浙江省病历评分标准解读

浙江省病历评分标准（2010版）医务部毛建山2010.9.23首页•各项目填写完整、正确、规范：0.5分/项；•过敏史不准确：扣1分；•关键是不能缺项！入院记录•一般项目：扣0.5分/项；•主诉：不超过20个字，能导出第一诊断；•现病史：–1）发病情况。–2）主要症状特点及其发展变化情况。–3）伴随症状。–4）有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。–5）发病以来诊治经过及结果。–6）发病以来一般情况。–7）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况。–完全拷贝首次病程录内容，扣5分。•既往史：–缺食物、药物过敏史，扣2分。入院记录•体格检查：–体表、腹内肿块、扩大心界、肿大肝脾应图示，缺扣0.5分。–肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关区域淋巴结，扣2分。–专科检查不全、不准确，或缺应有的鉴别诊断体征扣1~2分/处。•诊断：–1）初步诊断合理（病史中有相应的依据）、主次分明、全面。–2）修正诊断、补充诊断，应有修正、补充者签名和时间。同时在病程录中有相应诊断依据的记录。入院记录•入院记录在24小时内完成；不按时完成的扣10分。•无书写者或执业医师签名的各扣10分。非执业医师书写的病历，以执业医师审核后签名时间为准。24h内审核签名。首次病程录•a.未归纳出病史特点扣2分，无鉴别诊断与依据扣2分。完全拷贝入院记录内容的，扣5分。•b.单纯外（烧）伤、骨折，有病理结果，生理妊娠及同病1年内再次入院者，可免写鉴别诊断。•c.诊疗计划不全或无具体检查或治疗措施，扣1分。•d.非执业医师书写或未在入院后8小时内完成，扣10分。•e.打印病历无执业医师签名扣5分。上级医师查房记录•主治医生首次查房于患者入院48小时内完成，记录主治医师对病史有无补充、查体有无新发现、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划；每周必须有2次主治医师查房的记录。•每周必须有1次副高或以上医生（或科主任）查房的记录：拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断分析）及诊疗计划和注意事项。•上级医师查房如为他人冒签，一处超扣5分，代签名，扣0.5分。•对诊断未明或疗效不确切者，一周内未会诊、讨论，扣2分。•危重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录，扣10分。•疑难患者缺上级医师查房、科室讨论记录，扣10分。•应有的查房次数缺1次扣2分。日常病程记录•入院、术后或转科后至少要连记3天，病危随时记至少每天1次，病重至少每2天记1次，病情稳定至少每3天1次。•病人症状、体征、病情改变应记录及分析其原因，有针对性观察并记录所采取的处理措施和效果。•重要化验、特殊检查、病理检查等的结果要有记录和分析其临床意义，有处理措施、效果观察。•记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由、注意事项及效果。强调抗生素、病理检查结果。•记录住院期间向患者或家属告知的重要事项及其意愿，特别是危重、疑难患者，必要时有患方签名。•抢救记录应在抢救结束后6小时内完成。•出院前应有上级医师同意出院的病程记录。•非执业医师书写的，须有执业医师（24h内）修正、审核、签字。有创诊疗操作记录•有患者知情选择同意书；•应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果有无不良反应，术后注意事项，操作医师签名。•操作后回病室应有医嘱、注意事项、有关体征的记录。知情同意书（缺扣10分）•1）非手术病人72h内知情告知记录及时，内容符合规范。外科入院不拟手术的，须有72h内谈话。由于诊断未明、手术方案未定、基础疾病未控制等原因使入院后手术准备时间超过5天，须行知情告知记录。•2）知情谈话包括特殊检查、特殊治疗、体质异常可能有的诊疗措施风险、病人＞200元材料使用、贵重、自费药品使用等。特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案。•3）入院后对诊断治疗与病情有重大变化应有相关知情告知的记录，病危者要及时发病危通知，均要有患方的签名及时间。•4）自动出院、选择或放弃抢救措施应有患者或法定代理人、近亲属签署意见并签名。•5）非患者本人签署的医疗文书，要有患者签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字并要注明与患者的关系。•特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案。围手术期记录•术前须有主刀查房记录；•术前小结；•术前讨论记录；•手术知情同意书（要有替代的医疗方案）；•凡置入内置物术前谈话中应记明可能选择的类型。＞200元材料使用等。•术中改变预定术式，须有术中谈话记录；•手术记录：术者书写，第一助手书写时，应有手术者签名，术后24小时内完成。围手术期记录•手术安全核查记录、手术风险评估内容完整、有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。•术后首次病程录手术后即时完成、内容符合规范（术中所见、病人回病房时一般情况、术后处理与注意点；术后病情告知书；患方、主刀或一助医师签名）。术后首次病程录可与术后谈话合并书写。缺生命体征和特别注意事项，扣2分/处。•术后48小时内必须有主刀医生查房的记录（外院专家主刀可由一助代替）。•麻醉术前访视记录、麻醉知情同意书、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术清点记录内容完整、规范。会诊记录•常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。•病程记录中要记录会诊意见执行情况。输血、血制品使用•输血或使用血液制品有知情同意书，手术患者在术前完成。•有输血前化验检查（急诊术前留标本供术后补查）。•当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应。出院（死亡）记录•未按时记录、缺记录、无执业医师签名各扣10分。•出院药物医嘱不具体，扣1分，须复诊的时间不明确，扣0.5分；注意事项不全扣1分。•死亡记录中无死亡原因和时间，扣2分。•死亡病例讨论记录不规范扣1分，缺扣5分。•诊断不明且住院时间＞7天者缺出院前疑难病例讨论（会诊）记录，扣2分。住院期间辅助检查•1）住院48小时以上要有血、尿常规化验结果。•2）须输血病例应有输血前九项检查报告单或化验结果记录。•3）手术病例术前完成常规检查（血常规、尿常规、血型、肝功、肾功、凝血功能、心电图、胸片、腹部超声等，小型（微创）、专科手术等可视病情而定）。•4）辅助检查报告单、化验单等粘贴整齐规范，结果有标记。•5）住院期间检查报告单完整无遗漏。•对诊断与治有重要价值的检查（CT、MRI、内镜、活检病理等）缺1次报告单，扣5分/次。诊治合理性、准确性•a.诊疗措施如严重违反医疗原则和规范，严重违反用药原则及剂量规定，发现1次超扣15分。如过程欠合理，调整欠及时的酌情扣2~5分。•b.诊断名称书写准确、完整，不使用不通用的中文与英文简称，扣1分/处。•c.主要诊断的依据不充分，扣3~5分。书写基本要求•1）错处用双划线划去在其旁修（补）正，有修（补）正人签名和时间，不得刮、粘、涂等掩盖或去除原有字迹。•2）字迹清楚，病历排序正确，页码标示准确。•3）病历严禁拷贝错误，内容应客观准确不得相互矛盾，发现1处扣2分并累计超扣。•4）已书写成文的记录不得异时重抄、重新打印。确要重抄、重新打印的要保留原始记录附在本页后。书写基本要求•a.修（补）正不符合要求，一处扣1分，一处粘贴、涂改扣2分，重要部位超扣5~10分，可累计超扣。•b.手书字迹潦草视情扣1~2分。页码标示错误或缺扣1分/处。病历排序不正确，扣3分。•c.发现不真实记录、报告，一处超扣15分，可累计超扣。•d.病历内容缺失或误归入，一页扣10分。拷贝导致的严重错误，1处扣10分。打印病历字迹不清、字体小于五号的，扣2分/页。•e.电子打印病历相应部位须有执业医生手写签名。注意•病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。•胃镜等有创诊疗操作知情同意书。•要杜绝缺页（漏打）、缺项。•签名要规范、及时。•页码编写要准确。病历书写是每位医生安身立命之根本，必须做好！每位医生对自己所管的病历负责三甲复评实行责任追究制谢谢大家百忙中能来参加！要求每位医生（包括进修医生、研究生、实习生）都要参加。