王益鑫—早泄临床各程度诊治疗方式的选择

早泄临床各程度诊治疗方式的选择王益鑫，刘铁群，杨俊（丽水市慈爱医院男科，浙江省丽水市，250064）目的：探讨早泄临床分度的合理性，及几种治疗方法对早泄分度治疗的临床应用效果。方法：按病情程度将其分为I度组(轻度)、Ⅱ度组(中度)、Ⅲ度组(重度)，每组分别随机抽取7人、7人、6人行骶神经感觉诱发电位(SSEP)检查。对每组病人均行四种治疗，以询问或信访获取临床效果。结果：SSEP检查三组间龟头、尿道外口处感觉阈值有显著性差异(P0．05)。四种疗法对三组的治疗效果随分度的不同而各有差异，以单纯性行为疗法最低，以口服精神类药物为主的综合疗法最高，临床有效率达91．73。结论：早泄病人的临床分度合理，按临床分度来选择治疗方式，可提高早泄治疗的针对性。尿道内注入并龟头涂抹局麻药是一种简单而有效的方式，而对重度早泄可选择以抗抑郁药为主的综合疗法。关键词：早泄；分度；治疗；选择性阴茎背神经切断术中图分类号：R697文献标识码：R文章编号；0253027805早泄(prematureejaculation，PE)是最常见的男子性功能障碍，由于早泄的定义众说纷纭，至今临床上仍没有统一的概念，本研究把早泄按临床特点进行分度并作治疗比较。材料与方法一、病例及分组2012年1月至2014年3月来丽水市慈爱医院男科门诊求诊，以早泄为主诉的病人160人，其中随访到121人。所有病例均有固定性伴，年龄22～45岁(平均29．5±3．23岁)，病程1～48个月(平均1O±7．37月)，经详细询问病史及性伴侣的性反应状况，均排除精神障碍。将病人按临床症状分为I度组(阴茎插入阴道内时间1～3min，能抽动15次以上，但不能控制性高潮)48人；Ⅱ度组(阴茎插入阴道能抽动1～l5次，时间1min，不能控制射精)46人，Ⅲ度组(阴茎不能行阴道内插入，或能插入但不抽动即射精)27人。所有病人均无勃起功能障碍，经体格检查无外生殖器畸形，排除高血压、糖尿病、甲状腺功能亢进症，检查血浆激素FSH、LH、PRL、T、E、T。、T、TSH均在正常值范围，前列腺液(EPS)、尿常规检查排除泌尿系统感染。二、阴茎夜间勃起检查I度、Ⅱ度、Ⅲ度组分别随机抽取7例、7例和6例行骶神经感觉诱发电位(somatosensoryevokedpo—tential，SSEP)检查。检查用NTP检测仪、阴茎测试环、夜间勃起测定仪、硬度仪，记录仪三部分组成，能描记出阴茎在一夜之间长度、直径变化全过程。从记录曲线可获得勃起的次数，每次勃起的持续时间、长度、直径，以及相邻两次勃起的时间间隔，硬度仪是既能测定阴茎夜间胀大又能测定其硬度的仪器，由贮存部分和小型电子计算机组成。检查前应避免打盹、饮酒及服，受试者述通过各方面数据，测量出自己各方面情况的阈值(threshold)。刺激加大1O～15mA，记录各导联每次的测试结果，包括阴茎到腰1(penis—lumbarl，P—L1)的N波，阴茎到头部(penis-scalp，P—S)的P1波、P2波，每波的潜伏期(1atency，L)以ms表示，波幅(ampli—tude，A)以V表示。每项结果测试至少重复两次，以确认可重复性，尿道内注入(后尿道有凉感)及龟头部涂抹2％的卡因与庆大霉素8×10‘U的混合凝胶，20ainr后再次以同法测定(SSEP)。三、治疗方法三组病人依次采用性行为疗法、单纯龟头涂抹，尿道内注入配合龟头涂抹和综合治疗，所有方法均由女方在性交前实施，这样可以增强双方的性感。四种方法分别依次治疗观察2月。1．性行为疗法首先向病人及其性伴侣讲解有关性生理知识，如早泄的由来、射精生理等以解除男女双方精神紧张状态，观看录像带(“早泄的家庭治疗”，上海人口视听国际交流中心制作·内部资料)，采用停～动一停技术即Seman’S挤捏法(sqneezetechnique)，qd×0．5h，连续训练2周。2．单纯龟头涂抹法每次性交前，龟头涂抹2的卡因混合凝胶2～5mI，20rain后清水冲洗龟头再性交。3．尿道内注入及龟头部涂抹法用上述相同的混合凝胶5～10mL，尿道内注入及龟头部涂抹，20min后洗净龟头再性交。4．综合疗法经前述方法治疗后再加用口服药氯丙咪嗪25mg，tid；百忧解10mg，或奏乐特1Omg，qd，连用10--20d。四、效果判断采用信访及门诊问卷形式，疗效评价以阴茎能在阴道内抽动，性交时间3ainr和(或)能获得可控制性高潮占所有性交机会的来表示：(1)占5O以上为满意；(2)占25～5O为显效；(3)占1～25为改善；(4)性交时间3min，未能控制性高潮为无效。在整个治疗观察周期，只要有一次性交时间达3rain以上，且能控制性高潮，即判为有效。五、统计学处理用配对资料的t检验、X。检验、方差分析及q检验，P0．oSI~P认为有显著性差异。结果一、SSEP检查三组SSEP检查结果(表1)经q检验，其阈值在任两组之间(I一Ⅱ：8．72，I—I：14．31，I—I：5．94)均有显著性差异(P0．05)。表l治疗前早泄病人临床分度(I度、Ⅱ度、Ⅲ度)SSEP测量值的比较二、临床疗效度组有效率为86．96％，应用于I度组为89．58％，虽三组病人依次采用性行为疗法、单纯龟头涂抹，然此疗法的有效性在各组治疗中均稍低于综合疗尿道内注入配合龟头涂抹及综合治疗，四种方法对法，但明显高于各组中的其他疗Ⅲ度组病人治疗有效率均有显著性差异X。=32．02，P=0．0002，见表2。讨论Ⅱ度、I度组，四种治疗方法有效率均无显著性以往认为早泄纯为精神行为性的，包括与性伙差异(I度：X。一6．90，p-0．6474；I度X。=10．63，P伴的关系、手淫，与精神行为有关的焦虑、紧张、自一0．3016)，随病情的减轻，四种疗法有效率均有所卑、胆怯等，这些行为精神因素可影响高级性神经中增加，而性行为治疗组增加明显；尿道内注入配合龟枢的兴奋与抑制，造成不能随意控制射精，7O年代，头涂抹应用于Ⅲ度组，有效率为88．89，应用于ⅡMasters和Johson首创并由Kaplan推广应用的性表23组早泄病人4种治疗方法结果比较行为疗法nj，其治疗早泄的有效率众说不一，有报道说高于9O，有报道为70]。随着人们对射精、精神生理学方面的深入研究，加深了我们对早泄病因学方面的认识，早泄不只是精神行为性的，某些早泄也确实存在着器质上的差异L3]。Colpi[43等早在1986年就提出，早泄病人在诱发电位(evokedpotentia1)上表现出高敏感性是客观存在的。为证明早泄病人阴茎的敏感性及易激动性是否比正常人高，人们进行了许多研究，神经生理分析方法如SSEP及SER(sacralevokedresponse)均能提示PE的生理学反应基础[5]。辛钟成等口分别用Biothesiometry及SSEP测量阴茎的敏感性，并把刺激电极首先放在阴茎龟头部位进行测量，结果表明：早泄病人龟头部的阈值比正常人阈值低，其潜伏期短且P1波的波幅要高于正常人。SSEP产生的诸波，产生于中枢皮层的突触中继区，代表特定功能状态下的生物电活动变化，具体机理不详。本课题未进行这方面的探讨，但根据早泄病人不同的临床特点，将其分为轻(I度)、中(Ⅱ度)、重(Ⅲ度)组，以SSEP测定其阈值有明显的差别，这就为早泄的分度诊断及治疗选择提供了实验依据。本结果显示三组病人间存在差别，病情愈严重阈值愈低，但P～L1的N波及P—S的P1波、N1波及P2波，其潜伏期及波幅均无差别。这就提示我们，早泄病人其外生殖器的过度敏感是其主要病因，或许其中枢兴奋性也有所增加，只是我们的仪器没有记录到。随病情的减轻，其阈值逐渐增加，I度组(4．89-4-0．74mA)较正常组(4．91-4-0．73mA)SSEP阈值稍高，但二组无显著性差异(P0．o5)，其他指标也无明显差异(PO．05)。提高局部的感觉阈值可以降低龟头的敏感性【7J。单纯用局麻药涂抹龟头可以治疗早泄早已被人们所认识。盐酸的卡因胶于性交前涂于病人的龟头及冠状沟部，龟头有麻木感时，将胶浆洗净再行性交，可明显延长到达高潮的时间。BerkovitchL8]报告用含有普鲁卡因及利多卡因的乳胶治疗早泄11例病人，5例比治疗前有明显好转，4例较好，2例无明显变化。所有病人未发现明显副作用，其有效率为81．81(9／11)。本研究各组病人中，用含有2的卡因的凝胶单纯涂抹龟头部，总有效率为80．17(97／121)，与Berkovitch报道的有效率相近。神经解剖组织学证明，龟头及冠状沟处存在大量的游离神经末梢，被不完整的雪旺氏细胞所包围，神经末梢与囊状小体的比率为10：1，其中还有Ruf[ins囊及环层小体，他们通过A艿及C类神经纤维传导感觉冲动，局麻药可使神经元超极化而影响其感觉传导，进一步研究证明，尿道粘膜及尿道海绵体组织中也有丰富的神经末梢，在性交过程中受到刺激的不仅仅是与女性器管接触的表层皮肤，其尿道粘膜及海绵体组织亦受到挤压刺激，且在性反应时局部充血、尿道腺体可分泌较多的粘液，使得尿道内压力增加，刺激加强，尿道内的刺激或许是性快感的重要来源(这一点可通过有的病例用尿道内留置异物而获得性快感的方法证明)，且性兴奋时后尿道压力增加，这种压力的增加，是非意识所能控制的。因此我们用龟头涂抹及尿道内注入的卡因胶的方式看其对控制射精的影响，结果是令人满意的，三组总有效率为88．43(107／121)，比单纯龟头使用局麻药增加8．26，接近于综合治疗组的有效率(91．73)。这一方法通过性伴侣实施，可增加性伴侣之间的感情交流，其治疗应强调的是局麻药要注入到后尿道(病人感到会阴部有凉感)，这样才能使整个尿道及龟头部感觉迟钝，以达到廷缓射精的目的。我们没有对到达性高潮的时间进行统计，但有病例报告最长可达45min，类似的研究报告还未见到，此法简单易行，本研究组所有PE病人均未见有明显副作用。激发性欲的高位神经中枢位于下视丘脑前部，与脑组织中多巴胺及5一OH色胺的含量比例有关，多巴胺含量的相对增加对射精有促进作用，而5一OH色胺的相对增加对射精有抑制作用，氯丙咪嗪(clomipramine)是一种有较强镇静作用的三环类抗精神病药物，其抑制射精的机理在于阻断下丘脑前部的多巴胺受体使5一OH色胺的抑制作用加强。氯丙咪嗪用于治疗早泄最早由Klug[93于1984年报道，他是在治疗一位精神病人时意外发现的，并建议用中等剂量洽疗早泄病人，因为大剂量可致射精功能丧失。用此药治疗早泄，FeinbergM曾报道u取得较好效果，常用剂量为每日25～75mg口服，射精潜伏期与剂量呈正相关。目前被称为5一HT选择性回收抑制剂(selectiveserotoninreuptakeinhibitor，SSRI)或5一HT回收抑制(SRI)的药物正在临床广泛应用，这一类药有百忧解(Fluoxetine)、赛乐特(Paroxetine)等。SSRI在治疗抑郁症方面的效果与传统的非选择性阻滞药物相似，但由于SSRI的副反应轻微，且在作为性治疗时用量要比抗焦虑药少，因而副作用更小。在我们的早泄分度治疗研究中未发现明显毒副作用。在以精神类药物为主的综合治疗中，三组病人总有效率为91．73(111／120)，特别是对重度早泄(Ⅲ度组)病人，比其他方法有显著疗效(PO．05)；在I度及Ⅱ度组，虽然与其他疗法相比无显著性意义，但其有效率仍较其他方法高。阴茎的敏感性增加是早泄的重要原因Lj，l我们以此为根据依照病人的临床特点，将病人按照病情轻重分为I、Ⅱ、Ⅲ度组，其阈值有明显差异，行相应的4种治疗方法，在Ⅲ度组中有明显差异(P0．05)，而I、的针对性。尿道内注入及龟头涂抹2％的卡因凝胶是一种简单而有效的方式，而对I度组病人可选择以精神类药物为主的综合疗法。参考文献[1]MaYF．ModernAndrology(inChinese)．Beijing：PublishingHouseofBejingMedicalUniversity，1996．[2]RelisJ．JinsaiSexReport．Beijingt