转科转入记录

转科记录2017-5-1510:30姓名：彭立明，年龄：58岁，性别：男，职务：工人。入院日期：2017年5月13日，共住院3天。入院情况：1周前，患者在外不慎摔伤，致右膝关节剧烈疼痛。遂至我院就诊，DR片示：1.右膝关节未见明显骨折征象2.右膝关节退行性变3.右股骨远端内侧异物影。在理疗科进行脱水、抗炎、消肿、止痛等对症支持治疗。秦鹏程主治医师查房阅片后，建议转入骨科治疗，经与患者及家属沟通后，于5月15日10:30时转入骨科治疗。入院诊断：1.右膝关节骨性关节炎2.右股骨远端内侧异物3.创伤后单侧膝关节病目前情况：一般情况尚可，诉右膝关节仍有疼痛，无明显缓解。目前诊断：1.右膝关节骨性关节炎2.右股骨远端内侧异物3.创伤后单侧膝关节病主管医师：秦鹏程/曾雪繁2017年5月31日10:00转科记录入院日期：2017年5月28日转科日期：2017年5月31日入院诊断：L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘突出症转科诊断：L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘突出症入院情况：患者因“反复腰痛伴左下肢疼痛、麻木7月，加重伴跛行4天”入院。查体：跛入病房，脊柱生理弧度变直、平板腰样改变，双下肢外观无明显畸形，左侧臀肌横纹较右侧稍变浅，腰椎两旁肌肉略紧张，腰部向各方向活动受限，起卧翻身稍困难，L4-S1椎间隙及左侧棘旁压痛明显，疼痛向左下肢放射，左侧臀部及小腿疼痛明显，左侧坐骨神经干沿线压痛，左下肢直腿抬高试验30度（+），加强试验（+）,屈颈咳嗽试验（+），左侧股神经牵拉试验（+），左侧4字试验（+-），右侧均（-），左侧大腿后外侧致足部浅感觉较右下肢减退，左下肢较健侧肌肉萎缩（髌骨上10cm周径:左49cm、右50cm，髌骨下10cm周径：左37.5cm，右38cm）,左侧股四头肌、胫前肌肌力、左侧拇趾背伸肌力稍减弱，右侧正常，左侧膝反射、跟腱反射减弱，右侧正常，双侧髌阵挛、踝阵挛阴性，肛周反射、双下肢病理征未引出。辅助检查：CT：腰椎退行性变，L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘突出。腰椎MRI检查提示：1.L4、5及S1椎体脂肪沉积。2.L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘突出，硬膜囊前缘受压，双侧侧隐窝稍变窄。双下肢肌电图：左下肢神经源性损害（S1水平）。诊疗经过：入院后完善相关辅助检查，CT：腰椎退行性变，L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘突出。腰椎MRI检查提示：1.L4、5及S1椎体脂肪沉积。2.L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘突出，硬膜囊前缘受压，双侧侧隐窝稍变窄。双下肢肌电图：左下肢神经源性损害（S1水平）。并予以抗炎、脱水、活血、止痛、卧床休息等对症治疗。目前情况：目前患者L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘突出症，诊断明确，由以L5/S1椎间盘突出症为主，建议患者行进一步治疗（1.手术治疗，行半椎减压，椎间盘摘除术2.微创治疗）。患者经考虑后自行要求微创治疗。转科目的及注意事项：行微创治疗。签名：/入科记录2017-05-1510：40分入院日期：2017-05-1310：00转入日期：2017-05-15-10:40入院诊断：1.右膝关节骨性关节炎入科诊断：1右股骨远端内侧异物存留；2.右股骨远端内侧异物2右膝关节软组织损伤3创伤后单侧膝关节病3.右膝关节骨性关节炎。入院及目前情况：患者自述5年前患者因受伤致右膝关节疼痛不适症状复发加重，膏药外贴及擦药酒、火罐等症状缓解。但劳累或天气变化后症状易反复，自行口服止痛药物（具体用药不详）对症治疗后，症状缓解。2年前因受凉后致右膝关节疼痛不适症状再发加重，在我院住院治疗，予以相应康复理疗对症治疗后，症状缓解。4天前因外伤致右膝关节内侧疼痛不适症状复发，而于2017年5月13日入住理疗科。患者现右膝关节内侧肿胀明显，右膝关节及大腿内后侧大面积皮肤瘀紫，右膝关节内侧压痛明显，并于右膝关节内侧明显压痛点半轻度捻发感，右膝关节屈伸活动轻度受限，以屈曲活动时疼痛明显为甚，右膝关节浮髌试验阴性，侧方挤压试验、研磨试验、抽屉试验阴性，患肢远端血运感觉尚可，足背动脉搏动正常。诊疗经过：理疗科予以消肿活血止痛，电针等中医康复理疗。今日转入骨科。转入诊疗计划：右股骨远端内侧异物取出术。医师签名：/谭晓建转入记录2017.5.31.23:14姓名：李碧清，年龄：48岁，性别：女，职务：居民。入院日期：2017年5月27日，共住院4天。入院情况：4天前，患者因‘反复颈腰痛伴右上肢麻木3年，加重半月’入理疗科住院治疗。查体:生命体征平稳，神清言晰。入院查体见于专科检查。入院后辅检示:颈腰椎轻度骨质增生。心肺未见明显异常。腹部彩超示：肝胆胰脾双肾未见明显异常。心电图:窦性心动过缓。生化检查示:血常规示:白细胞数目2.57*109/L、红细胞数目3.84*1012/L、血红蛋白77g/L，血小板数目164*109/L。二对半示:小三阳。肝功、肾功、血脂、血糖未见明显异常。给予消肿，改善微循环，止痛，营养神经及小针刀，穴位注射对症治疗；患者自诉颈腰臀痛及右上肢麻木不适症状好转。但由于患者有‘中度贫血、慢性乙型病毒性肝炎’病，家属要求转入内科继续治疗，于5月31日07:25时转入内科治疗。转入内科后查体：患者神志清楚，精神一般，慢性贫血面容、眼睑、甲床、口唇稍苍白。胸廓对称、无畸形，叩诊双肺为清音，双肺未闻及干湿性罗音。心界叩诊不大，心61次／分，律齐，心脏各瓣膜未闻及明显病理性杂音。腹部外形正常，腹平，腹软，全腹部无明显压痛，无反跳痛及肌紧张。双下肢无水肿。入院诊断：1、颈椎病（神经根型）2.退行性脊柱炎3.贫血待查?4、慢性乙型病毒性肝炎目前情况：一般情况尚可，诉颈腰臀痛及右上肢麻木不适症状好转，但诉有晕、乏力、心慌、气短等症状。目前诊断：1、贫血原因待查:慢性缺铁性贫血?慢性失血性贫血?2、慢性乙型病毒性肝炎3、颈椎病（神经根型）2.退行性脊柱炎下一步治疗计划：仔细询问患者月经史，有无功能性子宫出血、月经量及经期长短；有无痔疮史、黑便史；给予妇科彩超检查以排除子宫肌瘤等病史；复查二对半及病毒定量；拟定口服补铁剂、保肝等对症治疗。主管医师：乔光林/谢泽艳2017-5-31