浙江中医药大学细菌性痢疾.

细菌性痢疾（BacillaryDysentery）张思泉主任医师杭州市西溪医院重症监护室（ICU）概述细菌性痢疾（简称菌痢）由志贺菌属细菌引起的常见肠道传染病以发热、腹痛、腹泻、里急后重感及粘液脓血便为特征，严重者可以出现感染性休克和（或）中毒性脑病里急:常有下腹不适和便意，肛门重坠感明显后重：排便后症状无明显改善以直肠、乙状结肠的炎症与溃疡为主要病理变化病原学(一)抗原结构痢疾杆菌为肠杆菌科志贺菌属，革兰阴性杆菌，无鞭毛、荚膜，不形成芽胞，有菌毛，需氧菌，兼性厌氧，不活动依据抗原结构不同，分为A、B、C、D四群，即痢疾志贺菌、福氏志贺菌、鲍氏志贺菌及宋内志贺菌B群感染易转为慢性；D群感染症状轻，不典型；A群感染症状严重病原学（二）抵抗力痢疾杆菌对外界环境有一定抵抗力，D群＞B群＞A群在蔬菜、瓜果及被污染物品上可存活1～3周在阴暗、潮湿、冰冻条件下能生长数周在粪便中存活时间的长短同气温、粪便中杂菌有关日光照射30min、加热至60℃10min或100℃1min杀灭。对酸及一般消毒剂均很敏感5（三）毒素各型痢疾杆菌均可产生内毒素（endotoxin）,是引起发热、全身毒血症及休克的主要原因;痢疾志贺菌(A群和个别D群)还产生外毒素（exotoxin）,具有神经毒、细胞毒与肠毒素作用,从而引起更严重的临床表现。外毒素与内毒素的主要区别（了解）区别要点外毒素内毒素来源革兰阳性菌与部分革兰阴性菌革兰阴性菌存在部位由活菌分泌到菌外，少数是细菌崩解后释出细胞壁组分，菌裂解后释出化学成分蛋白质脂多糖稳定性60～80℃，30分钟被破坏160℃，2～4小时才被破坏作用方式与细胞的特异受体结合刺激宿主细胞分泌细胞因子、血管活性物质毒性作用强，对组织器官有选择性毒害效应，引起特殊临床表现较弱，各菌的毒性效应大致相同，引起发热、白细胞增多、微循环障碍、休克、DIC等抗原性强，刺激机体产生抗毒素弱，刺激机体产生的中和抗体作用弱流行病学传染源：患者和带菌者传播途径：粪-口途径（食物型传播、水型传播）痢疾杆菌随患者或带菌者的粪便排出；通过污染的手、食品、水源或生活接触；或苍蝇、蟑螂等间接方式传播流行病学人群易感性：普遍易感学龄前儿童患病多，与不良卫生习惯有关；成人患者同机体抵抗力降低、接触感染机会多有关；病后可获得一定的免疫力，但持续时间短；不同菌群间以及不同血清型痢疾杆菌之间无交叉免疫可重复感染或再感染而反复多次发病流行病学流行特征：全年散发，夏秋多见气温条件适合痢菌生长繁殖苍蝇多，传播媒介多天热易感者喜冷饮及生食瓜果蔬菜等食品胃肠道防御功能降低（如大量饮水后胃酸等消化液被稀释，抵御痢菌能力下降）。部队因流动性大，卫生条件及设施差时易致流行发病机理与病理变化发病机理痢疾杆菌胃胃酸杀灭未被杀灭的细菌肠道正常人肠道菌群对外来菌有拮抗作用肠粘膜表面可分泌特异性IgA阻止细菌吸附侵袭机体抵抗力病原菌数量多，致病力强菌痢痢菌菌毛贴附、侵入结肠粘膜上皮细胞内繁殖基底膜固有层增殖、裂解，释放内毒素、外毒素局部炎症反应小血管循环障碍全身毒血症大部分细菌在固有层被单核—巨噬细胞噬杀灭，少量可达肠系膜淋巴结，也很快被网状内皮系统消灭，因此痢疾杆菌菌血症少见发病机理当固有层下小血管循环障碍水肿、渗出、上皮细胞变性、坏死浅表性溃疡等炎性病变，刺激肠壁神经从使肠蠕动增加腹痛、腹泻、里急后重、粘液脓血便（粘液、细胞碎屑、中性粒细胞、渗出液和血液）感染细菌释放内毒素，发热和毒血症，释放血管活性物质，引起急性微循环衰竭，导致感染性休克、DIC及重要脏器功能衰竭，表现为中毒性菌痢感染A群菌释放外毒素，不可逆性地抑制蛋白质合成，导致上皮细胞损伤，引起出血性结肠炎和溶血性尿毒综合征，可出现水样腹泻及神经系统症状病理变化急性期菌痢：累及整个结肠，以乙状结肠与直肠为显著，呈弥漫性纤维蛋白渗出性炎症：充血、水肿、出血点或粘膜下斑片状出血，肠腔充满粘脓血性渗出液，粘膜坏死脱落形成表浅溃疡，很少并发肠出血和肠穿孔。重症病例可见溃疡修复过程中呈干涸的烂泥坑改变慢性期菌痢：可有轻度充血和水肿，粘膜苍白增厚感或呈颗粒状，血管纹理不清溃疡修复过程中呈凹陷性疤痕，周围粘膜呈息肉状但少见肠壁因瘢痕组织收缩呈肠腔狭窄中毒型:结肠局部病变轻，但全身可有多脏器的微血管痉挛及通透性增加，突出的病理改变为大脑及脑干水肿、神经细胞变性。临床表现潜伏期：一般为1～4天（数小时至7天）病前多有不洁饮食史急性菌痢：普通型（典型）轻型（非典型）重型中毒性菌痢慢性菌痢:临床表现普通型（急性典型）：病程约1-2周左右起病急，畏寒、发热，多为39℃以上伴头昏、头痛、恶心等全身中毒症状腹痛、腹泻，粘液脓血便，伴里急后重肠鸣音亢进，左下腹压痛明显少数患者可因呕吐严重，补液不及时脱水、酸中毒，电解质紊乱，发生继发性休克。尤其原有心血管疾病患者的老年患者和抵抗力薄弱的幼儿，可有生命危险极少数患者病情加重可能；转成中毒型菌痢临床表现轻型（急性非典型）：一般不发热或有低热，腹痛轻，腹泻次数少，每日10次以内，粘液多，一般无肉眼脓血便，无里急后重。病程一般为一周左右重型：年老体弱、营养不良患者，腹泻30次/日以上，稀水脓血便，腹痛、里急后重明显，常伴呕吐。后期严重腹胀及中毒性肠麻痹，外周循环衰竭。急性中毒型：此型多见于2～7岁健壮儿童起病急骤，进展迅速，病情危重，病死率高突然畏寒、高热起病，全身中毒症状严重，肠道症状不明显依其临床表现分为三种临床类型临床表现休克型（周围循环衰竭型）较常见，以感染性休克为主要表现：①面色苍白、口唇或甲紫绀②四肢湿冷③血压下降、脉压差变小＜20mmHg④脉搏细速、心率快、心音弱⑤尿少或无尿⑥意识障碍临床表现脑型（呼吸衰竭型）：早期：剧烈头痛、频繁呕吐，典型呈喷射状呕吐；面色苍白、口唇发灰；伴嗜睡或烦躁等不同程度意识障碍晚期：反复惊厥、血压下降、脉细速呼吸节律不齐、深浅不匀中枢性呼吸衰竭瞳孔不等大、忽大忽小、对光反应迟钝甚至消失肌张力增高，腱反射亢进，可出现病理反射意识障碍明显加深甚至昏迷临床表现混合型：以上两型同时或先后存在是最为严重的一种临床类型，病死率极高（90%）可出现循环系统、呼吸系统及中枢神经系统等多脏器功能损害与衰竭临床表现慢性菌痢：菌痢反复发作或病情迁延不愈超过2个月以上者称作慢性菌痢。多与急性期治疗不及时或不彻底，细菌耐药或机体抵抗力下降有关，也常因饮食不当、受凉、过劳或精神因素等诱发依据临床表现分为以下三型：临床表现慢性迁延型：发生率约10%常有腹部不适或隐痛、腹胀、腹泻、粘脓血便等，消化道症状时轻时重，迁延不愈可腹泻与便秘交替出现病程久之可有失眠、多梦、健忘等神经衰弱症状伴乏力、消瘦、食欲下降、贫血等表现左下腹压痛，可扪及条索状乙状结肠临床表现慢性痢疾急性发作型：此型约占5%，其主要临床表现同急性典型菌痢但程度轻，发热等全身毒血症状不明显半年内有痢疾病史或复发史，除外同群痢菌再感染，或异群痢菌或其它致腹泻细菌的感染慢性隐匿型：此型发生率约2～3%一年内有菌痢史，临床症状消失2个月以上，但粪培养可检出痢菌，乙状结肠镜检查（+）并发症及后遗症并发症痢疾杆菌菌血症：主要见于营养不良儿童或免疫功能低下患者，发病后1-2天病死率高（46%）及时应用有效抗生素可降低病死率溶血性尿毒症综合征（hemolyticuremicsyndrome,HUS）：为严重的一种并发症，主要见于痢疾志贺菌感染。可能与内毒素血症、细胞毒素、免疫复合物沉积有关常因突然出现血红蛋白尿（尿呈酱油色）而被发现表现为进行性溶血性贫血；高氮质血症或急性肾功能衰竭；出血倾向及血小板减少皮质激素治疗有效关节炎：菌痢后2周内，可能为变态反应，累及大关节。激素治疗可迅速缓解。后遗症：神经系统后遗症，可有耳聋、失语及肢体瘫痪等症状实验室检查血常规：急性菌痢白细胞总数和中性粒细胞多增加中毒型菌痢可达15～30×109/L以上，可见核左移慢性菌痢常有轻度贫血象粪便常规：镜检：可见较多白细胞(≥15个/高倍视野)或成堆脓细胞少量红细胞和巨噬细胞血水便者红细胞可满视野细菌培养：检出痢菌可确诊应取早期、新鲜、勿与尿液混合、多次送检，可提高检出阳性率实验室检查乙状结肠镜检查：急性期：可见肠粘膜明显充血、高度水肿、点片状出血、糜烂、溃疡大量粘液脓性分泌物附着以及肠管痉挛等改变慢性期：肠粘膜多呈颗粒状，血管纹理不清，粘膜呈苍白肥厚，可见息肉或瘢痕等改变诊断流行病学资料：菌痢多发生于夏秋季节多见于学龄前儿童病前一周内有不洁饮食或与患者接触史主要临床表现实验室检查鉴别诊断鉴别要点急性细菌性痢疾急性阿米巴痢疾病原体志贺菌溶组织内阿米巴滋养体流行病学散发性，可流行散发性潜伏期数小时至7天数周至数月临床表现多有发热及毒血症状，腹痛重，有里急后重，腹泻10-数十次/日，左下腹压痛多不发热，少毒血症状，腹痛轻，无里急后重，腹泻数次/日，右下腹压痛粪便检查粘液脓血便，镜检：大量白细胞及红细胞，可见吞噬细胞，志贺菌阳性暗红色果酱样便，腥臭味脓，白细胞少，红细胞多，溶组织内阿米巴滋养体阳性血白细胞总数及中性粒细胞明显增多早期略增多结肠镜检查肠粘膜弥漫性充血、水肿及浅表溃疡，以直肠及乙状结肠为主散发溃疡，溃疡间粘膜充血较轻，病变主要在盲肠、升结肠，其次为乙状结肠和直肠鉴别诊断其他细菌性肠道感染：空肠弯曲菌肠炎：临床、粪便难鉴别，分离病原菌大肠埃希菌感染：分离病原菌细菌性胃肠型食物中毒：急性肠套叠：急性坏死性出血性小肠炎：鉴别诊断中毒性菌痢应与下列病症相鉴别高热惊厥：此症多见婴幼儿既往多有高热惊厥且反复发作史，有引起高热惊厥的病因及诱发因素一经退热处理后惊厥即随之消退中毒性肺炎：多有受凉史，多伴感染性休克肺炎症状与体征胸部X光片提示肺部感染证据无典型肠道感染的临床表现粪便（包括肛试）检查无特殊发现鉴别诊断流行性乙型脑炎：乙脑的中枢神经系统症状出现有个过程，其极重型亦需2～3天，较中毒型菌痢为晚，循环衰竭少见，意识障碍和脑膜刺激征明显粪便（包括肛试与灌肠）镜检无异常粪便细菌培养阴性脑脊液检查呈病毒性脑膜炎改变乙脑病毒特异性抗体IgM阳性有诊断价值其他细菌引起的感染性休克：血液及粪便细菌培养鉴别诊断慢性菌痢直肠癌、结肠癌、慢性血吸虫病、非特异性溃疡性结肠炎病原学检查、病理和结肠镜预后急性菌痢：一般预后良好，发病后1周出现免疫力，2周左右可痊愈少数急性菌痢患者可因治疗不当或不及时，或因体质衰弱等因素，转变为慢性或遗有肠功能紊乱中毒型菌痢：因诊治不及时，病死率高极少数危重患者因脑组织损伤严重，可发生中毒性脑病可遗留不同程度的神经精神症状急性菌痢的治疗急性菌痢的治疗一般治疗：卧床休息、消化道隔离易消化、高热量、高维生素饮食退热、止痉、口服含盐米汤或给予口服补液或静脉补液中毒症状严重时用氢化可的松100mg急性菌痢的治疗病原治疗由于耐药菌株增加，最好应用≥2种抗菌药物，可酌情选用下列各种药物：1）喹诺酮类：氟哌酸0.2-0.4Tid作用于细菌DNA，阻止DNA合成，有杀菌效果。此外组织渗透性强，少有耐药产生2）磺胺类：复方新诺明（SMZco），2＃次Bid,首次加倍，儿童酌减，连用5～7日3）庆大霉素：8万uimBid，小儿3000～5000u/kg/日、丁胺卡那霉素、磷霉素等4）黄连素：0.4gTid中毒性菌痢的治疗抗感染：选择敏感抗菌药物，联合用药，静脉给药控制高热与惊厥：1)物理降温2)躁动不安或反复惊厥者，采用冬眠疗法：氯丙嗪和异丙嗪1～2mg/kg，肌注，2～4小时可重复一次，共2～3次循环衰竭的治疗：基本同感染性休克的治疗扩充有效血容量、纠酸强心解除血管痉挛、维持酸碱平衡应用糖皮质激素治疗防治脑水肿与呼吸衰竭：山莨菪碱的应用，既改善微循环，又有镇静作用脱水剂：20%甘露醇1.0/kg/次，4～6小时一次，可与50%葡萄糖交替使用地塞米松：0.5～1.0mg/kg/次，可