下肢动脉血栓及护理

下肢动脉血栓闭塞介入术后溶栓护理科室：中心ICU主讲人：孙湘目录概念适应症工作原理健康宣教护理•是指自心脏或近侧动脉壁脱落或自外界进入动脉，被血流推向远侧阻塞动脉血流而导致肢体缺血以至坏死的一种病理过程，一般为急性。•动脉栓塞：•一般都是急性发作的，来源于心脏或动脉壁脱落的血栓或粥样斑块等栓子随血流向远端动脉流动，卡在口径比栓子小的动脉并堵塞管腔，发生肢体、器官和组织的缺血和坏死。下肢动脉血栓：高危人群及好发部位•动脉栓塞•高危人群：•中老年人，有高血压、高血脂、高（血液）粘度、高烟瘾的人，特别对于有冠心病、发作心梗的人、房颤的人、动脉粥样硬化和腹主动脉瘤的人是高发动脉栓塞的人群。另外，动脉损伤、恶性肿瘤和心脏粘液瘤，也是发生动脉栓塞的原因。•好发部位：•根据统计，动脉栓塞高发于下肢，最常见的是股动脉，其次是髂动脉和腹主动脉分叉，上肢动脉有3/4发生于肱动脉，另外，腹腔内脏动脉也可能发生，最常见的表现是肠系膜动脉栓塞引起的小肠坏死。1心源性：最常病因是心源性，过去，以风湿性心脏病为主。在风湿性心脏病中，尤其是二尖瓣狭窄时，心房内血流滞缓加上内膜的风温病变，血液中纤维易附着心房壁形成血栓；近年来，心脏源的性质和相应的发病率有变化，风湿性心脏病不像以前占绝对优势，相反动脉硬化和心肌梗塞起了更重要作用，冠状动脉心脏病，特别当心肌梗塞，左心室扩大，收缩乏力，血液不能排空时，更易发生血栓形成。2血管源性：动脉瘤、动脉硬化时动脉硬化粥样物质形成的栓塞，近来有所增加。大的栓塞可来源于大的动脉粥样物质、血栓和胆因醇结晶的混合物，脱落到动脉循环。小的栓塞由于胆因醇结晶的释放或由于溃疡性动脉硬化斑点脱落引起。3医源性：心脏人工瓣膜置换和人工血管移植、动脉造影、血液透析的动静脉瘘、动脉内留置导管，动脉疾病的腔内治疗，都可能引起动脉栓塞。病因临床表现1、疼痛：突然发生剧烈的患者疼痛，为最早出现的症状。部分病人仅感酸痛或呈钝痛，少数病人疼痛并不明显，而是感觉丧失与麻木。肢体远端疼痛是最为剧烈，活动时产痛加重，因而使活动受限。静息痛，在休息时间也可感到肢体疼痛、麻木和感觉异常，尤以夜间最为明显2、感觉异常和运动障碍：栓塞部位远端由于周围神经的缺血而引起感觉及运动的障碍。出现感觉的丧失或感觉异常，自觉患肢麻木，有针刺样感；栓塞近端有感觉过敏区或感觉减退区，感觉异样为袜套式；下肢易麻痹，活动无力，可出现足下垂。在活动或行走一段距离后出现肌肉疼痛、痉挛和疲乏无力，这时患者常需要停止活动或行走休息数分钟后才能继续活动和行走，这种现象医学上称之为“间歇性跛行,血流受阻血供减少后，局部组织出现缺血缺氧，生理生化技能发生紊乱而致疼痛抽筋.腿抽筋3、皮色苍白：动脉栓塞后，由于组织缺血，皮肤乳头层下静脉丛血液排空，皮肤呈蜡样苍白。若皮下浅血管仍有少量血液存留，亦可出现青紫色斑块及条纹，病久发生坏死呈紫黑色，以足远端明显。浅表静脉萎邉，毛细血管充盈缓慢，腓肠肌呈生面团样。4、皮温降低：皮肤温度明显降低，触之冰凉，受累肢体皮温降低比栓塞部位低一个关节面，越远降低越明显，而且界限清楚。腹主动脉末端栓塞者，皮温改变约在双侧大腿和臀部，髂总动脉约大腿下部，股总动脉约在大腿中部，动脉约在小腿下部。5、动脉搏动减弱或消失：栓塞动脉处常有压痛，其远端脉搏减弱或消失。栓塞肢体严重缺血4-6小时，即可发生坏死。下肢动脉急性栓塞均有患侧肢体“5P”征：即疼痛（Pain）、麻木（Parasthsia）、运动障碍（Paralysis）、厥冷苍白（Palor）、动脉搏动消失（Pulseless），就诊时间为发病后8~22h。溶栓技术要求及时机选择技术要求：送入导管后，作诊断性血管造影，明确阻塞程度、部位，将导管插至血栓上方或是导管头尽可能包埋在血栓内注药。（导管接近血栓，可提高局部药物浓度，提高溶栓效果，尿激酶直接激活血栓表面的纤维蛋白溶解酶原）注入尿激酶溶栓，刚开始溶栓时，最少5-10min造影监测一次，再次造影观察血栓溶解情况。（情况1：如完全再通，再注入50万单位，拔管回病房继续治疗。如血栓没有融开或动脉闭塞，保留溶栓导管，回病房继续用微量泵）（情况2：保留导管回病房，将导管接输液泵以每小时尿激酶10万U连续溶栓。观察患肢血运情况，24h后再次去介入导管室造影。了解血栓是否溶解，如果未完全溶解继续原方案治疗，一般导管保留2-5d后拔除。）低分子肝素5000U皮下注射，每日2次。导管操作一定要轻柔，以免损伤动脉壁，引起术后下肢渗出水肿。溶栓时机选择：对于新鲜血栓，病程在3d以内者，溶栓有效率高达100%。急性血栓形成的溶栓疗效优于慢性。从理论上讲，病程越长，血栓机化的可能性越大，而机化的血栓不能为尿激酶所溶解。但近来临床实践表明，病程较长的髂股动脉阻塞并不意味着阻塞段一定机化，溶栓后仍有较高的再通率。工作原理1穿刺部位选择：（1）对单侧下肢病变患者，采用健侧股动脉穿刺逆行插管，主要是因为溶栓术后穿刺部位压迫时间长（最少30min），术后加压包扎时间长（最少24h），这些措施若发生在患侧易引起新的血栓形成。（2）其次是局部穿刺及长时间导管操作对穿刺动脉造成损伤，也可成为诱发血栓形成的因素。如在患肢对侧股动脉或左侧肱动脉穿刺，导管插至髂外动脉。行健侧股动脉穿刺，用导丝试探穿过闭塞段，如阻力较大，可能为斑块狭窄，切忌用暴力，以免造成血管夹层或斑块脱落致形成新的阻塞。远端阻塞可能影响有效侧支循环的建立。如导丝通过血栓，用导管反复穿插及抽取血栓，建立潜在通道，为溶栓“铺路”，对于大动脉如股动脉或合并髂外动脉血栓，可用球囊反复拖拽、将大血栓裂为小血栓，对于狭窄段，可用球囊扩张，如闭塞段较长，可用长导丝可深入到足背动脉。（3）双下肢病变，采用左腋动脉穿刺。因为首先此部位术后易加压包扎；其次从左侧腋动脉进入导管后，易进入降主动脉，导管转弯少，易操作，而右侧腋动脉送入导管后再向下进入降主动脉时需通过主动脉弓，转弯多，不易操作；再者，右侧锁骨下动脉起源于头臂干，若导管在体内操作时间长，其上有血栓脱落时易进入脑内，而左侧相对机会较少。穿刺时尽量采用单壁穿刺，同时使用动脉鞘，以减少对局部血管损伤，降低溶栓后穿刺点血肿、渗血发生。⑴心理护理：肢体动脉栓塞患者，由于起病急，病情发展快及患体剧烈疼痛，表现为极度恐惧、焦虑，让患者认识手术的重要性和拖延的风险，并向其介绍成功病例增加患者的信心，配合治疗。⑵指导患者绝对卧床休息，肢体禁冷、热敷及按摩⑶尽快做好术前准备：急查血常规，出凝血时间，凝血酶原时间，肝功能及术野备皮等。术前护理术后护理（1）体位护理：术后卧床休息，床头适度抬高，患肢自然伸直、制动，绝对保持动脉鞘管位置不变，24h后可抬高床头30~45°，适度在床上运动，但应防止鞘管滑脱、局部出血。（2）患肢护理：抬高患肢15~30°，密切观察皮肤温度、肤色、感觉、患肢疼痛、肌力及动脉搏动情况，并与术前比较，拔出动脉导管时需防止穿刺点血栓形成，致动脉栓塞。患肢严禁冷、热敷，以免血管收缩，减少血供，加重局部缺血和缺氧，或组织代谢增高。加重缺血、缺氧，发生皮肤烫伤。如皮肤由苍白转为红润，疼痛麻木感减轻或消失，皮肤温暖，摸到足背动脉，表示动脉血流恢复通畅。③出血的监测和护理。出血为使用尿激酶和肝素钠治疗的主要不良反应，在用药过程中，监测部分凝血活酶时间（KPTT）、凝血酶原时间（PT），注意动脉穿刺部位有无出血与肿胀情况，如发生出血或血肿，立即在无菌操作下压迫穿刺部位上方一指处的动脉。观察神志等神经系统的症状与体征，观察全身皮肤、粘摸有无出血倾向，观察痰液、尿色、大便颜色，及时发现出血。减少有创操作，口腔护理时动作应轻柔，以免引起或加重出血，给予易消化饮食，避免引起消化道出血。（3）溶栓与抗凝治疗的护理：①药物的使用。带导管回来的要注射泵注入尿激酶。注意其用量，皮下注射肝素钠时，嘱其按压至少15分钟左右。（4）动脉鞘的护理：术后绷带压迫鞘管穿刺部位，保持鞘管通畅，尿激酶使用完毕后用肝素稀释液封管。介入治疗期间可继发动脉栓塞，常见原因为①插管时损伤血管壁；②导管在血管内停留时间长，使血小板在局部沉积形成血栓，拔管时造成栓塞；③术后穿刺部位压迫过紧，使血流受阻，血栓形成［1］。拔管后加压包扎穿刺部位，压迫的力度不宜过大，以可触及动脉搏动为宜，压迫时间不宜过长，20~30min即可，密切监测穿刺点极其周围状况，注意有无血肿、局部发热、疼痛，观察软组织硬度等。（5）术后予心电监护，BP、SpO2%、R、24h出入量等，注意其并发症，急性肢体动脉栓塞大多继发于器质性心脏病等原发病，术后易发生心衰、肾功衰竭、呼吸功能障碍、肺部感染等并发症。观察神志、瞳孔等神经系统症状和体征，观察呼吸运动，注意有无胸闷和呼吸困难。做好肺部护理，指导病人正确咳痰，施行深呼吸训练，必要时行超声雾化吸入，预防肺部感染和呼吸功能障碍。加强皮肤护理，预防褥疮发生。（6）心理护理：病人除因患病住院所致的工作、家庭、社会和经济方面的心理问题外，最大的心理问题是对治疗效果的担忧。大多数病人有焦虑、烦躁、紧张甚至恐惧的表现。①鼓励家属探视，以满足病人的亲情需要，减轻和解除孤独感，减轻心理负担。②减轻疼痛。疼痛是病人生理和心理的一种感受，精神因素可增加疼痛感，疼痛也可产生忧郁感。给予解释、安慰，减轻其心理负担，分散其注意力，并取适当的体位，适时运用镇痛镇静剂减轻疼痛。③尊重关心病人。与病人接触过程中态度和蔼、语言和善，理解病人所经受的痛苦。在施行治疗、护理操作前，说明操作内容、征得病人的同意与合作，使病人产生被接纳、受到尊重与重视的感觉。（7）功能锻炼：术后24h即可开始床上轻度运动，指导其适度改变体位，注意防止动脉鞘脱出。拔出动脉鞘后，恢复期指导卧床患者做足背伸曲动作，促进小腿深静脉血液回流，防止血栓再次形成；早期运动可预防肢体静脉血栓形成，可向病人讲解运动的目的，消除顾虑和增加信心。控制运动量由小到大和适度运动健康宣教休息：可取头高脚低位，便于血液灌注下肢。饮食：高蛋白、高维生素、低盐低脂。注意保暖：穿宽松鞋袜。按时按量服药。观察有无出血倾向：常见如鼻出血、牙龈出血、皮肤瘀斑、黑便或便血、血尿等，定期复诊。不适随诊。被动运动与主动运动相结合：做足背伸屈动作，按摩由小肌群到大肌群，借腓肠肌的肌泵作用促进深静脉血液回流，防止血栓再形成。又局部到整体。步行锻炼：指导坚持步行直至症状出现后停止，待症状缓解后再进行锻炼，如此反复，每天1h。