狂犬病暴露后处置工作规范.

狂犬病暴露预防处置远安疾病预防控制中心2015年4月LOGO内容提要狂犬病基础暴露后预防处置暴露前预防处置狂犬病处置门诊要求LOGO狂犬病基础狂犬病（Rabies）又称疯狗病，是由弹状病毒科的狂犬病毒引起的人兽共患急性传染病。按照《传染病防治法》的规定为乙类传染病。人一旦发病，几乎100%死亡。暴露后处置是暴露后预防狂犬病的唯一有效手段。LOGO狂犬病发病率LOGO2011年全国疫情LOGO2010年月份分布LOGO狂犬病病例LOGO狂犬病毒侵入和体内移行扩散中枢神经系统狂犬病毒从伤口神经肌肉结合处的神经元进入神经狂犬病毒通过伤口进入体内病毒的侵入：1、病毒停留在伤口附近横纹肌细胞内缓慢繁殖1－2周或更长2、病毒由外周神经进入中枢神经；每天12－100mm速度转运，到达中枢就不可逆转3、病毒从中枢神经向各器官扩散LOGO病毒侵入神经前采取措施LOGO狂犬病暴露预防处置工作规范2009年十二月卫生部组织制定了《狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版）》共30条工作规范主要内容包括：暴露分级的判定、伤口处理、狂犬病疫苗、被动免疫制剂使用、暴露前免疫、以及狂犬病处置门诊的设置要求等。LOGO狂犬病暴露预防处置工作规范狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定健康的狂犬病宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、粘膜接触可能感染狂犬病病毒的动物唾液或者组织。LOGO暴露分级I级：接触或者喂养动物，或者完好的皮肤被舔Ⅱ级：裸露的皮肤被轻咬，或者无出血的轻微抓伤、擦伤Ⅲ级：单处或者多处贯穿性皮肤咬伤或者抓伤，或者破损皮肤被舔，或者开放性伤口、粘膜被污染LOGO接触或喂养动物完好的皮肤被舔裸露的皮肤被轻咬单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤无出血的轻微抓伤或擦伤I级暴露如能确认皮肤完好且无感染危险如不能确认II级暴露一般人群免疫功能低下或暴露位于头面部且致伤动物不能确定健康时伤口处理接种疫苗破损皮肤被舔开放性伤口、粘膜被污染III级暴露伤口处理注射被动免疫制剂接种疫苗**疫苗注射应当在伤口处理和注射完被动免疫制剂后进行狂犬病暴露预防处置工作规范LOGO分级及其处置原则狂犬病预防处置门诊的医师在判定暴露级别后，根据需要，要立即进行伤口处理；在告知暴露者狂犬病危害及应当采取的处置措施并获得知情同意后，采取相应处置措施。判定为I级暴露者，无需进行处置判定为Ⅱ级暴露者，应当立即处理伤口并接种狂犬病疫苗。确认为Ⅱ级暴露者且免疫功能低下的，或者Ⅱ级暴露位于头面部且致伤动物不能确定健康时，按照Ⅲ级暴露处置。判定为Ⅲ级暴露者，应当立即处理伤口并注射狂犬病被动免疫制剂，随后接种狂犬病疫苗。LOGO伤口处理伤口处理包括彻底冲洗和消毒处理局部伤口处理越早越好，就诊时如伤口已结痂或者愈合则不主张进行伤口处理清洗或者消毒时如果疼痛剧烈，可给予局部麻醉LOGO人被疯动物咬伤抓伤后狂犬病的发生率为30-70%，如能正确处理伤口、使用疫苗和抗血清，发生率可降到1%以下。LOGO伤口冲洗用20%的肥皂水（或者其他弱碱性清洁剂）和一定压力的流动清水交替彻底清洗、冲洗所有咬伤和抓伤处至少15分钟。然后用生理盐水（也可用清水代替）将伤口洗净，最后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水或者清洁剂。较深伤口冲洗时，用注射器或者高压脉冲器械伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底。LOGO消毒处理彻底冲洗后用2-3%碘酒（碘伏）或者75%酒精涂擦伤口。如伤口碎烂组织较多，应当首先予以清除。LOGO冲洗和消毒后的伤口处理如伤口情况允许，应当尽量避免缝合。伤口的缝合和抗生素的预防性使用应当在考虑暴露动物类型、伤口大小和位置以及暴露后时间间隔的基础上区别对待。伤口轻微时，可不缝合，也可不包扎，可用透气性敷料覆盖创面。LOGO冲洗和消毒后的伤口处理伤口较大或者面部重伤影响面容或者功能时，确需缝合的，在完成清创消毒后，应当先用抗狂犬病血清或者狂犬病人免疫球蛋白作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织中，以中和病毒。数小时后（不少于2小时）再行缝合和包扎；伤口深而大者应当放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排出。伤口较深、污染严重者酌情进行抗破伤风处理和使用抗生素等，以控制狂犬病病毒以外的其他感染。LOGO特殊部位的伤口处理眼部：波及眼内的伤口处理时，要用无菌生理盐水冲洗，一般不用任何消毒剂。口腔：口腔的伤口处理最好在口腔专业医师协助下完成，冲洗时注意保持头低位，以免冲洗液流入咽喉部而造成窒息。外生殖器或肛门部粘膜：伤口处理、冲洗方法同皮肤，注意冲洗方向应当向外，避免污染深部粘膜。以上特殊部位伤口较大时建议采用一期缝合（在手术后或者创伤后的允许时间内立即缝合创口），以便功能恢复。LOGO狂犬病疫苗接种接种程序：针次：一般咬伤者于0（注射当天）、3、7、14和28天各注射狂犬病疫苗1个剂量。剂量：狂犬病疫苗不分体重和年龄，每针次均接种1个剂量。注射部位：上臂三角肌肌内注射。2岁以下婴幼儿可在大腿前外侧肌肉内注射。禁止臀部注射。特别提醒：如不能确定暴露的狂犬病宿主动物的健康状况，对已暴露数月而一直未接种狂犬病疫苗者也应当按照接种程序接种疫苗。LOGO狂犬病疫苗接种注意事项：1、正在进行计划免疫接种的儿童可按照正常免疫程序接种狂犬病疫苗。接种狂犬病疫苗期间也可按照正常免疫程序接种其他疫苗，但优先接种狂犬病疫苗。2、接种狂犬病疫苗应当按时完成全程免疫，按照程序正确接种对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键，当某一针次出现延迟一天或者数天注射，其后续针次接种时间按延迟后的原免疫程序间隔时间相应顺延。3、应当尽量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接种。若无法实现，使用不同品牌的合格狂犬病疫苗应当继续按原程序完成全程接种，原则上就诊者不得携带狂犬病疫苗至异地注射。LOGO狂犬病疫苗接种注意事项：狂犬病病死率达100%，暴露后狂犬病疫苗接种无禁忌症。接种后少数人可能出现局部红肿、硬结等，一般不需做特殊处理。极个别人的反应可能较重，应当及时就诊。发现接种者对正在使用的狂犬病疫苗有严重不良反应时，可更换另一种狂犬病疫苗继续原有程序。冻干狂犬病疫苗稀释液应当严格按照说明书要求使用。LOGO被动免疫制剂的原理GMT(IU/ml)在第0,3,7,14,28天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗体滴度的变化。天狂犬病高风险感染期需要被动免疫(RIGs)安全期WHO血清阳转标准0.50,010,111010003691215182124273033363942在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被动保护。LOGO被动免疫制剂使用被动免疫制剂严格按照体重计算使用剂量，一次性足量注射。狂犬病人免疫球蛋白按照每公斤体重20个国际单位（20IU/kg），抗狂犬病血清按照每公斤体重40个国际单位（40IU/kg）计算。如计算剂量不足以浸润注射全部伤口，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够体积再进行浸润注射。LOGO被动免疫制剂使用注射部位如解剖学结构可行，应当按照计算剂量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围，所有伤口无论大小均应当进行浸润注射。当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余被动免疫制剂时，应当将其注射到远离疫苗注射部位的肌肉。暴露部位位于头面部、上肢及胸部以上躯干时，剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧背部肌肉群（如斜方肌），狂犬病疫苗接种于对侧。暴露部位位于下肢及胸部以下躯干时，剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧大腿外侧肌群。LOGO被动免疫制剂使用如未能在接种狂犬病疫苗的当天使用被动免疫制剂，接种首针狂犬病疫苗7天内（含7天）仍可注射被动免疫制剂。不得把被动免疫制剂和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和被动免疫制剂。LOGO被动免疫制剂使用对于粘膜暴露者，应当将被动免疫制剂滴/涂在粘膜上。如果解剖学结构允许，也可进行局部浸润注射。剩余被动免疫制剂参照前述方法进行肌肉注射。注射抗狂犬病血清前必须严格按照产品说明书进行过敏试验。LOGO再次暴露后处置再次暴露后的伤口处理再次暴露后的疫苗接种再次暴露后的被动免疫制剂注射LOGO再次暴露后伤口处理无论前次暴露是否（全程）接种狂犬病疫苗，也不管距离前次免疫时间长短，任何一次暴露后均应当首先、及时、彻底地进行伤口处理。LOGO再次暴露后的疫苗接种一般情况下，全程接种狂犬病疫苗后体内抗体水平可维持至少1年。继续原有程序0371428全程免疫后半年全程免疫后3年全程免疫后1年一般不主张再次免疫2剂：0、33剂：0、3、7全程接种疫苗初次免疫时间再次暴露后免疫方法LOGO再次暴露后的被动免疫制剂使用首针后半年上次暴露未注射，本次应注射被动免疫制剂。首针后3年首针后1年不需再次注射应按照首次暴露处置0371428初次免疫时间再次暴露后被动免疫方法被动免疫制剂注射：按暴露前（后）程序完成了全程接种狂犬病疫苗（细胞培养疫苗）者，不再需要使用被动免疫制剂。LOGO免疫效果评价使用合格的、正规途径获得的疫苗全程免疫后，一般情况下无需对免疫效果进行检测。如需检测抗体水平，应当采取中和抗体试验进行检测，包括快速荧光灶抑制试验（RFFIT）、小鼠脑内中和试验2种方法。LOGO不良反应监测处理参照《预防接种工作规范》（卫疾控发〔2005〕373号）进行。LOGO暴露前免疫狂犬病高暴露风险者应当进行暴露前免疫从事狂犬病研究的实验室工作人员接触狂犬病病人的人员兽医等LOGO暴露前免疫程序暴露前基础免疫程序为0、7、21（或28）天各接种1剂量狂犬病疫苗。持续暴露于狂犬病风险者，全程完成暴露前基础免疫后，在没有动物致伤的情况下，1年后加强1针次，以后每隔3-5年加强1针次。LOGO特殊人群免疫对妊娠妇女、患急性发热性疾病、过敏性体质、使用类固醇和免疫抑制剂者可酌情推迟暴露前免疫。免疫缺陷病人不建议暴露前免疫，如处在高暴露风险中，亦可进行暴露前免疫，但完成免疫接种程序后需进行中和抗体检测。对一种疫苗过敏者，可更换另一种疫苗继续原有程序。LOGO狂犬病暴露预防处置门诊县级以上地方卫生行政部门应当对辖区内狂犬病暴露预防处置门诊进行合理布局。从事狂犬病暴露预防处置的医师须经县级以上地方卫生行政部门培训考核合格后，方可上岗。LOGO狂犬病暴露预防处置门诊狂犬病暴露预防处置门诊应当具备必要的伤口冲洗、冷链等设备和应急抢救药品。狂犬病暴露预防处置门诊应当建立健全相应的管理制度。主要包括冷链管理、知情同意书、接种登记、不良反应登记报告等。LOGO影响处置效果的因素处置不当伤口处理、疫苗接种和被动免疫制剂注射不及时不规范会直接影响预防处置的效果。暴露特征多处咬伤、伤口较深、距头面部较近（或直接为头面部伤）、侵入的病毒量大等因素也可能导致狂犬病潜伏期缩短，致使暴露者未完成预防处置过程而发病。免疫低下HIV/AIDS、肺结核患者或其他基础性/慢性疾病导致免疫力低下、正在服用免疫抑制剂、甚至过度劳累等都会导致免疫系统功能低下，产生免疫失败。个体差异虽然绝大部分人疫苗接种后能及时在体内产生足够滴度的中和抗体，但由于个体差异的存在，极个别接种者抗体产生得较晚，甚至出现免疫失败。疫苗剂型当前大多数国产疫苗仍是液体剂型，如运输和储存过程中的冷链不能保证，则会影响疫苗接种效果。由于诸多因素均可能导致免疫失败，故建议门诊将预防处置措施的目的、方法及可能的不良反应等以书面方式告知被暴露者，并保留备份，以避免可能的医患纠纷。LOGO人与人接触能传播狂犬病吗？人与人的一般接触不会传染狂犬病。理论上只有发了病的狂犬病人咬了健康人，才有使被他咬伤的人得狂犬病的可能；发了病的狂犬病人或发病前几天的人也有可能通过人-人间密切接触把狂犬病毒传播给对方；狂犬病人污染了用具，他人再通过被污染的用具受到感染的可能性很小；狂犬病人的器官、组织，如角膜，移植给健康人则有极高的传播狂犬病的危险性。LO