神经外科手册--7脑脊液

7脑脊液7.1总论产生正常脑脊液（CSF）为无色透明液体，密度为1.007，PH值约为7.33-7.35。80％的脑脊液由双侧侧脑室和第四脑室的脉络丛产生（其中，双侧侧脑室所产生的脑脊液占此部分的95％），其余主要在脑组织间质间隙内产生1，也有少部分脑脊液由脑室的室管膜内膜产生。椎管内脑脊液主要在神经根袖套部的硬脊膜处产生。表7-1显示脑脊液的产生、容积和压力。表7-1正常脑脊液的产生、量及压力项目―――――――儿童―――――――成人新生儿1-10岁总量（ｍｌ）5150（50％颅内，50％椎管）产生速度25ml/d约0.3-0.35ml/分（约450-750ml/天）压力※（cmH2o）9-12平均10正常＜11成人：7-15（＞18为异常）青年＜18-20※侧卧位腰穿测压产生速度：成人，脑脊液产生速度为0.3ml/分（见表7-1），约450ml/24小时，这就是说脑脊液一天约更换3次。产生速度与颅内压无关2（颅内压增高致使脑血流减少时除外）。吸收脑脊液主要靠突入硬脑膜静脉窦的蛛网膜绒毛吸收，其他吸收部位包括脉络丛和淋巴管。吸收的速度与颅内压有关4。7.2脑脊液的成分脑室内脑脊液的成分与腰椎蛛网膜下腔的脑脊液略有差异,前者是脑脊液产生的主要部位。细胞成分正常成人脑脊液：淋巴细胞或单核细胞0-5/mm3，无多形核白细胞（PMNS）或红细胞。没有红细胞时，白细胞5-10/mm3为可疑，10/mm3则为异常。损伤性穿刺脑脊液白细胞增多与损伤性穿刺所致白细胞增多的鉴别由于穿刺损伤致脑脊液中出现多量白细胞和红细胞时，应弄清白细胞升高比例是否高于红细胞或白细胞∶红细胞是否与周围血中白红细胞比例相同。非贫血病人，白细胞∶红细胞约为1-2∶1000（校正值5（P176）：每1个白细胞对应700个红细胞）。贫血或周围血白细胞升高病人用Fishman公式方程7-1估计损伤性穿刺前脑脊液内的初始白细胞数目：WBCCSF初始＝WBCCSF－WBCblood×RBCCSF/RBCblood方程7-1这里WBCCSF初始＝损伤性穿刺（TT）前脑脊液的白细胞数，WBCCSF和RBCCSF＝TT后脑脊液白细胞和红细胞计数。WBCblood和RBCblood＝周围血白细胞、红细胞计数/mm3.估计损伤性穿刺后脑脊液的总蛋白含量如果血象及周围血蛋白正常，则在同一管中做细胞计数及蛋白含量测定，其校正值为5（p176）：每1000／mm3个红细胞的蛋白含量为1mg/100ml．蛛网膜下腔出血与损伤性穿刺鉴别蛛网膜下腔出血的典型表现见757页，表7-2中的一些特点有助于鉴别蛛网膜下腔出血和损伤性穿刺．表7-2损伤性穿刺和蛛网膜下腔出血的鉴别特点项目损伤性穿刺蛛网膜下腔出血红细胞计数（外观血性）随着脑脊液流出而下降（第一管与最后一管相比）常＞100,000/mm3,随着脑脊液流出改变轻微白细胞∶红细胞比率与周围血相似（见上，TT所致的白细胞增多）常为白细胞增加上清液清亮黄变※，2小时内黄变者很少，70％为6小时，90％为12小时变黄凝固性红细胞＞200,000／mm3时常凝固常不凝蛋白浓度新鲜出血脑脊液蛋白浓度，红细胞每增加1000，蛋白升高1mg因血细胞破坏，升高幅度高于TT（测得值为正常蛋白＋1mg/1000个红细胞高一节段重新腰穿常清亮仍有血开放压力多正常常升高※注意：其他能致脑脊液黄变的情况．脑脊液成分表7-3脑脊液随年龄变化年龄组白细胞/mm3红细胞/mm3蛋白mg/dl糖mg/dl糖比率脑脊液：血浆新生儿早产足月107-8多中等1508020-6530-1200.5-1.60.4-2.5婴儿1-12月1-2岁5-62-30015-8015＜５岁2-30205-15岁2-3025青春期和成人303040-800.5老年人5040※※成年人脑脊液蛋白每年约增加1mg/dl．表7-4脑脊液中的溶质5(p169),6（CEA、AFP、ｈCG等见475页肿瘤标记物）数据来自表6-1＂神经系统疾病的脑脊液变化＂，作者RobertA.Fishman,医学博士，1980，W．B．SaundersCo.,费城，PA，授权使用成分单位脑脊液血浆CSF：血浆比例渗透压mOsm/L2952951.0水含量99％93％钠mEq/L1381381.0钾mEq/L2.84.50.6氯mEq/L1191021.2钙mEq/L2.14.80.4pCO2mmHg4741#1.1pH7.337.41pO2mmHg43104#0.4糖mg/dl60900.67乳酸mEq/L1.61.0#1.6丙酮酸mEq/L0.080.11#0.73乳酸：丙酮酸2617.6＃总蛋白*mg/dl3570000.005白蛋白ｍｇ／Ｌ155366000.004IgGmg/L12.398700.001#动脉血血浆*注意：脑室中脑脊液蛋白含量低于腰椎蛛网膜下腔的脑脊液蛋白含量。表7-5不同病理情况下脑脊液改变（成人值）状态开放压（cmH2o）外观细胞数（／mm3）蛋白（mg%）糖（％血清）其他正常7-18无色透明多形核白细胞0，红细胞0，单核细胞0-515-4550急性化脓性脑膜炎常升高混浊很少达20000(白细胞主要为单核细胞)100-100020早期或治疗后几乎无细胞病毒性脑炎或脑膜炎正常正常很少达350白细胞(主要为单核细胞)40-100正常早期有多形核白细胞急性感染性多神经炎正常正常正常50-1000正常蛋白增加常为IgG脊髓灰质炎正常正常50-250(单核)40-100正常结核性脑膜炎＃常升高乳黄,静止有纤维蛋白凝块50-500(淋巴或单核细胞)60-70020-40早期有多形核白细胞,抗酸杆菌培养(+),抗酸染色(+)真菌性脑膜炎常升高乳白色30-300(单核细胞)100-70030脑脊膜周围感染形成梗阻则升高正常白细胞正常或升高（0-800）升高正常如硬脊膜外脓肿损伤性穿刺★正常血性,上清液无色红：白比例与周围血相近似轻度升高正常1、2、3管RBC逐下降不变黄SAH★升高血性,上清液淡黄色早期：RBC增加50-400正常或下降2周后RBC消失,淡黄色可持续数周后期：WBC增加100-800多发性硬化＄正常正常5-50单核细胞正常-800正常γ球蛋白常增加(少克隆)＃结核性脑膜炎当发生上述综合改变时，几乎可确诊。脑脊液沉渣涂片20-30％可发现抗酸杆菌★穿刺性损伤与SAH鉴别也可见165页＄多发性硬化脑脊液的更多描述见71页7.3人工脑脊液近年来已有多种人工脑脊液的配制方法问世，以使其更接近正常脑脊液的PH值、渗透压、CO2和细胞膜活性离子的浓度．生理盐水被用于很多脑部手术中，并没有产生不良后果．但神经内窥镜应用以来，人们对配制人工脑脊液产生新的关注，担心在一些手术步骤中，大量的脑脊液被非生理性溶液替换可能产生不良反应．但是还没有证实生理盐水有副反应．人工脑脊液除了要在成分上与正常脑脊液接近，温度也应达到生理温度．Elliott’s溶液即Elliott和Jasper溶液B8,9：一种曾被广泛使用的复杂的人工脑脊液配方．7.4脑脊液漏两种主要类型：1.自发性：罕见（见下）2.术后或外伤后（较常见）：占67-77％，包括经蝶手术术后及后颅窝手术术后，分为：Ａ.急性Ｂ.延迟性对头外伤后有耳漏或鼻漏的病人，或有反复发作的脑膜炎病人应怀疑脑脊液漏．外伤性脑脊液漏：占所有头外伤病人的2-3％，60％发生在伤后数日内，95％在伤后3个月内10．脑脊液鼻漏病人70％一周内停止，其余多在6个月内停止．非外伤性脑脊液漏者仅有33％可自行停止．成人：儿童之比为10∶1，＜2岁者罕见．非外伤性脑脊液漏主要发生于30岁以上成人．外伤性漏常有嗅觉丧失（78％），而自发性漏罕见11．多数脑脊液耳漏（80-85％）5-10天内停止．一组101例颅脑穿透伤中，8.9％有脑脊液漏，其感染率明显高于没有脑脊液漏者（50％比4.6％）12．文献报道颅底手术30％并发脑脊液漏13．可发生脑脊液漏的途径：1.乳突气房（尤其是后颅窝手术后，如听神经瘤术后，见416页）2.蝶窦气房（尤其是经蝶手术后）3.筛板／筛骨顶（前颅窝底）4.额窦5.蛛网膜下腔疝入空蝶鞍再突入蝶窦6.沿颈内动脉路径7.Rosenmüler氏凹：位于海绵窦下方，磨掉前床突可暴露此凹，用来到达眼动脉动脉瘤8.颅咽管外侧的临时开口处9.手术或创伤造成的皮肤伤口10.岩骨嵴或内听道：发生于颞骨骨折或听神经瘤术后（见416页），还有Ａ.鼻漏：中耳→咽鼓管→鼻咽Ｂ.耳漏：鼓膜穿孔→外耳道自发性脑脊液漏常具有隐蔽性．可被误认为是过敏性鼻炎．与外伤性漏不同，自发性漏常为间歇性，嗅觉通常保留，气颅少见14。有时与下列情况相关1.前颅窝底（筛骨板）或中颅窝底发育不全2.空蝶鞍综合征：原发性或经蝶手术后（见434页）3.颅内压增高和／或脑积水4.副鼻窦感染5.肿瘤：包括垂体腺瘤（见419页）、脑膜瘤6.永久残存的颅咽管167.脑动静脉畸形8.蹬骨脚裂开（一种先天性畸形）可使脑脊液通过咽鼓管形成鼻漏14后颅窝1.儿童：常表现为脑膜炎或听力丧失Ａ.保留迷路功能（听力、平衡）：常表现为脑膜炎，漏道有3个：1.面神经管：可漏至中耳2.岩乳管：沿着供应乳突气房粘膜的动脉行走3.Hyrtl’s裂（即鼓室脑膜裂）：连接后颅窝与鼓室下部Ｂ.迷路异常（听力丧失）：为Mundini发育异常的几种类型之一，常表现为圆形迷路／耳蜗，而使脑脊液通过圆孔或卵圆孔时渗入内听道．2.成人：常有传导性耳聋，伴脑脊液严重渗漏、脑膜炎（常继发于中耳炎）或脑脓肿．漏多发生于中颅窝．这可能是由于蛛网膜颗粒突破气窦的间隔所致．脊柱常表现为体位性头痛伴颈强直和颈部触痛17．继发于脑脊液漏的脑膜炎外伤性脑脊液漏继发脑膜炎的发病率：5-10％，漏持续7天以上发病率上升．自发性脑脊液漏继发脑膜炎的发病率更高．术后脑脊液漏继发脑膜炎的危险性高于外伤性脑脊液漏，这是由于外伤后多有颅内压增高（使脑脊液往外流出）．对于手术治疗的脑脊液漏病人，如果手术治疗之前没有确定漏口位置，则术后30％可再漏，这些病人脑脊液漏停止前有5-15％会发生脑膜炎18．脑膜炎可促进漏口部位的炎性改变而使脑脊液漏停止．肺炎球菌性脑膜炎最常见（83％），其死亡率比没有脑脊液漏的肺炎球菌性脑膜炎的死亡率低（分别为10％和50％），原因可能是后者多发生于年老体弱的病人．儿童预后较差10．评估确定鼻漏或耳漏液是否为脑脊液漏1.下列特点支持脑脊液：Ａ.漏液向水一样清亮（感染或混有血液除外）Ｂ.漏液没有导致鼻内或外表皮脱落Ｃ.病人描述鼻漏液有咸味Ｄ.收集漏液含糖量高（尽管其中含大量粘液，用尿糖检测条检测仍可阳性），收集后马上检测，以减少发酵．正常脑脊液含糖＞30mg%(脑膜炎时常降低)，而泪水和粘液含糖常＜5mg%．阴性基本可排除脑脊液（脑脊液糖分过少的病人除外），但假阳性率为45-75％20（1638页）Ｅ.β2-转铁蛋白：脑脊液中含有，而泪液、唾液、鼻腔分泌物和血清中没有（新生儿和肝病患者除外21,22）．其他只是在眼的玻璃体液中含有β2转铁蛋白．可用蛋白电泳检测，取0.5ml漏液放入消毒容器，用干冰包裹，送有条件的实验室检查．Ｆ.圆形征：怀疑脑脊液漏而漏液又被血染，让漏液滴在亚麻布（床单或枕套）上，可见一圆形血迹，其周围有更大范围的无色湿痕，则提示为脑脊液（所谓的双圆征或晕圈征），这是一种老的但不可靠的征象．2.放射学表现为CT或Ｘ线平片显示颅内积气．3.脑池造影：鞘内注射放射性核素后拍闪烁图，或注射造影剂后行CT扫描（见下）．4.约5％脑脊液漏伴有嗅觉丧失．5.颅底手术后（尤其是侵及岩大浅神经者）可有假性脑脊液鼻漏，这可能是由于手术侧鼻粘膜自主性调节障碍引起分泌过多13．常伴有鼻塞、同侧无泪、偶有面色潮红．确定漏口部位90％情况下，不需用水溶性造影剂CT脑池造影（WS-CTC）确定漏口（见下）1.CT：可排除脑积水和引起阻塞的肿瘤，包括从前颅窝到蝶鞍的薄层冠扫Ａ.非增强（可任选）：以显示骨窗结构Ｂ.增强：漏口临近的脑实质有异常增强（可能是由于炎症所致）2.水溶性造影剂C