XXXX东莞生育保险政策解读

东莞市社会保障局2015年12月2014年11月6日，广东省人民政府印发《广东省职工生育保险规定》（广东省人民政府令第203号）。市人民政府下发了《关于贯彻落实广东省职工生育保险规定有关事项的通知》（东府〔2015〕65号），12月1日在全市全面贯彻落实《广东省职工生育保险规定》。2一、如何认识生育保险二、实施生育保险的影响三、我市生育保险政策详解四、下一步工作方向3一、怎样认识生育保险历史沿革政策依据政策要点目的作用主要特点（一）（二）（三）（四）（五）生育保险是国家通过立法，对生育职工给予生活保障和物质帮助的一种社会保险制度。4（一）历史沿革1992年3月，省政府以粤府函[1992]45号文批复了《广东省省属、中央、部队驻穗企业、事业单位女职工生育保险办法》，由此，生育保险在全省推开。（1）1998年3月1日实施《东莞市企业职工生育保险试行办法》（东府令第二号）。适用于全民企业、市属集体企业职工，市属“三来一补”、“三资”企业按规定参加养老保险的职工，机关事业单位、社会团体的合同制工人。（2）2000年3月实施《关于东莞市职工生育保险有关问题补充规定的通知》（东府办【2000】）28号），参加综合基本医疗保险的职工须同时参加我市职工生育保险，镇区属企业按我市养老保险的实施范围，在参加养老保险和医疗保险的同时，须以镇区为单位参加生育保险。（3）2009年6月实施《关于整合我市社会医疗保险及生育保险制度的通知》（东府【2009】）57号），扩展至所有参加医疗保险参保人，参加医疗保险满2年，符合计生规定，可以享受生育医疗费待遇。51、主要依据（1）2011年《中华人民共和国社会保险法》；（2）2014年《广东省职工生育保险规定》。2、省规定的参考依据（1）中华人民共和国劳动法；（2）中华人民共和国妇女权益保障法；（3）中华人民共和国人口与计划生育法；（4）女职工劳动保护特别规定；（5）社会保险费征缴暂行条例；（6）广东省人口与计划生育条例；（7）广东省失业保险条例；（8）企业职工生育保险试行办法；（9）广东省女职工劳动保护实施办法。（二）政策依据61.参保范围为职工、适龄本地农居民；2.需要缴费；3.享受生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴；4.可在医疗机构现场核付待遇。（三）政策要点71.促进妇女平等就业；2.实行生育社会保险是对妇女生育价值的认可；3.分散风险，维护社会稳定；4.实行生育社会保险具有提高人口素质的作用；5.实行生育社会保险可以促进人口政策的贯彻执行。（四）目的作用8生育保险的功能生育保险功能对于个人对企业对社会（四）目的作用9待遇享受人群相对其他社会保险而言比较窄；待遇享受条件取决于经济发展状况和社会统筹能力；无论女职工妊娠结果如何，均可按照规定得到补偿；生育是妇女正常自然现象，与患疾病并不一样；生育保险究其根本，具有较强的福利色彩。（五）主要特点10二、实施生育保险的影响对参保人对企业对定点医疗机构对社会（一）（二）（三）（四）11（一）对参保人的影响1.不需缴费可以享受待遇；2.减轻因生育带来的经济负担；3.减轻因休产假带来的就业压力；4.生育保险待遇服务的提升。12（二）对企业的影响1.增加缴费；2.减轻企业负担。13（三）对定点医疗机构的影响1.增加业务类型以及业务量；2.对定点医疗机构的经办服务能力提出新的要求；3.促进定点医疗机构强化生育相关费用管理。14（四）对社会的影响1.体现社会保险的风险分担作用，利用共济，减轻部分企业、人群个体的经济负担，体现社会责任；2.促进社会公平；3.通过生育保险的保障功能，提高人口素质。15三、我市生育保险政策详解参保范围缴费标准待遇内容就医管理费用结算（一）（二）（三）（四）（五）《广东省职工生育保险规定》《关于贯彻落实广东省职工生育保险规定有关事项的通知》16第二条本省行政区域内的国家机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户（以下统称用人单位）及其全部职工和雇工（以下统称职工）参加生育保险，适用本规定。本市行政区域内所有用人单位的在职人员、适龄本市户籍城乡居民（指达到法定结婚年龄至法定退休年龄间的本市户籍农（居）民）。（一）参保范围171.与省规定有什么区别？2.参保职工的范围描述比省规定简单，范围大了、还是小了？3.参保职工的如何界定？4.为什么将居民纳进来？5.居民当中的老人、小孩如何处理？6.职工、居民如何办理参保？（一）参保范围18符合生育保险参保条件的人员，由用人单位或所属村（社区）负责办理参保手续。参保单位办理生育保险参保登记前，应将参保缴费等信息如实告知参保人并确认；社会保险经办机构接收参保单位提交的参保登记资料，视同已经参保人确认。（一）参保范围19（二）缴费标准第十条生育保险费由用人单位按月缴纳。职工个人不缴纳生育保险费。用人单位按照不超过本单位上月职工工资总额1%的比例缴纳生育保险费，具体缴费比例由统筹地区社会保险行政部门根据当地实际情况测算后提出，经统筹地区人民政府批准后实施，并报省社会保险行政部门备案。用人单位上月职工工资总额超过所在地级以上市上年度在岗职工月平均工资的3倍乘以本单位职工人数之积的，按照所在地级以上市上年度在岗职工月平均工资的3倍乘以本单位职工人数之积计算。用人单位无上月职工工资的，以本单位本月职工工资总额为基数计算。20（二）缴费标准生育保险缴费比例为1%，按月缴纳。以职工身份参保的，由用人单位以本单位上月职工工资总额为基数，缴纳生育保险费，职工个人不缴纳；适龄本市户籍城乡居民，由财政以上年度全市职工月平均工资为基数，缴纳生育保险费，市镇两级财政按城乡居民基本医疗保险费用分担办法分担，个人不缴纳。为确保政策稳步推行，减轻企业负担，在政策实施初期（即从2015年12月至2016年12月），生育保险缴费比例暂下调0.54个百分点，下调至0.46%。211.为什么要缴费？2.这个费率怎样定的？参保类别缴费基数缴费比例单位个人财政合计职工用人单位上月职工工资总额0.46%----0.46%适龄本市户籍城乡居民上年度全市职工月平均工资----0.46%0.46%生育保险征缴一览表（实施初期）（二）缴费标准22费率测算受参保单位工资总额以及增长情况、生育人次、生育的方式和医疗费用、计划生育手术费用、以及可预期的生育人次增长等因素影响，特别将流产和计划生育手术费用考虑进去。生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴，生育医疗费用又包括生育的医疗费用和计划生育的医疗费用，生育津贴包括生育享受的假期津贴和计划生育手术享受的休假津贴。*失业人员、退休人员以及参保人未就业配偶按规定享受一次性生育保险医疗费补贴，不享受生育津贴待遇。生育保险待遇生育医疗费用生育的医疗费用计划生育的医疗费用生育津贴生育享受的假期津贴计划生育手术享受的休假津贴23（三）待遇内容（三）待遇内容人员类别生育医疗费类别生育津贴产前检查分娩住院妊娠合并症女参保人是是是是参保人未就业配偶是是是否失业人员(指领取失业保险金期间生育或终止妊娠的)是是是否达到法定退休年龄人员(含已办理退休手续)是是是否各类人员可享受生育待遇情况根据生育(或终止妊娠)时的参保状态，分为四类人员。不同人员可享受的生育保险待遇差别在于能否享受生育津贴待遇。第十二条用人单位已经按时足额缴纳生育保险费的，其职工享受生育保险待遇；职工未就业配偶享受生育医疗费用待遇。所需资金从生育保险基金中支付。1、用人单位已经按时足额缴纳生育保险费，按照权利与义务相对应的原则，单位履行了法定的义务之后，参保人和职工未就业配偶才能享受生育保险或生育医疗费用待遇。2、不需要累计缴费满1年以上的条件。（三）待遇内容（三）待遇内容1.为什么没有一年等待期？2.如何防范投机性参保？一是享受生育医疗待遇程序限制（参保未满1年的职工生育或者施行计划生育手术的，相关费用先由职工个人支付，待其累计参加满12个月后的1年内，向社保经办机构申请报销）；二是享受生育津贴程序限制（参保未满1年的职工生育或者施行计划生育手术的，用人单位可在为职工累计缴纳生育保险费满12个月并向职工垫付生育津贴后1年内，向统筹地区社会保险经办机构申请拨付生育津贴）。（三）待遇内容三是诚信管理。各有关单位和职工本人应当如实反映与生育保险有关的情况，并对所提供材料的真实性负责。职工、用人单位、医疗机构及其他有关单位、人员隐瞒事实真相、出具伪证或者以其他不正当手段参加生育保险、骗取生育保险待遇的，社会保险行政部门、社会保险经办机构、社会保险费征收机构应当记录在案，按照规定将有关人员或者单位的违法信息及时纳入相关信用信息数据库，并通过新闻媒体或者本单位门户网站予以公开。四是完善法律责任。隐瞒事实真相、出具伪证或者以其他不正当手段参加生育保险的，由社会保险行政部门责令改正，并处2000元以上2万元以下的罚款；相关人员已享受生育保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回社会保险经办机构支付的生育保险待遇费用，并处相应金额2倍以上5倍以下的罚款。涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。1、生育的医疗费用：包括符合国家和省规定的产前检查的费用，终止妊娠的费用，分娩住院期间的接生费、手术费、住院费、药费及诊治妊娠合并症、并发症的费用。（1）产前检查：《广东省人力资源和社会保障厅关于职工生育保险产前检查项目的通知》①《项目》分为常规项目和备查项目。常规项目指定点医疗机构应当为参保人提供的基本医疗服务项目；备查项目指定点医疗机构根据参保人具体情况建议检查的项目。②采用按孕次限额支付的办法，合理确定社会保险经办机构与医疗机构结算标准。③定点医疗机构提供的产前检查服务费用，已由公共卫生或者计划生育技术服务项目负担的，生育保险基金不予支付。（2）终止妊娠的费用。将计划内、外的流产、引产术的医疗费用纳入范围。（3）分娩住院期间的接生费、手术费、住院费、药费及诊治妊娠合并症、并发症的费用。即分娩住院期间符合“三大目录”的医疗费用,不设起付线、封顶线和支付比例。（三）待遇内容2、计划生育的医疗费用。包括职工放置或者取出宫内节育器，施行输卵管、输精管结扎或者复通手术等发生的费用。3、从生育保险基金中支付生育医疗费用，应当符合国家和省规定的生育保险药品目录和基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施标准。①“三大目录”应当符合国家和省规定。②生育保险药品目录。《关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知》（人社部发【2009】159号）“基本医疗保险支付时区分甲乙类，生育保险支付时不分甲乙类”。③基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施标准。（三）待遇内容第十四条下列医疗费用不纳入生育保险基金支付范围：（一）因医疗事故发生的应当由医疗机构承担的费用；（二）应当由公共卫生或者计划生育技术服务项目负担的费用；（三）应当由基本医疗保险基金或者工伤保险基金支付的费用；（四）在国外或者港澳台地区发生的医疗费用；（五）法律、法规、规章规定不应当由生育保险基金支付的其他医疗费用。30（三）待遇内容应当由公共卫生负担的费用。中发[2009]6号提出“公共卫生服务主要通过政府筹资，向城乡居民均等化提供。基本医疗服务由政府、社会和个人三方合理分担费用”。《关于做好2013年国家基本公共卫生服务项目工作的通知》（卫计生发〔2013〕26号）要求“加强孕产妇健康管理，保证孕产妇至少接受5次产前检查和2次产后访视服务。”《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》明确孕产妇健康管理规范。《关于印发广东省基本公共卫生服务项目及项目实施方案的通知》（粤卫〔2009〕121号）《关于做好2014年妇幼相关重大公共卫生服务项目工作的通知》（粤卫办函【2014】434号），各地对农村孕产妇住院分娩的补助标准每人次不低于500元。报销金额=以市内同级定点医疗机构上年度结算标准50%-100%为限，限额内由生育保险基金据实支付，超出部分不予支付报销金额=（生育医疗费用-自费项目费用）×生育保险基金支付比例（100%）*即符合“三大目录