、个人负担金额差异显著（P0.001）。公务员医疗保障待遇最高（个人负担率23.02%），其人均医疗费用、统筹基支付金额均高于未享受公务员待遇的参保职工（个人负担率29.95%）；居民保障水平最低（个人负担率56.38%），个人负担率远高于25-30%的合理分担水平，相应的就医人数比例、人均医疗费用也最低。医疗保障待遇较高的人群人均费用、商保人数及占比均较高，其中退休公务员、在职职工、在职公务员商业补充医疗保险基金占比已超过发达国家的10%，提示医疗保障水平越高的人群其商保基金使用率越高。详见表1。表1.2012-2014年度肺癌患者保障情况KruskalWallis非参数检验项目治疗人数年人均医疗费用/元其中统筹其中商保其中个人支付商保人数占治疗人数比例/%金额/元占比/%金额/元占比/%金额/元占比/%P值0.9300.0730.005**0.048*2012250755,958.7433,583.9560.024,915.728.7817,459.0631.2026110.412013290156,975.2133,679.6459.114,371.747.6718,923.8333.2129410.132014347057,859.7532,862.6756.805,067.158.7619,929.9334.4543812.62P值0.000***0.000***0.000***0.000***居民1,80746,420.8919,357.5341.70891.041.92△26,172.3256.381176.47退休人员4,66555,853.4535,233.8463.084,752.658.5115,866.9628.414669.992《中国社会保险发展年度报告(2014)》4退休公务员1,07062,112.7041,833.9567.356,858.7011.0413,420.0621.6111010.28在职职工1,10468,224.3136,411.0353.377,741.0311.3524,072.2535.2814312.95在职公务员23286,757.8750,120.9057.7712,599.1114.5224,037.8727.714218.10合计8,87857,033.9033,333.3058.444,797.158.4118,903.4433.14876▲9.87注：*P0.05，**P0.01，***P0.001；△居民商保2014年起刷卡结算，故平均值偏低，2014年度居民商保占比为4.39%；▲商保人数合计低于年度及人员分类统计结果，原因是同一名患者不同年度进入商保或在职转退休分别进入商保时合计只统计为一次。2．大病肺癌患者医疗保障情况世界卫生组织（WHO）将一个家庭强制性医疗支出大于或者超过家庭一般消费的40%定义为家庭“灾难性医疗支出”，换成国内的统计指标，相当于城镇居民的人均可支配收入[2]。将商保保障后个人负担费用超过福州市2014年人均可支配收入32,451元的患者计为“大病肺癌患者”，对2012-2014大病肺癌患者消费数据统计医疗保障情况，其中保内负担指合规费用中起付标准、基金起付标准以上支付限额以内个人按比例分担部分以及超过商保补助上限的费用，统计结果见表2。经统计，商保保障前大病肺癌患者计1708人，占治疗人数比例为19.24%，商保保障后使187人次大病肺癌患者转为非大病患者，占大病肺癌患者人数比例为10.95%，而且逐年下降，提示商保对大病人员保障效果有限；商保保障后大病肺癌患者医疗费用占总费用比例为45.20%，提示大病肺癌患者比重不高但影响很大；商保保障后大病肺癌患者人均负担比例40.43%，人均负担金额60,832.04元，相当于2014年福州市城镇居民人均可支配收入的1.87倍，是全省城镇居民人均可支配收入为30,722元的1.98倍；个人负担金额最高者为一名在职人员于2014年度发生的438,154.55元，医疗费用为521,140.09元，个人实际负担率为84.08%。2012-2014年度统计期间大病肺癌患者人数占当年肺癌患者总数比例分别为14.00%、17.10%、19.42%，CAGR为38.57%，高于非大病患者的13.88%。大病肺癌患者不同年度间人均医疗费用呈下降趋势（P0.05)，提示大病肺癌患者人数增长是历年统筹基金占比下降、商保占比上升的主要原因；大病肺癌患者人均个人负担金5额、负担比例明显高于非大病患者。大病肺癌患者个人负担金额年度间差异无统计学意义（P0.05），医保目录内个人负担占比、乙类自付占比、目录外费用比重分别为38.43%、19.10%、42.48%；目录外费用逐年增长（P0.001），CAGR为15.05%，2014年度成为个人负担最主要原因。表2.2012-2014大病肺癌患者个人负担KruskalWallis非参数检验年度人数占治疗人数比例/%人均医疗费用/元个人负担金额/元个人负担比例/%其中保内负担金额/元其中乙类自付金额/元其中目录外费用金额/元201235114.00158,487.3760,988.0638.4827,050.3612,659.8121,438.95201349617.10150,367.9361,538.0940.9324,446.4911,412.2625,505.38201467419.42146,368.1860,231.2041.1520,672.5311,279.5028,375.48P0.016*0.1930.000***0.001***0.000***CAGR/%38.57-3.90-0.62-12.58-5.6115.05注：*P0.05，**P0.01，***P0.001；3．肺癌治疗费用结构及保障效果对肺癌患者费用结构与保障效果按治疗方案进行分组统计，结果详见表3。统计显示不同治疗方案的人均医疗费用有明显区别（P0.001)。化疗组与放疗组费用接近，放化疗组费用约为二者之和，三者中化疗组选择人数最多；最高的靶向二线治疗组费用接近20万元，是最低其他治疗组的6.28倍，相当于放化疗基础上增加靶向一线治疗费用3，选择的人次也最少；靶向一线治疗组人均费用仅高于其他治疗组，约为化疗组或放疗组费用的3/4。不同方案之间各费用结构均有统计学显著意义（P0.001)。治疗费用（包括诊察、护理、治疗含放疗、麻醉等体现医务人员劳动价值的项目）占比仅10.72%，药品费用占全部患者医疗费用59.76%（其中“其他药品”占比49.27%）是医疗费用的主要组成部分；除靶向一线治疗组外，其余方案“其他药品”项占比均高于化疗药