中医护理查房2017-10月项痹.doc

中医护理查房记录查房时间：2017-03-14主持人：刘牧军主讲人：宋丹娜参加人员：病区全体护士查房形式：个案查房查房目的：腰痛的中医护理要点查房地点：护士站一、病例资料（护士站介绍）1.基本资料：卢耿超，男性，46岁，住院号：16408，入院时间：2017-3-12主诉：腰痛反复发作2年余，加重伴左下肢麻痛1周。2.病史摘要：现病史：精神疲倦，腰部疼痛，痛处固定拒按，痛处伴有热感，活动不利，翻身、起床、坐立行走均困难，伴左下肢放射性麻痛，沿左侧臀部、大腿后侧放射至小腿后外侧，咳嗽、喷嚏时加重；左膝关节红肿热痛，活动受限，恶热口渴，纳可，寐差，二便调。3.过敏史：青霉素既往史：2009年6月1日因“下肢软组织感染”在我院外科住院治疗4.实验室检查：2017-3-12CT腰椎间盘螺旋平扫(套),诊断意见:1.腰3/4、4/5椎间盘膨出。2.腰5/骶1椎间盘向左后膨出。3.腰椎退行性变并椎小关节病。4.双膝关节退行性变.5.左膝关节积液。(本院，153229)5.中医诊断：腰痛(湿热痹阻）西医诊断①.腰椎间盘突出症②.高血压病3级（极高危）③.左膝关节骨性关节炎④.高尿酸血症简要治疗经过：予针灸科护理常规，一级护理，测血压，完善入院相关检查。治则：行气活血、通络止痛。二、护理评估望：神志清楚，面色正常，舌暗，苔薄白。闻：无异味。问：语言清晰流畅，对答切题。切：脉弦。三、健康宣教1.生活起居：卧床休息，避风寒，注意腰部、膝部保暖，劳逸结合，勿劳累。2.饮食调护：饮食宜进行气活血化瘀之品，如山楂、黑木耳、金针菇、桃仁、醋泡花生等。3.情志调护：保持情绪平和，神气清净。可用移情疗法转移情绪和意志，舒畅气机、怡养心神，疼痛时出现烦躁情绪，可使用安神静志法，闭目静心全身放松，平静呼吸，以达到周身气血流通舒畅。4、服药注意事项：中药宜温服，用药后注意观察血压波动情况。5、病症治疗及护理指导：指导患者可按摩拍打麻木肢体，力度适中，促进血液循环。6、高危情景的识别与应对:腰部疼痛剧烈时，要严格卧床休息，避免下床活动，防跌扑，及时报告医生。四、主要护理问题及主要中医护理措施1.疼痛（与湿热痹阻、经络不通有关）（1）评估疼痛的诱因、性质、腰部活动、下肢感觉、运动情况。（2）急性期严格卧床休息，卧硬板床，保持脊柱平直。恢复期，下床活动时佩戴腰托加以保护和支撑，注意起床姿势，宜先行翻身侧卧，再用手臂支撑用力后换换起床，忌腰部用力，避免体位的突然改变。（3）做好腰部、膝部保暖，防止受凉，勿爬楼梯，勿负重。（4）遵医嘱腰部予中药贴敷、中药热奄包、拔火罐、中药熏蒸、等治疗，观察治疗后的效果，及时向医师反馈。（5）给予骨盆牵引，牵引重量是患者体重的1/3-1/2左右，也可根据患者的耐受进行牵引重量调节。（6）遵医嘱耳穴贴压，减轻疼痛。常用穴位：神门、交感、皮质下、肝、肾等。2.舒适改变（与腰腿痛有关）予针刺、理疗，如牵引、微波、拔罐、中药熏蒸等治疗，并做好相关知识宣教。3.焦虑（与担心疾病预后有关）（1）了解患者情绪，使用语言开导法做好安慰工作，保持情绪平和、神气清静。（2）用移情疗法，转移或改变患者的情绪和意志，舒畅气机，有益患者的身心健康。（3）疼痛出现情绪烦躁时，使用安神静志法，要患者闭目精心全身放松，平静呼吸，以达到周身气血流通舒畅。（4）向患者介绍疾病发生的诱因及治疗方案，介绍同病种成功的案例，关心安慰患者，消除不良情绪。4.有跌倒危险（与活动不利有关）（1）评估患者下肢肌力及步态，对肌力下降及步态不稳者，做好安全防护措施，防止跌倒及其他意外事件发生。（2）做好健康教育，教会患者起床活动的注意事项，使用辅助工具行走。（3）卧床期间或活动困难者，指导患者进行四肢关节主动运动及腰背肌运动，提高肌肉强度和耐力。（4）保持病室环境安全，物品放置有序，协助患者生活护理。（5）遵医嘱予物理治疗如中频脉冲、微波等；或采用中药热熨、中药熏蒸、穴位贴敷等治疗。5.有功能锻炼的需要（与缺乏锻炼知识有关）指导患者进行腰背肌功能锻炼，如卧位直腿抬高、交叉蹬腿、五点支撑、下肢关节屈伸运动等，可增加腰椎的稳定性，减轻腰椎负荷，对腰椎间盘有保护作用。6.知识缺乏（缺乏疾病自我调护知识）（1）指导患者进食行气活血化瘀之品，如黑木耳、金针菇、桃仁等，中药汤剂宜温服，忌肥甘厚腻之品。（2）加强对患者康复保健知识教育，告知患者不良习惯对腰椎间盘突出症的影响，增强患者的自我保护意识。（3）发放健康教育小册子，使患者掌握正确的生活方式、饮食调理、坐立行的方法，腰部保健、预防不良姿势等相关护理知识。（4）根据患者的情况，做到因人施护，制定可行的康复锻炼方法，积极指导患者康复训练。（5）定期随访，调查患者依从性，及时给予针对性的指导。五、讨论刘牧军护士长：王建莉责任护士已将病人的病情和护理过程做了一个汇报，针对患者目前情况，治疗效果不理想，请大家补充还有哪些护理措施可以更好的运用于患者？宋丹娜护士：患者有高血压病3级（极高危）病史，我们护理上要做好血压监测，做好用药指导，发现异常及时告知医生。徐硕阳护师：还硬指导患者保持正确的体位习惯，起居有偿，按时作息，告知患患者适当的活动，如打太极拳、散步等可以行气活血，通畅血脉，促进阳气的运行，增强体质，提高抵御外邪能力。舒梦好护士：患者疼痛部位可予中药外敷，可使人体经脉流畅，疏通腠理，营卫御强，从而达到活血化瘀，消除疼痛，另外眠差可按摩双侧太阳穴、涌泉等穴位，或配合本科的耳穴压豆疗法。陈琳主管护师：患者跌倒风险评分为7分，有腰痛伴有膝关节痛，属跌倒高风险人群，在患者进行功能锻炼前提，先落实防跌倒安全措施，确保患者安全，告知患者自我保护措施及如何预防跌倒，经常确认患者的自理能力，如感到下肢无力等不适，立即坐下休息。苏丽君主管护师：进行适量的股四头肌收缩，放松练习和踝泵练习，方法：平躺在床上，膝关节保持伸直，绷紧大腿肌肉，感觉自己已经使用最大力气时，保持这个姿势5s,放松5s,2~3次/d,5~10min/次。王建莉主管护师介绍护理最新进展腰背肌功能锻炼治疗腰椎间盘突出症研究进展（1.上海中医药大学附属曙光医院石氏伤科医学中心，上海200021；2上海市中医药研究院骨伤科研究所，上海200021作者：梁飞凡、詹红生）腰背肌功能锻炼治疗腰椎间盘突出症的作用机制（1）增强腰腹部肌肉的稳定性肌肉对脊柱的内源稳定性起到重要的作用。有研究证实腰椎间盘的突出与腰椎的不稳定之间存在密切的联系，这种不稳定状态是动态的，当脊柱处于这种状态时，更容易发生侧凸或者滑脱，加剧对周围组织的压迫，特别是增加对神经根的机械压力，从而导致症状的进一步加重。通过对腰背肌进行有针对性的锻炼，可以增强肌肉的力量和稳定性，使脊柱重新恢复到一个相对稳定的状态，从而降低腰椎间盘突出症的复发率。（2）改善局部的血液循环，促进炎症的消除腰椎间盘突出症在其发生和发展的过程中，局部血流速度减慢甚至停滞，微循环改变明显，椎间盘受压磨损严重，当椎间盘突出时更加容易造成椎间盘缺血缺氧的病理状态，而平卧休息时椎间盘压力减轻则血供改善，如此循环则可造成腰椎局部的反复缺血—再灌注损伤。可进一步导致自由基的产生增多，过氧化作用增强，对细胞形成慢性的损害，造成慢性无菌性炎症产生，反过来又加速椎间盘的退变，形成恶性循环。（3）松解粘连，缓解神经根的压迫造成腰椎间盘突出症患者临床症状的主要原因之一便是突出的椎间盘刺激或者压迫周围的神经根，从而出现与神经分布相对应的根性症状。七、护长总结本次查房效果刘牧军护士长：今天的护理查房很好，大家各抒己见，也掌握了该疾病的护理，还学习到相关新进展，使我们对“腰痛”护理有了更深刻的认识；希望大家再接再厉，不断学习，努力提升自身业务水平，今天的查房到这里，谢谢大家。