狂犬病的流行形势及应急处理.

狂犬病的流行形势及应急处理西城疾控中心免疫预防科王庆狂犬病简介狂犬病是人畜共患急性传染病全球性疾病病程短，病死率极高临床症状明显狂犬病是由狂犬病病毒侵犯神经系统引起的人畜共患急性传染病。人狂犬病因被感染狂犬病病毒的犬、猫、野生动物致伤而感染发病，潜伏期一般为1-3个月。临床特征为：伤口异常感、多汗、流涎、狂燥，怕水、怕声、怕光、怕风等。病程短，病死率极高（是人类病死率最高的急性传染病）。病原学•狂犬病病毒属棒（弹）状病毒科、拉沙病毒属、单股副链RNA病毒，形似子弹；•含有5种蛋白，即糖蛋白（G）、核蛋白（N）、聚合酶（L）、磷蛋白（NS）和膜蛋白（M）。•感染温血动物，包括人、家畜、野生动物等。A.病毒的子弹状外形；B.蜂窝状核衣壳（RNP）；C.病毒外表面双层脂质突起病原学•野毒株：自然条件下感染人或动物从而分离到的病毒，毒力强；•固定毒株：野毒株多次家兔脑内连续传代，毒力降低，但仍保持免疫原性，可制做疫苗。•易被紫外线、甲醛、50～70%乙醇、新洁尔灭等灭活。经56℃30～60分钟或100℃2分钟即失去活力，在冰冻干、燥下可保存数年。狂犬病发病机理发病机理分为三个阶段：•局部病毒小量繁殖期：在伤口附近肌细胞内缓慢繁殖，数日后侵入周围神经；•从周围神经侵入中枢神经期：沿传入神经上行达脊髓背根神经节后，大量繁殖，侵入脊髓和中枢神经系统，主要侵犯脑干及小脑等；•向周围器官扩散期：病毒从中枢神经向周围神经扩散，侵入各组织与器官，以唾液腺、舌部味蕾、嗅神经等处较多。发病机理•迷走、舌咽、舌下脑神经核受损，吞咽肌和呼吸肌痉挛，出现恐水、吞咽和呼吸困难；•交感神经受累，唾液分泌和出汗增多；•迷走神经节、交感神经节、心脏神经节受损，心血管功能紊乱或猝死。狂犬病致病机理通过神经进入分泌腺体：在唾液中排出病毒进入大脑细胞引起全脑炎在神经系统中向心性移动通过肌肉周围神经末梢进入神经系统病毒在伤口周围肌肉细胞中复制被动物咬伤而感染病毒临床—分型、分期、分类临床分型狂躁型（脑炎型）麻痹型（哑型）临床分期潜伏期（多数病例：1个月－3个月）前驱期兴奋期或痉挛期（急性神经症状）麻痹期（昏迷和死亡期）临床分类临床诊断病例确诊病例潜伏期狂犬病病毒经破损伤口或粘膜进入身体后到出现狂犬病症状前的这段时间称为潜伏期。人狂犬病潜伏期长短不一，一般为1~3个月，个别人可短至几天，长至1年以上。影响潜伏期长短的因素被咬伤口的部位（近头面部被咬伤者的潜伏期短于下肢咬伤者）；被咬伤的程度（伤口深者、多部位伤者潜伏期短）；年龄的大小（儿童比成人的潜伏期短）；感染病毒的数量和毒株的毒力；暴露后伤口是否进行了及时、正规的清创处理；暴露后是否进行了及时、系统的免疫预防注射；此外，暴露后的身体状况如患有严重的器质性疾病、外伤、受寒、过度劳累、情绪低落等均可缩短潜伏期而使疾病提前发生。临床表现典型病例分为三期：前驱期、兴奋期、麻痹期•①前驱期：持续2～4日–低热、倦怠、乏力、头痛、烦躁、恐惧、恶心、周身不适等症状。对痛、声、风、光等刺激开始敏感，并有咽喉紧缩感。–约50～80%病人已愈合的伤口部位及其附近有麻木、发痒、刺痛或虫爬、蚊走感。临床表现•兴奋期：持续1～3天–表现为高度兴奋，极度恐惧，烦燥，对水、风、声等刺激敏感，导致发作性咽肌痉挛、呼吸困难；–体温40℃以上，大汗，唾液分泌增加，乱吐唾液，心率快，血压升高，瞳孔扩大，神志大多清醒；–因声带痉挛伴声音嘶哑，吐字不清；–部分病人精神失常、定向力障碍、幻觉、谵妄等，多在发作中死于呼吸或循环衰竭。临床表现•麻痹期：一般持续6~18小时–痉挛减少或停止，患者逐渐安静，出现全身弛缓性瘫痪，尤以肢体软瘫为多见。眼肌、颜面肌及咀嚼肌亦可受累；–由安静进入昏迷，反射消失，呼吸变慢及不整，心搏微弱，可迅速因呼吸麻痹和循环衰竭而死亡。•整个病程一般在6日以内，超过10日者极少见。麻痹型（静型）狂犬病•除典型狂犬病外，还有以瘫痪为主要表现的麻痹型（静型）狂犬病，也称哑狂犬病（dumbrabies）;•病变仅局限于脊髓和延髓，而不累及脑干或更高部位的中枢神经系统；•无兴奋期及恐水现象，而以高热、头痛、呕吐、咬伤处疼痛开始，继而出现肢体软弱、腹胀、共济失调、肌肉瘫痪、大小便失禁等，呈现横断性脊髓炎或上升性脊髓麻痹等症状；•病程可长达10天，最终因呼吸肌麻痹与球麻痹而死亡。临床诊断病例•有流行病学史，并伴下列任一项者：•⑴狂躁型：愈合的伤口或伤口周围有痒、痛、麻及蚁走等异常感觉，继之出现高度兴奋、恐水、恐风、阵发性咽肌痉挛、交感神经兴奋如流涎、吐沫、多汗、心率加快、血压增高等。逐渐发生全身弛缓性瘫痪，最终因呼吸、循环衰竭而死亡。•⑵麻痹型：前驱期多为有高热、头痛、呕吐、伤口痛等，无恐惧、恐水、咽喉痉挛和吞咽困难等兴奋症状。前驱期后即出现四肢无力、麻痹症状，麻痹开始与肢体被咬处，然后呈放射状向四周蔓延。部分或全部肌肉瘫痪，咽喉及、声带麻痹而失音。实验室诊断病例•临床诊断病例并伴下列任一项者：•⑴直接荧光抗体法：检测患者唾液、脑脊液火颈后带毛囊的皮肤组织标本中狂犬病病毒抗原阳性，或用RT-PCR方法检测狂犬病毒核酸阳性。•⑵细胞培养法：从患者唾液脑积液等标本中分离到狂犬病病毒。•⑶脑组织检测：尸体脑组织标本，用直接荧光抗体法或酶联免疫吸附试验检测狂犬病毒核酸阳性、RT-PCR检测狂犬病毒核酸阳性、细胞培养法分离到狂犬病病毒。•病例标本可以送至中国疾控中心进行检测流行概况狂犬病在世界范围内广泛分布，几乎存在于所有大陆。全球每年狂犬病死亡人数在2010年估计为26400至61000之间，死亡病例的绝大多数（84%）发生在农村地区。狂犬病的疫情分布呈现经济相关性。欧美等发达国家，犬等家养动物狂犬病得到有效控制，蝙蝠等野生动物成为狂犬病主要传染源；发展中国家，犬等家养动物是狂犬病主要传染源。流行概况亚洲是全球狂犬病流行最为严重的地区，尤其是中亚和东南亚地区。亚洲狂犬病病例中有75%发生在农村，绝大多数是儿童和青少年。印度死亡数第一（约2万人），中国第二。平均每年上百万人因暴露于狂犬病接种疫苗。非洲狂犬病的流行仅次于亚洲，每年约2万人死于狂犬病。中国狂犬病流行情况1996年之后狂犬病报告病例呈上升趋势，2007年达最高点(3302例)，之后逐年下降直至2013年(1176例)。2014年1-9月报告693例，与2013年同期(853例)相比下降了18.76%，疫情继续呈现下降趋势。中国狂犬病病例地理分布2005-2012年病例主要分布南方，病例数居前5位省份依次为广西(3003)、贵州(2668)、广东(2345)、湖南(2028)和四川(1112)，5省病例数占全国病例总数58.04%。自2007年开始高发省区疫情下降，一些既往低发的西部和北部地区如陕西、内蒙和北京等疫情开始上升，狂犬病流行有从南向西北部扩散的趋势狂犬病人群分布特征性别年龄分布男女之比2.3：1主要高发年龄：5-9岁、55-59岁15岁以下病例占全部病例的20.13%。职业分布农民、学生和散居儿童为主，分别占病例总数的67.2%、13.9%和6.9%，三者合计占全部病例的87.9%。图42005-2011年全国狂犬病病例职业分布图42005-2011年全国狂犬病病例职业分布2005-2011年全国狂犬病性别年龄分布90.96%6.52%2.52%犬猫其它病例背景资料共收集病例711例广西480例湖南187例贵州44例。暴露情况伤人动物犬为主，其次是猫。狂犬病暴露情况调查中国狂犬病流行因素分析•犬只数量庞大，免疫率低我国饲养的犬、猫数量大、分布广。近年来，农村地区饲养犬只看家护院更为普遍，犬只数量大大增加。•贫困人群暴露后得不到及时规范处理缺乏狂犬病防治知识／自我防护意识淡薄，不主动就诊和治疗；处置费用高，贫困人群经济负担不起；贫困偏远山区，处置门诊少而远，得到治疗的可及性差；村医或私人诊所等不规范处置。•传染来源增加经济发展，生活方式改变；生态改善，野生动物种群恢复•动物狂犬病监测防控需要完善加强1973-2013年北京市狂犬病发病率及发病数分布1989年发病数最多，达到29例；1994-2004年无病例报告；2012年报告病例13例流行趋势1、病例主要发生在农村地区北京1973~2007年累计报告人狂犬病病例195例，其中远郊区县153例（78.46%）、近郊区38例（19.49%）、城区4例（2.05%）。分析原因可能与农村地区犬只数量不断增加其大多数犬的散养和未接种疫苗，从而扩大了狂犬病病毒在犬群中的散播范围有关。流行趋势2、农民、学生和散居儿童为高发人群北京195例狂犬病病例，农民占52.84%，学生和儿童占34.74%。在农村地区，养犬现象十分普遍，居民被犬咬伤事件经常发生。许多居民均缺乏狂犬病防治知识，未重视咬伤后的伤口处理与狂犬病疫苗接种等预防措施，加上农村地区交通欠发达以及经济收入普遍低于城市等原因，都是影响狂犬病预防治疗的重要因素。流行趋势2、农民、学生和散居儿童为高发人群学生和散居儿童正处于喜欢与动物嬉戏打闹的年龄，但自身缺乏自我防护能力，因而容易被犬攻击。而被犬咬伤的儿童由于年幼认识不到潜在的危险，如果伤势不重，不会主动报告或者没有被父母和医护人员发现。这些因素可能造成学生和儿童成为狂犬病相对高发的人群。流行趋势3、发病以夏秋季节为多狂犬病全年均可发生，夏秋季报告的病例数明显高于其他季节，产生这种现象的原因是由于夏秋季节人和动物均外出活动增多，人与动物的接触机会随之增多。此外，夏秋季的气候暖和，居民衣着较其他季节要少。4、主要致伤动物是犬监测资料显示，在调查病例中，91%是被犬所伤。2014年1-10月发病情况•共报告病例4例，比去年同期（7例）下降42.86%–基本情况：病例中男性3例，女性1例；年龄42-56岁；全部为农民–致伤动物：3例流浪犬咬伤，1例致伤史不详–暴露后处置：无–潜伏期：3个月-1年–病例分布在房山、顺义、海淀、昌平各1例2013年北京市动物致伤情况•共接种狂犬病疫苗153853人次，比2012年下降8.59%。–月份：5-8月达高峰，1月、12月最低–人群：男女比例为1.05:1；主要年龄为20-59岁，占71.34%；–动物：犬为主占81.19%，其次是猫占15.11%362014年1-9月北京市动物致伤情况•共接种狂犬病疫苗116783人次，比2012年（119630）下降2.38%。–区县：朝阳、海淀、昌平、丰台、大兴–月份：5-8月达高峰，2月最低–人群：男性59508人、女性57275人，男女比例为1.04:1；主要年龄为20-29岁和40-49岁，占38.96%；职业以职员为主。–伤口：手部致伤占46.4%，其次为下肢37.4%；Ⅱ级伤77457人（66.33%），Ⅲ级伤38146人（32.66%）。–动物：犬为主占78.9%，其中小型犬占60.4%，其次是猫占16.5%–23.4%的致伤者以前接种过疫苗，接种5针的占91.5%流行基本环节——传染源绝大多数温血动物对狂犬病易感。WHO提示了一些高危动物：犬、猫、蝙蝠、狐狸、狼、猫鼬、浣熊等。在我国，约有85~95%的病例是由犬感染的；其次是猫，占4%左右。在北京主要是犬致伤，其次是猫。如被马、猪、猴子、鼠、金丝熊等其他动物咬伤，也应注射狂犬病疫苗。流行基本环节——传染源发达国家野生动物如狐狸、吸血蝙蝠、臭鼬和浣熊等逐渐成为重要传染源；一般认为，动物发病前5天唾液中可含有病毒；无症状带毒的犬、猫等兽类亦有传染性；传染源宿主收集时间标本数量阳性标本阳性率（%）犬2005-201297233083.17猫20052015.00鼬獾2008、201134514.71黑线姬鼠20084512.22牛2010-201114321.43病人2005-20121964623.47合计　100313643.63不同时间和宿主来源的标本检测结果蝙蝠狂犬病--2012年中国吉林证实了一例蝙蝠传播的人狂犬病病例(中国第一例实验室确认的蝙蝠致伤人狂犬病例,PNTD)基本环节—传播途径动物咬、抓