破伤风抗毒素皮试的研究进展

破伤风抗毒素皮试的研究进展【关键词】破伤风抗毒素;皮试;研究进展破伤风抗毒素(TAT)是以破伤风类毒素给马注射，使马产生特异性抗体，取其血清精制而成，它可中和破伤风毒素，临床用于预防和治疗破伤风感染。TAT是一种异体蛋白，有抗原性，可导致变态反应。目前已有人血源的抗破伤风免疫球蛋白制剂，效果较好，且能避免发生变态反应，但其来源较少，尚不能普遍应用，因此TAT仍为预防和治疗破伤风的主要生物制品。过敏试验是预防变态反应及休克的必要措施。现结合临床实际及文献报道，综述TAT皮肤过敏试验的研究进展。1皮试液的配制1.1稀释液的选择皮试用的稀释液必须为等渗盐水，临床上有些医院仍采用注射用水配制，这种方法使阳性率增高。因为注射用水为低渗性液体，渗透压低于组织液，皮试时，注射用水迅速进入细胞内，使其局部组织细胞和毛细血管膨胀、充血、水肿甚至疼痛，影响了结果的判断。生理盐水为等渗液体，渗透压与组织液相近，皮试时，局部组织无特殊反应[1]。1.2注射器对剂量的影响临床上因注射器无效腔造成配制皮试液的浓度偏高，使皮试假阳性率升高。刘慧萍等[2]提出，1mL注射器4针头无效腔容量是0.0464mL±0.0023mL，1mL注射器7号针头无效腔容量是0.0660mL±0.0026mL。张晓霞等[3]提出，1mL注射器无效腔残留量是0.08mL。因此，有人建议先抽吸生理盐水，再抽吸TAT，可使0.1mLTAT含量为14U，接近教科书上要求的剂量[4]。曾玲玲等[5]提出1mL胰岛素专用注射器无效腔为0.007mL，几乎可以忽略不计，因此是理想的配制皮试液的注射器。1.3抽吸方法对皮试液浓度、剂量的影响有报道，各厂家生产的TAT都不足1.0mL[6，7]，为准确起见，取1支TAT1500U，操作时注意用1mL注射器缓慢抽吸(不存任何气泡)，加生理盐水1mL，抽回0.9mL至安瓿内部，留0.1mL加生理盐水至1mL即成所需皮试液150U/mL的标准剂量。2皮试液的剂量及浓度全国中等卫生学校教材《基础护理学》第3版[8]对TAT皮内注射的剂量要求为0.1mL(含15IU)。张亚琴[9]研究认为，TAT最佳皮试剂量及浓度为7.5U(0.1mL)，此时不会发生漏诊(假阴性率为0)，误诊率(假阳性率0.55%)比传统15U为低，故建议临床应用TAT皮试剂量为7.5U，浓度为75U/mL。黄秀华等[10]认为，皮试液中TAT含量与TAT过敏试验结果的阳性反应没有直接的关系，不是引起皮试阳性反应的直接因素，而与药品质量有关系。3皮试部位的选择传统的皮试部位为前臂内侧，神经末梢分布较多，进针与皮纹方向垂直，使皮纹产生机械断裂损伤，加上药液逆流阻力，易产生撕裂样疼痛，引起假阳性反应。腕横纹上3横指正中为尺神经和桡神经末梢分布最少部位，注射时采用与皮纹平行进针法，机械损伤性小，注射药时无阻力，病人多数感觉微痛或无痛，从而可以有效地防止假阳性的发生[11]。有研究报道，因疾病不能在常用部位做皮试的病人，分别选取左右锁骨中点与胸骨连线三角区域、下肢小腿内侧、下肢大腿内侧、上肢上臂内侧等部位按常规做皮试，在皮试结果的判定上是无差异的[12]。4TAT皮试判断标准教科书规定，20min后观察皮试结果。阴性：局部皮丘无变化，全身无反应;阳性：局部皮肤红肿硬结，直径1.5cm，红晕超过4.0cm，有时出现伪足、痒感，或有其他过敏症状[8]。有人对360例皮试病人采取的阴性判断标准是局部皮丘红肿，硬结不大于1.5cm，红晕直径不超过4.0cm，无自觉症状与全身变态反应，给予注射TAT，严密追踪随访，结果无一例出现变态反应[13]。黎清等[14]提出，皮试30min后观察结果，阴性：硬结≤2cm，红晕4cm，伪足2个，局部无痒感及全身反应;阳性：皮丘2cm，红晕≥4cm，伪足≤3个，稍有痒感;强阳性：皮丘2cm，红晕≥4cm，伪足3个，局部瘙痒明显或有全身症状。但究竟哪一种判断标准更加准确、合理，还有待进一步论证。5关于TAT皮试假阳性的临床探讨教科书对皮试结果的判断只有阴性和阳性两种，而对假阳性无明显划分界限。许颖等[15]总结出假阳性的判断标准：①皮丘无增大，周围红晕大于1cm，并有密集小红点;②皮丘增大、较硬，周围红晕大于1cm;③皮丘增大、较硬，周围有细小伪足;并针对假阳性病人设计了“延时观察法”，试验说明生理盐水对照与延时20min观察，对TAT皮试结果的判断作用基本相同。黎孔琼[16]认为，病人精神紧张、小儿特殊生理特点、护士的惯性思维、操作技术不熟练、皮试液浓度过高、注射针头及注射量的影响、局部皮肤消毒剂、皮试液的配制时间、药物质量等都可使TAT皮试假阳性率增高。对于饮酒后需注射TAT的病人最好在受伤后的24h内距饮酒时间越长越好，这样既可减少因乙醇作用引起TAT皮试假阳性率，同时也能降低病人对乙醇的敏感度[17]。袁春凤等[18]认为，取消皮肤消毒直接进行药物过敏试验的方法，明显降低了因消毒剂消毒引起的皮试假阳性。6关于TAT脱敏及破伤风免疫球蛋白(TIG)的应用王凌云等[19]对436例病人采用3次脱敏注射法，未发生变态反应。注射及观察所需时间约60min，较常规脱敏注射所需时间(80min)缩短20min。根据皮试结果决定TAT脱敏注射次数。崔晓淑等[20]认为，阴性及局部红晕3cm，边缘较规则，无硬结及主诉症状，可一次将余液全量肌内注射观察20min。根据阳性程度不同，将余液稀释成5mL，分2次或3次注射，阳性程度最高者，将余液稀释成10mL，分4次注射，无一例发生变态反应。TAT皮试阳性者采用脱敏注射发生变态反应给病人带来不同程度的痛苦与伤害风险较大，佟孝杰等[21]认为，人破伤风免疫球蛋白为人体血液制品，高效安全，对于过敏体质及老弱病人、皮试阳性病人使用应是最佳选择。7注意事项注射TAT前必须进行过敏试验，以确定个体对药物的反应。在临床实践中使用TAT应注意以下几点。①皮试前要备好急救药品和抢救器材，护士应熟练掌握救治技术，便于病人发生意外时能及时抢救。②注射前询问过敏史。做TAT皮试前要详细询问有无过敏史，有无TAT注射史，对曾注射过TAT病人及药物过敏者，使用TAT要慎重。③皮试前执行告知制度。潘燕[22]报道，运用告知书结合口头讲解，使病人充分了解TAT皮试、注射及脱敏注射时可能出现的变态反应及医生采取的应急抢救措施，减少了医患纠纷，是值得提倡的办法。④皮试阳性者，应行常规脱敏注射;皮试阴性者，可将所需剂量一次肌内注射;注射完毕均需观察20min，无反应才可离去。⑤儿童尤其是婴幼儿不宜注射TAT，包括不做皮内试验，接受主动免疫和完成计划免疫(其中有破伤风自动免疫注射)的儿童，在有效期(一般5年～7年)不用注射TAT。总之，TAT皮试有关问题尚在继续研究之中，一些相关的问题亟待规范化。虽然TAT变态反应率较低，但医护人员还应严密观察，防止意外事故发生。【参考文献】[1]张桂花，邢善燕.注射用水配制破伤风抗毒素皮试液致假阳性增高的报道[J].河北医学，2010，16(2):217218.[2]刘慧萍，武惠萍，郭会萍.一次性小剂量注射器无效腔容量的探讨[J].家庭护士，2006，4(5B):2829.[3]张晓霞，梁远娣，王晓莉.注射器死腔残留量测量及其临床意义[J].护士进修杂志，2005，20(9)：845846.[4]王军.两种配制破伤风抗毒素皮试方法的比较观察[J].医学信息，2009，22(12):29692970.[5]曾玲玲，龚斌.胰岛素专用注射器用于贵重药物皮下注射的探讨[J].实用护理杂志，2003，19(9):57.[6]顾美华.破伤风抗毒素皮试液配制方法对皮试结果判断的影响[J].全科护理，2009，7(3A)：582.[7]余佳，陈琼枝.破伤风抗毒素皮试液浓度与皮试结果的临床观察与体会[J].当代护士，2008(2):8283.[8]陈维英.基础护理学[M].第3版.南京：江苏科学技术出版社，1997：177.[9]张亚琴.四种破伤风抗毒素皮试液的比较分析[J].实用医技杂志，2006，13(4):614615.[10]黄秀华,粱秀萍,黄艳萍.破伤风抗毒素皮试液含量与皮试结果阳性关系的研究[J].中国现代药物应用，2007，1(7):47.[11]康胜南，王甲.关于减轻青霉素过皮试验引起疼痛的探讨[J].实用护理杂志，1995，11(3)：3.[12]彭完全，王修卓.药物皮试部位的选择应用研究[J].中医临床研究，2009，24(2):99100.[13]侯模威，卢云霞，仲爱菊.关于破伤风抗毒素皮试“阴性”标准讨论[J].医学理论与实践，2006，19(7):846.[14]黎清，覃娅菊.破伤风抗毒素皮试结果判断及注射方法的改进[J].右江医学，2008，36(3):372373.[15]许颖，张菊华.破伤风抗毒素皮内试验假阳性的临床研究[J].中国实用护理杂志，2007，23(5):41.[16]黎孔琼.破伤风抗毒素皮试假阳性结果的预防和护理对策[J].实用医技杂志，2010，17(1):9293.[17]冯莉.酒精对破伤风抗毒素皮试结果判断的影响[J].护理研究，2007，21(3B):816.[18]袁春凤，石慧，袁苏兴.取消皮试消毒方法直接行破伤风抗毒过敏试验的效果研究[J].全科护理，2009，7(10B):2743.[19]王凌云，赵法娥.TAT3次脱敏注射法在急诊创伤病人中的应用[J].护理学杂志，2006，21(20):79.[20]崔晓淑，王艳春.破伤风抗毒素皮试结果判断和脱敏治疗[J].中华临床医学研究杂志，2007，13(4)：470.[21]佟孝杰，罗银秋.脱敏注射破伤风抗毒素的风险与人破伤风免疫球蛋白的应用[J].齐齐哈尔医学院学报，2009，18(12):2336.[22]潘燕.破伤风抗毒索注射告知书的设计及使用效果对比观察[J].当代护士，2005(9):5153.(本文编辑王钊林)中医药促进皮肤溃疡创面肉芽组织生长的实验研究近况【关键词】皮肤溃疡肉芽组织中医药综述XingJ,QueHF,TangHJ.JChinIntegrMed/ZhongXiYiJieHeXueBao.2008;ReceivedMarch13,2008;publishedonlineOctober15,2008.Freefulltext(PDF)isavailableat:areviewofrecentexperimentalstudyDepartmentofTraditionalChineseSurgery,LonghuaHospital,ShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shanghai200032,ChinaKeywords:dermalulcer;granulationtissue;traditionalChinesemedicine;review难愈性皮肤溃疡，是外科临床的常见病和多发病。研究发现，溃疡创面愈合包括连续而又相互重叠的3个阶段，即炎症期、肉芽组织形成期和瘢痕形成期［1,2］。其中肉芽组织生长在创面修复、愈合过程中起关键性作用，肉芽组织质量直接影响着创面的修复、愈合程度及其预后［3］。中医药对于促进创面肉芽组织生长，加快难愈性创面的愈合确有疗效，近年来，中医药促进创面肉芽组织生长的实验研究不断深入，主要体现在以下几个方面。1祛腐生肌姚昶等［4］实验发现，升丹制剂能提高创面肉芽组织羟脯氨酸含量和成纤维细胞计数，认为恰当地将升丹制剂应用于创面，能祛除创面坏死组织，促进创面肉芽生长，有利于创面愈合。他们还在细胞学和分