神经外科手册--30闭塞性脑血管病

30.闭塞性脑血管病定义短暂性缺血发作(transientischemicattack,TIA):定义为局限性神经功能缺损持续不超过24小时。约70%以上不超过10分钟，若患者的神经功能缺损持续超过60分钟,仅仅14%在24小时内可好转,而90%的TIA患者在发生后4小时可逆转。可逆性缺血性神经功能缺损（reversibleischemicneurologicaldeficit,RIND):局限性缺损持续时间超过24小时而又小于1周,仅占2.5%。但最终可逐渐恢复正常功能。完全性脑卒中（completestroke）也称脑血管意外(Cerebrovascularaccident,CVA),为永久性的不可逆转的神经缺损,是由于脑或脑干的部分区域的灌注不足引起。30.1动脉硬化性脑血管病30.1.1．颈内动脉在20岁时动脉硬化斑块开始在颈动脉中形成。在颅外脑循环，典型的是开始于颈总动脉（CCA）的后壁。它们一增大，就侵占ICA的管腔。钙化坚硬的斑块不随时间变化。CVA的风险与狭窄的程度和溃疡的存在有关，也在高凝状态和血流快时增加。临床表现如果有一侧或双侧的与颈内动脉分布区域相关的缺血发作则称为有症状性（如果患者仅有非特异性的视觉障碍、头晕、昏厥，而与TIA或卒中无关,则称为无症状性）。症状性的颈动脉病可能表现为TIA、RIND或CVA并有以下任何发现：视网膜供血不足或梗死(视网膜中央动脉是眼动脉的一分支):同侧单眼盲可能是暂时性的(一过性黑蒙)或持久性的。大脑中动脉缺血症状:A.对侧运动或感觉性TIA(上肢和面部较下肢重),伴有反射亢进和脚趾翘起。B.如果累及优势半球可有言语障碍。评估检查CBC，如血小板计数、纤维蛋白原、PT/PTT（来R/O高凝状态）。眼底镜检查可能显示Hollenhorst斑块（胆固醇结晶栓子）。评价疾病的程度：患者的分类是根据血液动力学和颈动脉病变血栓的倾向，已经太复杂而不能在大的研究中应用。下面所表述的实验将很多重点放在最大程度的狭窄，这似乎太过于简单了。颈内动脉溃疡分类见于表30-1。溃疡性病变可能在梗死之前没有什么警告（如TIA），大的（B型）或者复杂的溃疡（C型）有一类似于重度狭窄的自然史4。表30-1颈动脉溃疡分类分型描述每年卒中发生率A小的,光滑,浅0.5%B大,深0.5%-4.5%C复杂,空腔形成5-7%血管造影:“金标准”是动脉内血管造影,它作为筛选检查是侵入性的、昂贵且有危险(在高手操作时也有1-2%CVA风险5)。还有不象二维多普勒和MRA，它并不提供斑块厚度的信息。不同狭窄程度的定义被使用，表30-2比较了用于NASCET研究6和ECST的定义7。对二者来讲，N是颈动脉最大狭窄部位的线性直径。研究的不同在于分母，NASCET用D是颈动脉球远端的正常动脉的直径，而ECST用B颈动脉球的估计直径。举例，用NASCET定义，狭窄的程度表示为等式30-1。等式30-1依据NASCET(NorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrial)定义的狭窄程度和ECST的相互关系也通过等式30-2进行估计8。等式30-2表30-2NASCET和ECST对ICA狭窄的测量比较*图NASCETECST1-N/D1-N/B近段ICA狭窄的相同程度依据直接比较†(%)3065407050756080708580919097*来自DonnanGA,DavisSMChambersBR,etal:Surgeryforthepreventionofstroke.Lancet351:1372,1998,经许可.†有阴影的盒子说明狭窄程度,对此外科对于症状性狭窄益处不清楚(见837页)%stenosis=(1-N/D)x100%stenosis=0.6X%stenosis+40%(byECST)(byNASCET)二维多普勒超声：B型图象可在横切面来评价动脉，图谱分析显示血液流动。差的表现有“线样征”。不能在下颌角以上扫描。低的频率穿透更深，但是信号限定会损失（用经颅多普勒）。磁共振血管造影（MRA）:对于一些颈内动脉狭窄者可免除血管造影的必要,特别是有症状患者,可见有局限性的信号密度丢失的“裂隙”伴有远端信号的重现9，10。有时过度估计了狭窄程度11。数字化静脉内血管造影:有时简称DIVA(DigitalIntravenousAngiogram)，静脉内对比剂注射后,应用数字化技术来“减化”图像而仅显示血管。分辨率较低,并且染色负荷要较动脉造影高(不管减影或数字化减影技术是否应用)12。眼气体积描记术:眼气体积描记术(OPG,Ocularpneumoplethysmography),如果有以下表现则视为不正常13:眼收缩压(OSP)的差别不小于5mmHg.OSP与分支收缩压(BSP)的比率低于根据等式30-3定义的回归线不小于1mm.OSP=(38.94+0.4216xBSP)等式30-3治疗通常治疗最初是选择以下方法：1．“最好的药物治疗”：见下2．颈内动脉内膜剥脱术：见837页3．血管内治疗：见841页A．经皮的和逆行性开放气囊血管成形术对于颈内动脉14和椎基动脉15狭窄的治疗。B．血管成形术结合支架。药物治疗目前,组成“最好药物治疗”的方案还没被精确定义,推荐方案则一直在变化,目前应用的有以下一些或所有的治疗:抗血小板治疗:通常阿司匹林治疗(ASA)（见下）如果不能用阿司匹林则可用噻氯匹啶（Ticlopidine）双嘧啶氨醇（潘生丁®)没有益处适当的抗高血压治疗如果有糖尿病,需控制良好患者如果有无症状的A-fib,则应抗凝治疗（见心源性脑拴塞，745页）若必要时抗脂治疗帮助患者戒烟.抗血小板治疗:阿司匹林:不可逆抑制环氧化酶阻止血管性前列腺素（是血管扩张剂和血小板抑制剂）及血小板血管环氧A2(血管收缩剂和血小板激活剂)的合成。血小板是失去细胞的细胞器,不能重新合成环氧化酶,而血管组织则可很快做到16。NB：1000mg/日的阿司匹林可能对于有无灌注及血流停滞的高级别的狭窄没有多大帮助，一些（不是所有）研究显示在女性效果欠佳17，还没有大量的研究说明阿司匹林可预防已经有一次卒中的患者的第二次卒中发作。医嘱：对于咽喉炎，一次大剂量160-325mg口服，而后维持剂量80-160mg/天（低剂量与高剂量同样有效）18。对于脑血管缺血的最佳剂量仍在争论。通常应用每日325mg口服,可降低TIA后的卒中危险性约25-30%。每日剂量81或325mg当与高剂量比较时与CVA、颈动脉内膜切除术后MI和死亡（6.4%对8.4%）的低发生率相关19。Ticlopidine(Ticlid®)噻氯匹啶（thienopyridine）抗血小板药物,在预防脑卒中20和可逆性缺血事件21可能比阿司匹林更有效。噻氯匹啶通过抑制ADP诱导的血小板纤维蛋白元结合和释放血小板颗粒成分而干扰血小板膜的功能，也影响随后的血小板间的相互作用。产生时间和剂量依赖的不可逆的抑制血小板聚集和延长出血时间。服用约10天使疗效变得明显18。推荐用clopidogrel好于Ticlopidine（见下）。明显的中性粒细胞减少症（中性粒细胞绝对计数（ANC）1200/mm3）或粒细胞缺乏，有时合并血小板减少症见于约2.4%。中性粒细胞减少症通常保证在开始治疗的90天以内，停止用药1-3周后会正常。所以它对于不能耐受ASA的或ASA还没有被认可的（即，既往血栓性CVA、TIA的妇女）患者保留。禁忌症：血细胞生成障碍（中性粒细胞减少症、血小板减少症…）、凝血障碍或活动性病理性出血，或有严重的肝功能异常。医嘱：250mgp.oBid。在首次治疗前，检查CBC+血小板计数。如果ANC1200/mm3,开始治疗。对于ANC450-1200，掂量风险和益处，如果决定开始治疗，必须谨慎。对于ANC450的，治疗禁忌。3个月中每2周检查一次CBC，之后如果有感染的体征或症状时再查。Clopidogrel(Plavia®)另外一种噻氯匹啶，严重中性粒细胞减少症发生率（0.04%）比ticlopidine(0.8%)低，和ASA接近(约0.02%)23。仅仅需要一天服用一次。要求几天达到最大疗效。医嘱：75mgPOqd。30.1.1.1.无症状性的颈内动脉狭窄主要特点：自然史卒中的发生率低(2%/年),一半的患者没有残疾。当并发症发生率低时,ACAS结果是手术操作对于无症状的狭窄≧60%中度有效。ACAS研究的半数致残率与血管造影的并发症有关。自然史无症状性颈内动脉杂音的卒中发生率任何一侧为2%/年，同侧CVA发生率为0.1-0.4%/年,而0.7-6%/年为杂音伴有同侧狭窄24(47%患者二维扫描狭窄80%。在36月内,通常6月内发生单侧CVA,TIA或颈内动脉闭塞25)。在无症状性的颈内动脉粥样硬化研究（ACAS）5中，药物治疗患者的卒中发生率为2.2%/年（与早期的研究相似26，27），仅仅约一半CVA患者是有残疾。死亡率是4%/年（主要来自MI，MI的频率比CVA高约4-5倍）。这与每年卒中的发生率形成鲜明对比，每年症状性颈动脉狭窄、症状性和无症状性动脉纤维化的卒中发生率分别为13%、12%和5%6，28，29。当无症状的血液动力学性杂音(可由阳性的眼气体积描记术OPG来决定)与那些有正常OPG者比较时,正常OPG每年总的发生率(CVA+TIA)从2.3%到5.2%,而同侧有不正常OPG的总发生率为56%(对于640人3.5年的随访结果)13。外科治疗和药物治疗比较ACAS：目前广泛引用的最大的研究（ACAS）5结论是，全身状况较好的无症状狭窄≧60%的患者，如果将颈动脉内膜剥脱术（CEA）有3%的围手术期病残率和死亡率加入到积极治疗的可调节的危险因素中，同侧卒中的5年风险下降。评论：严格的分析揭示出CEA中5年卒中发生率下降男性为66%，只有女性为17%（不是统计学显著意义），总的为53%。CEA并没有明显预防大的CVA或死亡（P=0.08）。研究组95%为白人，66%是男性。排除的病人（年龄79岁，不稳定CAD，不能控制的高血压）可能有较高的风险。外科医生仔细挑选，使外科病残率(1.5%)和死亡率（0.1%）非常低。奇怪的是，总病残率(1.2%)中约一半与血管造影有关。结果是全身健康状况较好的ACAS〉60%的白人男性，以CEA治疗（见上）可将他的每年卒中发生率从0.5%降低到0.17%（对于严重卒中的风险降低较少）。在CEA后不到一年之内可见到CEA的好处。然而，其他原因的死亡危险（包括MI）每耐约为3.9%。在过去的20年，社区医院CVA和死亡的发生率一起得到改善30，而仍然为6.3%，较这次研究的中心为高。老兵管理合作研究(Veteran’sAdministrationCooperativeStudy,VACS)27:CEA减轻了同侧神经学病变发生，但是没有减少同侧CVA和死亡的发生率。这一试验没有包括妇女。CASANOVA研究：（CarotidArteryStenosiswithAsymptomaticNarrowingOperationVersusAspirin31）发现在效果上（新的CVA和死亡）没有区别，但是一个不寻常的方案降低了它的统计学正确性。有研究在DSA上显示狭窄50%的无症状狭窄290人中,对195人行药物治疗(53%接受抗血小板治疗),95人接受预防性的内膜剥脱术。手术降低了男性的复发率，并对于狭窄70%或双侧病变者可减低以后卒中的发生率(这一组中女性有术后不寻常的高的并发症发生率)33。有研究对129位无症状的高级别(二维扫描80-99%)的ICA狭窄患者治疗,73人用药,56人行CEA。在24月时,可见非手术组比手术组以下的发生率均高：卒中(19:4%)、TIA(28:5%)及颈内动脉闭塞(29:0%)3；另一组444男性的无症状狭窄50%的病例中,没有发现卒中和死亡率的统计学明显差异27。38个有无症状颈内动脉杂音且同侧狭窄9