现代分娩管理.

2014分娩管理:证据表明了什么?AaronB.Caughey,MD,PhD教授主席妇产科妇女健康研究与政策副院长俄勒冈健康科学大学[e-mail]声明•本讨论中不涉及财务披露•Ariosa公司、Cellscape公司和Mindchild公司的医疗顾问•鲍勃红磨坊概述•为什么分娩管理很重要?•第一产程•影响因素•考虑持续时间•活跃期阻滞•第二产程•影响因素•考虑持续时间•产下婴儿背景•剖宫产•占总分娩数量的32.8%(2011)•过去10年上升了50%•在尝试自然分娩的女性中占24%(2005)剖宫产率HamiltonBE,MartinJA,VenturaSJ.Births:Preliminarydatafor2010.Nationalvitalstatisticsreports;vol60no2.NationalCenterforHealthStatistics.2011.背景•产妇剖宫产发病率和死亡率↑•感染–手术部位,子宫•出血•膀胱损伤•深静脉血栓形成→下床活动•死亡率增加5-10倍Clark,S.,etal.Maternaldeathinthe21stcentury:causes,prevention,andrelationshiptocesareandelivery.AmJObstetGynecol2008;199:36.e1-36.e5.剖宫产的适应症WashingtonS,etal.Birth,2012避免第一胎剖宫产初次剖宫产的主要适应症先露异常多胎高血压综合征巨大儿产妇需求第一产程•典型的正常分娩:FirststageSecondstageFriedmanEA.Primigravidlabor.ObstetGynecol1955Question#125岁，孕1产0，40周，使用催产素扩宫；空口开7cm持续2h，确保胎心监测。如果你再等2h期待变化:A.30%将自然分娩B.60%将自然分娩C.90%将自然分娩D.为什么要等–剖宫产•Friedman,1955•前瞻性队列研究•622位初产妇•500份完整数据分娩曲线Friedmanetal.AmJObstetGynecol,1954Friedmanetal.AmJObstetGynecol,1955‘理想的分娩’:200位产妇Friedmanetal.AmJObstetGynecol,1954Friedmanetal.AmJObstetGynecol,1955‘理想的分娩’:200位产妇潜伏期活跃期均数8.6hrs3.0cm/hr95%ile20.6hrs1.2cm/hrFriedmanetal.AmJObstetGynecol,1954Friedmanetal.AmJObstetGynecol,1955弗里德曼曲线是错误的吗?某种程度上…Friedmanvs.ZhangZhangetal.Reassessingthelaborcurveinnulliparouswomen.AmJObstetGynecol2002CervicalDilation(cm)Zhang:1162位初产妇，withterm？？头位,单胎，自然分娩(1992-1996)ChildbirthwasDifferentforWomeninthe1950’sFriedmanEA.Primigravidlabor.ObstetGynecol1955Zhangetal.Reassessingthelaborcurveinnulliparouswomen.AmJObstetGynecol2002Friedman(n=500)Zhang(n=1162)数据收集1950s1992-1996出生体重2500-4000gm85%100%引产4%0%硬膜外麻醉8%48%加大催产素剂量9%50%低位钳夹/负压吸引51%13%Friedmanvs.ZhangZhang:LaborCurves•为了分娩安全•19个中心的回顾性队列研究•64,415单胎，头位，自然分娩,阴道分娩,‘正常结果’•运用时间依赖性区间删失数据分析估计分娩曲线；定义正常值Zhangetal.Obstet&Gynecol,2010自然分娩曲线的形状•向活跃期转变•完成分娩Zhangetal.Obstet&Gynecol,2010活跃期(4cm–10cm)Friedman,1954Zhang,2010中位数最小值5%中位数最小值5%初产3.0cm/hour1.2cm/hour1.9cm/hour0.4cm/hourFriedmanetal.AmJObstetGynecol1954Zhangetal.Obstet&Gynecol,2010发生第一产程阻滞时何时采用剖宫产?Nullips,Hrs(cum%)Multips,Hrs(cum%)cmSpontaneousInducedSpontaneousInduced013.8(0.3)14.5(4)-(0.1)16.0(2)110.0(2)9.4(10)-(1)11.7(6)26.8(3)5.6(15)-(3)8.6(9)34.0(7)4.3(23)6.9(6)5.5(16)44.0(17)4.0(40)2.7(14)3.4(29)53.5(28)3.2(53)4.0(19)2.4(44)62.9(38)2.8(63)3.6(31)2.5(54)72.8(46)2.2(69)2.8(39)2.6(63)83.0(56)2.6(75)2.8(53)2.9(71)92.2(65)2.3(81)2.8(69)1.7(83)2ndstg3.8(100)3.5(100)2.9(100)2.8(100)Zhangetal.AmJObstetGynecol2010Zhang:总结宫口开6cm之后才进入活跃期•分娩相对较慢•估计的正常值范围较大•最后阶段相对较快•没有减速阶段•现行方法-太多在第一产程实施剖宫产新旧对比:6isthenew4取代了弗里德曼曲线-Buttonsthatsay….活跃期阻滞•活跃期阻滞/不能进一步发展•25%ofcesareans•活跃期2小时没有进展•美国心理学协会管理•催产素•宫腔内测压导管todocument“adequate”ctxns•Questionthedx？？？-2h够吗？活跃期阻滞•将诊断扩大至4h没有变化•UAB（阿拉巴马伯明翰大学）-Rouseetal.,2001:•排除引产•持续时间增大至≥4hours•自主监测子宫活动•→61%产妇可以实现阴道分娩•UCSF（旧金山加州大学）-Henryetal.,2008•57%自然分娩/34%引产•产妇的结果得到改善•新生儿的结果没有差别2013第一产程管理•分娩时限比弗里德曼曲线预期的要长•Zhang产程图•活跃期(活跃期预期值)•之前的6cm是现在的4cm•发生阻滞最少要在4h以上w/ochange？？第二产程Question#230岁，孕1产0，39周，硬膜外镇痛3小时:0+2;确保胎心监测A.继续争取B.辅助阴道分娩C.剖宫产分娩:弗里德曼曲线FirststageSecondstageFriedmanEA.Primigravidlabor.ObstetGynecol1955ACOGPracticebulletin.Dystociaandaugmentationoflabor.No49;ObstetGynecol2003第二产程初产：2hours经产:1hourFriedmanEA.Primigravidlabor.ObstetGynecol1955Zhangetal.Reassessingthelaborcurveinnulliparouswomen.AmJObstetGynecol2002Friedman(n=500)Zhang(n=1162)数据收集1950s1992-1996出生体重2500-4000gm85%100%引产4%0%硬膜外麻醉8%48%加大催产素剂量9%50%低位钳夹/负压吸引51%13%Friedmanvs.Zhang研究第二产程研究第二产程第二产程‘延长’•正常的第二产程是什么样的?•当前定义•初产:未经硬膜外镇痛，2h经硬膜外镇痛，3h•多产:未经硬膜外镇痛，1h经硬膜外镇痛，2hACOGPracticebulletin.Dystociaandaugmentationoflabor.No49;ObstetGynecol2003第二产程•第二产程持续时间•初产:54min•经产:19min•使用局部麻醉，使第二产程持续时间增加了20-30minZhangetal.Doesepiduralprolonglabor&increaseriskofcesareandelivery.AmJObstetGynecol2001Kilpatricketal.Characteristicsofnormallabor.ObstetGynecol1989Zhang:分娩曲线初产妇的第二产程ZhangJetal.Reassessinglaborcurveinnulliparouswomen.AmJObstetGynecol2002StationTime(minutes)1%ileMedian95%ile+1to+2116176+2to+31738第二产程•研究产程持续时间的挑战•非正态分布•均数,中位数,σ,95th百分位数第二产程•研究产程持续时间的挑战•非正态分布•中位数,95th百分位数中位数95%ile初产，无硬膜外麻醉50min201min初产，硬膜外麻醉126min339min初产，无硬膜外麻醉14min84min经产，硬膜外麻醉40min262min结果:第二产程p0.001138minChengYW,etal.Thesecondstageoflaborandepiduraluse:alargereffectthanpreviouslysuggested.AmJObstetGynecol.2009;201:S46#82020406080100LengthofSecondStage(hours)0-11-22-33-4=4Chengetal.Howlongistoolong.AmJObstetGynecol2004%初产妇第二产程结果15,759初产妇第二产程分娩情况第二产程时间与分娩模式SpontaneousVDOperativeVDCesareanChengetal.Howlongistoolong.AmJObstetGynecol2004第二产程延长的结果子宫肌内膜炎绒毛膜羊膜炎撕裂伤产后出血剖宫产辅助阴道分娩胎粪Chengetal.Howlongistoolong.AmJObstetGynecol20044h以后的结果第二产程•6791位初产妇达到第二产程(1996-99)•第二产程延长可导致产妇并发症的增加•对于新生儿并无差异0510152025303540CDOpVDPeriLacChorioPPH2ndStage0-2hrs(n=6259)2ndStage2-4hrs(n=384)2ndStage=4hrs(n=148)%p0.001forallMyersetal.Maternal&neonataloutcomesinpatientwithaprolonged2ndstage.ObstetGynecol2003第二产程•来自加拿大新斯科舍的围术期数据库(1988-2006)•Term？？,单胎妊娠，第二产程分娩•11,470(9%)延长;110,206无第二产程延长Allenetal.MaternalandPerinataloutcomeswithincreasingdurationof2ndstage.ObstetGynecol2009延长不延长局部麻醉YesNo15%2%85%98%加速产程YesNo23%5%77%95%分娩方式SVDOpVDCesarean35%43%22%89%10%1%第二产程•来自加拿大新斯科舍的围术期数